CML的治疗现状医学课件

慢性粒细胞白血病的治疗进展1编辑版ppt1980年前1983~1998年1998~2008年2009年11月主要应用羟基脲和白消安，一般CML病人中位生存时间为4~4.5年干扰素联合化疗，患者中位生存时间延长至6~7.5年伊马替尼治疗使84%的患者生存期超过10年第二代酪氨酸激酶抑制剂即将在中国上市，可以满足那些对伊马替尼治疗耐药或不耐受的患者的需求近30余年来CML治疗方法的演变2编辑版ppt化学药物治疗（化疗）：白消安、羟基脲α-干扰素治疗造血异基因干细胞移植（40岁以下的患者）：为目前唯一可根治的办法酪氨酸激酶抑制剂的靶向治疗：如伊马替尼和二代TKI目前CML慢性期的治疗方法进展至加速期和急变期的患者应按照急性白血病的治疗原则用药。3编辑版ppt（一）

干扰素治疗&化学治疗4编辑版ppt干扰素治疗有哪些特点5编辑版ppt对于慢性期患者：疗效不佳，联合化疗的中位生存期：6-7.5年2.不能阻止疾病进展至加速/急变期3.疗效与剂量显著相关：必须接受足够大剂量的治疗才能获得预期疗效，但通常中国人群难以实现加速期或急变期疗效差6编辑版ppt常见：发热、寒战、厌食、疲乏、抑郁、体重降低、外周神经病等大于90%患者出现流感样的全身反应大于50%患者需减量近20%患者需停药与阿糖胞苷合用时加重不良反应常见，导致患者耐受性差7编辑版ppt化疗有哪些特点8编辑版ppt发生恶心、呕吐脱发化疗并不能影响疾病的最终进展，并容易导致复发白消安和羟基脲“敌我不分”9编辑版ppt不能使Ph染色体减少或消失易产生抗药性，也不能防止疾病的进展（加速或急变）对患者的生存时间无影响副作用多且症状明显NCCN指南目前不推荐作为主要治疗选择10编辑版ppt（二）干细胞移植治疗11编辑版ppt造血干细胞移植治疗CML的现状是怎样的12编辑版ppt造血干细胞移植仍是唯一有望治愈CML的治疗方法异基因造血干细胞移植目前主要用于治疗加速/急变期CML异基因造血干细胞移植2年总体生存由57%上升至61%，移植相关死亡由41%下降到30%，复发由14%上升至22%（EBMT1980-1990vs2000-2003）由于伊马替尼的出现，造血干细胞移植治疗CML明显下降异基因造血干细胞移植治疗CML，随访20年后仍有复发13编辑版ppt哪些患者适合接受造血干细胞移植14编辑版ppt新诊断的儿童和青年CML患者慢性期患者，Sokal评分高危而欧洲骨髓移植登记组移植风险评分≤2，且有HLA相合供者标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者，可根据患者年龄和意愿考虑进行移植在伊马替尼治疗中任何时候出现BCR-ABL基因T315I突变的患者对二代TKI治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者加速或急变期患者15编辑版ppt造血干细胞移植有哪些优点16编辑版ppt优点：有可能治愈CML慢性期：总体生存率：40~70%

复发率：15~30%是加速或急变期患者能够长期生存的唯一治疗方法17编辑版ppt造血干细胞移植有哪些缺点18编辑版ppt缺点：达到疾病“治愈”的代价较高干细胞来源困难供者来源和患者年龄的限制移植相关并发症严重死亡率高早期生存质量差价格昂贵19编辑版ppt（三）靶向治疗20编辑版ppt靶向治疗有什么特点21编辑版ppt针对分子学病因发挥作用：阻断或关闭刺激机体产生异常白细胞的信号，抑制致病白细胞的增殖靶向治疗22编辑版ppt靶向治疗有哪些优点23编辑版ppt与常规治疗相比，靶向治疗优点为：疗效卓越，预估中位生存期长达19年安全性好，患者易于耐受适用于Ph+慢性期，急变期，加速期的CML患者24编辑版ppt伊马替尼即是这种靶向治疗药物的代表，它可以直接与癌蛋白结合，阻断信号传导，从而阻止骨髓中产生过多的受损细胞。杀死异常白细胞，对正常细胞长期无影响。伊马替尼靶向治疗25编辑版ppt血液学不良反应及处理26编辑版ppt3-4级中性粒细胞减少（ANC<1000/mm3

）停药至ANC≥1500/mm3NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.随后恢复用药（原剂量）如复发（ANC<1000/mm3），停药至ANC≥1500/mm3，恢复用药时减量至300mg中性粒细胞减少处理27编辑版ppt3-4级血小板减少（血小板<50,000/mm3）停药至血小板≥75,000/mm3NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.随后恢复用药（原剂量）如复发（

<50,000/mm3），停药至血小板≥75,000/mm3，恢复用药时减量至300mg血小板减少处理28编辑版ppt患者可能有疾病本身骨髓抑制引起的全血细胞减少如果全血细胞减少与疾病本身无关NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.伊马替尼减量至400mg/d如果全血细胞减少持续两周，伊马替尼进一步减量至300mg/d全血细胞减少持续四周，停用伊马替尼，至ANC>1000/mm3且血小板>20,000/mm3，然后从300mg/d恢复伊马替尼使用CML加速期/急变期血液学不良反应处理29编辑版pptNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.30编辑版pptNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.尽管EPO治疗有效，但近来CMS和FDA指南不支持红系集落刺激因子在髓性恶性疾病中的应用3-4级贫血处理31编辑版ppt非血液学不良反应处理32编辑版ppt腹泻支持治疗水肿利尿，支持治疗体液潴留利尿，支持治疗，减量，暂停或中断治疗考虑超声心动图检测左室射血分数胃肠道不适服药同时进食，大杯饮水肌肉痉挛补钙，奎宁水皮疹局部或全身性激素，减量，暂停或中断伊马替尼NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology:ChronicMyelogenousLeukemia.v22012.非血液学不良反应NCCN2012具体策略33编辑版ppt伊马替尼治疗患者其癌症发生率同正常人群相比没有差异同正常人群相比，伊马替尼治疗患者：

继发性肿瘤的总体发生率并无增高膀胱癌、肾癌或前列腺癌的发病率并无增高PilotPRetal.Leukemia.2006;20:148.致癌性34编辑版ppt应建议育龄期妇女在伊马替尼治疗中避免怀孕伊马替尼孕期用药的数据有限动物研究表明伊马替尼具有生殖毒性若患者在伊马替尼治疗期间怀孕，应告知用药可能对胎儿健康有害

建议妇女在接受伊马替尼治疗期间不应哺乳Glivec®[SummaryofProductCharacteristics].Basel，Switzerland:NovartisPharmaAG;January2007.

Availableat:/content/tools/espc.jsp.伊马替尼与孕期用药35编辑版ppt升高伊马替尼血浆浓度药物阿瑞吡坦

克拉仙霉素红霉素琥珀酸酯依曲康唑酮康唑

降低伊马替尼血浆浓度药物利福平苯妥英卡马西平奥卡西平磷苯妥英苯巴比妥去氧苯比妥格列卫说明书，2010年12月10日更新.影响伊马替尼血浆浓度的药物36编辑版ppt扑热息痛伊马替尼可引起肝功能检测异常。在应用伊马替的患者，扑热息痛每日用量不应超过1300mg。环孢霉素A伊马替尼抑制增加环孢霉素A血浆浓度，由于环孢霉素A治疗窗窄，合并用药时应考虑。匹莫齐特伊马替尼增加匹莫齐特血浆浓度。由于匹莫齐特治疗窗窄，合并用药时应考虑。辛伐他汀伊马替尼增加辛伐他汀血浆浓度。合并用药时需调整辛伐他汀剂量。华法令华法令和伊马替尼合用可能引起华法令利用度增高。需抗凝治疗的患者应给与肝素或低分子肝素代替华法令。格列卫说明书，2010年12月10日更新.伊马替尼导致其血浆浓度