神经内科急症诊治策略

独特的临床思维方式传统专科有病抢救什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方当前第1页\共有97页\编于星期四\20点抢救原则复苏并维持生命体征保护重要脏器功能控制生命第一时段，为后方科室序贯治疗提供可能性并创造最佳条件生命体征暂时平稳能耐受转科时必要可转ICU，但ICU不是医生的避难所！当前第2页\共有97页\编于星期四\20点危重病情判断即死的／非即死的下颌样呼吸，BP0／0，瞳孔不等大致死的／非致死的大面积AMI／胸膜炎器质性的／功能性的当前第3页\共有97页\编于星期四\20点神经科能遇到哪些急症呢？神经科原发病急症：脑疝癫痫持续状态呼吸肌麻痹当前第4页\共有97页\编于星期四\20点内外科相关急症：心跳骤停或心源性猝死肺栓塞休克急性心力衰竭上消化道大出血急性呼吸窘迫综合症神经科能遇到哪些急症呢？当前第5页\共有97页\编于星期四\20点颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管和神经，出现特有的临床表现并危及生命。a大脑镰疝b小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝c.中心疝d.颅外疝e.枕骨大孔疝一、脑疝(Brainherniation)当前第6页\共有97页\编于星期四\20点脑疝分类小脑天幕疝（又称小脑幕切迹疝、天幕裂孔疝）下降疝上升疝枕骨大孔疝（又称小脑扁桃疝）小脑幕孔中心疝大脑镰下疝（又称扣带回疝）当前第7页\共有97页\编于星期四\20点临床以小脑天幕疝和枕骨大孔疝多见大脑镰疝也颇多见，但临床症状不重，影响不大，所以不被临床重视小脑幕裂孔上疝少见，但一旦发生可严重危害生命当前第8页\共有97页\编于星期四\20点脑疝的观察颅内压增高“三主征”

头痛：随颅内压增高而进行性加重，以胀痛和撕裂痛多见。呕吐：呈喷射状，易发生于饭后，可导致水电解质紊乱。视乳头水肿：重要客观体征，患者表现为视物不清。当前第9页\共有97页\编于星期四\20点视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿视乳头水肿当前第10页\共有97页\编于星期四\20点脑疝临床分期前驱期——突发意识障碍或加重，剧烈头痛、烦躁不安、频繁呕吐、呼吸加深加快、脉率增快、血压上升或体温升高等代偿期——意识障碍加深，呼吸深而缓，脉搏变缓、体温、血压继续上升，肌张力增高等衰竭期——呼吸循环衰竭当前第11页\共有97页\编于星期四\20点小脑幕切迹疝颅内压增高的症状意识改变瞳孔改变运动障碍生命体征的紊乱当前第12页\共有97页\编于星期四\20点小脑幕切迹疝当前第13页\共有97页\编于星期四\20点枕骨大孔疝——危险！剧烈头痛，反复呕吐颈项强直、疼痛生命体征紊乱意识改变出现较晚瞳孔变化晚期出现，对称，先缩小后散大呼吸障碍早期出现，可呼吸骤停当前第14页\共有97页\编于星期四\20点枕骨大孔疝当前第15页\共有97页\编于星期四\20点大脑镰下疝一般见于一侧额顶上部占位病变，将同侧半球内侧面的扣带回和额叶上部经大脑镰前下缘的2/3处挤压向对侧，突至胼胝体池内当前第16页\共有97页\编于星期四\20点大脑镰下疝脑出血和坏死：疝出的扣带回背侧受大脑镰边缘压迫形成压迹，受压处的脑组织发生出血和坏死脑梗死：大脑前动脉的胼胝体支也可受压引起相应脑组织梗死下肢轻瘫、排尿困难－－内脏中枢有关（中央旁小叶受压）当前第17页\共有97页\编于星期四\20点处理大剂量快速脱水密切观察瞳孔、意识、生命体征向主要亲属交代病情告病危，并告知已经进行的处理和可能进行的外科干预，明确利弊，同时请脑外科急会诊如果呼吸循环衰竭预后极差当前第18页\共有97页\编于星期四\20点二、癫痫持续状态癫痫持续状态(statusepilepticus)，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。长时间(>30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高。当前第19页\共有97页\编于星期四\20点处理1.从速控制发作(1)选择用药原则先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。顽固性病例应多种药物联合使用。控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因当前第20页\共有97页\编于星期四\20点(2)常用药物：地西泮(安定)10%水合氯醛(chloralhydrate)

氯硝西泮(氯硝安定)

劳拉西泮(氯羟安定)异戊巴比妥利多卡因(lidocaine)苯妥英(苯妥英钠)丙戊酸钠(丙戊酸)苯巴比妥(phenobarbital)

副醛如上述方法均不能控制发作，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉！当前第21页\共有97页\编于星期四\20点2.有效的支持和对症治疗

——很关键！吸氧吸痰维护生命体征做好舌咬伤、摔伤和骨折的防护防治脑水肿控制感染完善相关检查纠正发作引起代谢的紊乱，并给予营养支持治疗。当前第22页\共有97页\编于星期四\20点三、呼吸肌麻痹格林-巴利综合征--累及呼吸肌者重症肌无力危象严重的低钾型周期性瘫痪急性脊髓炎--累及高颈髓者当前第23页\共有97页\编于星期四\20点处理密切观察呼吸情况定时做血气分析当肺活量下降至正常的25％～30％→血氧饱和度降低→血气分析动脉氧分压值低于70mmHg→气管插管/气管切开→呼吸机辅助呼吸加强气管切开后的护理当前第24页\共有97页\编于星期四\20点四、心脏骤停与心脏性猝死心脏骤停(suddencardiacarrest,SCA)——心脏射血功能突然终止心脏性猝死(suddencardiacdeath,SCD)——各种心脏疾患引起的出乎意料的突然死亡，规定发病后1小时以内死亡为猝死当前第25页\共有97页\编于星期四\20点直击猝死！（残酷的事实）

2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安·福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死

当前第26页\共有97页\编于星期四\20点54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死直击猝死！（残酷的事实）当前第27页\共有97页\编于星期四\20点

全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆·坎塔卢波

在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁直击猝死！（残酷的事实）当前第28页\共有97页\编于星期四\20点在雅典采访的北京电视台资深摄像记者郑立，在拍摄奥运火炬传递时心脏病突发猝死，年仅47岁另一位在雅典的俄罗斯著名体育摄影记者尤里•贝科夫斯基也因心脏病突发去世，终年76岁直击猝死！（残酷的事实）当前第29页\共有97页\编于星期四\20点

直击猝死！（残酷的事实）他们的猝然离世为人们敲响了警钟：小心心脏性猝死！当前第30页\共有97页\编于星期四\20点临床表现前驱期数天至数月胸闷、气促终末事件期＜1小时呼吸困难心电活动异常心脏骤停…意识丧失二便失禁生物学死亡4-6分钟不可逆脑损伤当前第31页\共有97页\编于星期四\20点心脏骤停的紧迫性复苏成功与时间102030405060708090100012345678910203040506070809010010203040506070809010001234567890123456789Success%Time(minutes)每分钟减少7-10%成功机会Adaptedfromtext:CumminsRO,1998.AnnalsofEmergencyMedicine18:1269-1275.当前第32页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD心肺复苏Cardiopulmonaryresuscitation当前第33页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD当前第34页\共有97页\编于星期四\20点意识丧失皮肤苍白或发绀无大动脉搏动JudgeSCD确立心脏骤停当前第35页\共有97页\编于星期四\20点CheckPulseCarotidPulseFemoralPulse当前第36页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD当前第37页\共有97页\编于星期四\20点一人抢救时第一时间进行CPR（cardiopulmonaryresuscitation）立即启动紧急医疗救援服务系统（EMS）时间就是生命HELP当前第38页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD当前第39页\共有97页\编于星期四\20点C—胸外按压(compression)A—开通气道(airway)B—人工呼吸(breathing)D—除颤(defibrillation)BasicLifeSupport当前第40页\共有97页\编于星期四\20点仰卧在坚固的平面上颈部与躯干保持同一轴面怀疑脊髓损伤保持轴线翻身Posture当前第41页\共有97页\编于星期四\20点胸骨下1/2中部

肘直

靠肩背部力量垂直下按

按压-通气比30：2

幅度≥5cm

频率≥100次/分

按压中断时间<10s方法：

当前第42页\共有97页\编于星期四\20点Compression当前第43页\共有97页\编于星期四\20点肋骨骨折（ribfractures）心包积血（hemopericardium）心脏压塞（cardiactamponade）气胸（pneumothorax）血胸（hemothorax）Complication当前第44页\共有97页\编于星期四\20点Airway仰头抬颌法：

一手置于患者前额

一手示、中指两指抬下颌

下颌尖、耳垂连线与地垂直

清除异物

当前第45页\共有97页\编于星期四\20点Airway当前第46页\共有97页\编于星期四\20点操作方法：

捏鼻，吸气，缓慢吹气，持续1s以上，胸廓起伏按压通气比例30：2（单人）此外还有口对鼻Breathing当前第47页\共有97页\编于星期四\20点CPR视频[2010.美国心脏协会心肺复苏视频教程]..mpg当前第48页\共有97页\编于星期四\20点Defibrillation原理：

除颤仪瞬间释放高压电流

心肌细胞瞬间同时除极

终止心律失常的异常折返当前第49页\共有97页\编于星期四\20点当前第50页\共有97页\编于星期四\20点部位：

心底

心尖两板间距≥10cm紧贴皮肤，有压力能量：双相波200J/单向波360J

Method当前第51页\共有97页\编于星期四\20点心音及大动脉搏动恢复收缩压≥60mmHg肤色转红瞳孔缩小，光反应恢复自主呼吸恢复，意识恢复。心肺复苏有效指征

每做5组CPR（约２分钟）评估

一次

每次时间≤10秒当前第52页\共有97页\编于星期四\20点无反应呼救急救系统取来除颤器/AED检查脉搏：10s内确定有无脉搏人工呼吸10-12次/分每2分钟再次检查脉搏开始C-A-B，按压通气比例30：2除颤器/AED到位检查是否为可除颤心律除颤1次后立即继续CPR2分钟继续CPR2分钟每2分钟检查1次心律，直至其他医务人员到场或自主循环恢复有脉搏无脉搏不可除颤可除颤当前第53页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD当前第54页\共有97页\编于星期四\20点通气与氧供电除颤、复律与起搏药物治疗AdvancedLifeSupport当前第55页\共有97页\编于星期四\20点自主呼吸没恢复进行气管插管院外用简易呼吸器院内用呼吸机氧浓度100%潮气量500-600ml通气与氧供当前第56页\共有97页\编于星期四\20点

Method：

抢救者位于患者头后方面罩扣紧口鼻拇指食指紧紧扣住其余手指托紧下颌8-10次/分，与按压不同步吸呼比1:1.5注意配合患者自主呼吸当前第57页\共有97页\编于星期四\20点气管插管当前第58页\共有97页\编于星期四\20点心动过缓高度束支传导阻滞

有明显症状的患者

起搏治疗当前第59页\共有97页\编于星期四\20点起搏治疗当前第60页\共有97页\编于星期四\20点抗心律失常药物血管活性药物呼吸兴奋剂改善酸中毒药物药物治疗当前第61页\共有97页\编于星期四\20点类别药品名作用剂量极量M胆碱受体阻断剂阿托品缓慢型心律失常，心脏骤停1-2mg/3-5min2mg/次Ⅲ类胺碘酮室速3-5mg/kg静推2.2g/天Ⅰb类利多卡因室速1mg/kg静推累计<300mg离子硫酸镁尖端扭转型室速1-2g静推2g当前第62页\共有97页\编于星期四\20点药品名作用剂量极量肾上腺素兴奋心肌β受体1mg静推，每3-5min可重复1次多巴胺收缩外周血管，维持血压5%GS200ml多巴胺20mg极量1mg/min当前第63页\共有97页\编于星期四\20点药品名作用剂量极量洛贝林刺激颈动脉窦和主动脉体化学感受器3mg/次静推一次6mg一日20mg尼可刹米(可拉明)可直接兴奋呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢0.25-0.5g静推一次1.25g当前第64页\共有97页\编于星期四\20点碳酸氢钠(SodiumBicarbonate)：

适用：改善酸中毒心脏骤停或复苏时间>10min

早已存在代酸或高钾者

用量：严重酸中毒5%碳酸氢钠100ml静推

复苏过程中每15min重复半量首次1mmol/kg，以后根据血气分析结果调整用量（每1g碳酸氢钠相当于12mmol碳酸氢根)

当前第65页\共有97页\编于星期四\20点判断(judge)呼救(help)初级心肺复苏(basiclifesupport)高级心肺复苏(advancedlifesupport)复苏后处理ManagementofSCD当前第66页\共有97页\编于星期四\20点维持有效循环血量维持呼吸脑复苏（cerebralresuscitation）防治急性肾衰竭复苏后处理当前第67页\共有97页\编于星期四\20点降温：冰袋降温脱水：20%甘露醇2-4次/日

配合呋塞米20-40mg促早期脑血流灌注：

钙拮抗剂、抗凝剂防治抽搐

CerebralResuscitation当前第68页\共有97页\编于星期四\20点男患，72岁

慢性房颤5年“晨起发作性胸闷1年余”心脏扩大，EF：30.8%午饭途中突发意识丧失，大动脉搏动消失心电示室颤case当前第69页\共有97页\编于星期四\20点当前第70页\共有97页\编于星期四\20点紧急给予电除颤心脏按压肾上腺素等药物静推10分钟后呼吸心跳恢复心电监测示窦律当前第71页\共有97页\编于星期四\20点当前第72页\共有97页\编于星期四\20点当前第73页\共有97页\编于星期四\20点有关心肺复苏注意1原有心脏病，宜CPR－心电监护－除颤，再行气管插管，开放静脉原为肺部疾病，宜CPR－气管插管－心电监护－开放静脉呼吸停止，仍有心跳，宜先有效捏皮球、人工辅助呼吸，同时准备气管插管当前第74页\共有97页\编于星期四\20点有关心肺复苏注意2肾上腺素，碳酸氢钠应在有效胸外按压，有效供氧，除颤后给药，剂量有争议切忌只做胸外按压，不有效供氧应选肘静脉，勿选手足背静脉当前第75页\共有97页\编于星期四\20点五、肺栓塞肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。国外肺栓塞的发病率很高，美国每年发病率约60万，三分之一死亡，占死因第三位。

当前第76页\共有97页\编于星期四\20点临床表现—症状可从无症状到突然死亡常见症状：呼吸困难和胸痛（>80%）可见症状：晕厥（11%-20%）/咯血（11%-30%）/休克——肘静脉压监测/烦躁不安、惊恐、频死感/其他，DVT(DeepVeinThrombosis)表现等当前第77页\共有97页\编于星期四\20点临床表现—体征无特异性呼吸系统体征--呼吸频率增加/发绀/细湿罗音，哮鸣音/胸膜炎或胸水的体征循环系统体征--心动过速/血压变化/颈静脉充盈或异常搏动/P2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音发热--约40%患者有低至中等度发热，少数早期有高热当前第78页\共有97页\编于星期四\20点辅助检查·动脉血气分析·心电图·胸部X线平片·超声心动图·血浆D-二聚体·核素肺通气/灌注显像·螺旋CT和电子束CT肺动脉造影·磁共振成像（MRI）肺动脉造影·肺动脉造影确诊手段当前第79页\共有97页\编于星期四\20点急性期处理一般处理严密监测绝对卧床镇静、对症呼吸循环支持溶栓、抗凝、介入、手术治疗当前第80页\共有97页\编于星期四\20点六、休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。在这种状态下，全身有效血流量减少，微循环出现障碍，导致重要的生命器官缺血缺氧。当前第81页\共有97页\编于星期四\20点休克分期休克代偿期Ⅰ期（休克早期）

开始出现皮肤苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状休克进展期Ⅱ期（休克中期）

血压进行性下降，少尿甚至无尿，出现心脑功能障碍，皮肤发凉加重、发绀，可出现花斑。休克难治期Ⅲ期（休克晚期）

血压进行性下降，给升压药仍难以恢复，心脑肺肾等脏器出现功能障碍甚至衰竭。

当前第82页\共有97页\编于星期四\20点处理1.一般处理2.补充血容量：应及早、大量、快速补液。3.处理原发病：是纠正休克的先决条件。4.应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如：血管扩张剂：α受体阻滞剂、抗胆碱类药物血管收缩剂：去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素强心药：西地兰、洋地黄当前第83页\共有97页\编于星期四\20点处理5.纠正酸中毒：5%碳酸氢钠6.治疗DIC改善微循环

早期用肝素抗凝，继发纤维蛋白溶解选用氨甲苯酸

7.皮质类固酮的应用

常用于感染性休克，一般主张大剂量冲击性给药1~2次当前第84页\共有97页\编于星期四\20点七、急性心力衰竭急性心力衰竭是指由于器质性心脏病发展到心肌收缩力减退使心脏不能将回心血量全部排出，心搏出量减少，引起肺静脉淤血，动脉系统严重供血不足，临床上以极度烦躁、极度气促，咯白色泡沫或粉红色泡沫痰，双肺干湿性罗音为特点。当前第85页\共有97页\编于星期四\20点急救措施1.体位：患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（急性心肌梗死、休克患者除外！）2.吸氧：积极纠正缺氧是治疗的首要环节！——在吸氧的同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，增加气体交换面积，一般可用50％酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。如病人不能耐受可降低酒精浓度或间断给予。当前第86页\共有97页\编于星期四\20点急救措施3.镇静——吗啡

5－10mg，静注或肌注

4.利尿——快速利尿，除利尿作用外，本药还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解5.强心药——洋地黄类药物，首剂可给0.4－0.8mg，2小时后可酌情在给0.2－0.4mg6.血管扩张剂——以硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明（利其丁）静脉滴注。7.氨茶碱——可解除支气管痉挛，并有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用当前第87页\共有97页\编于星期四\20点八、急性上消化道大出血上消化道出血包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是常见的急症，病死率高达8-13.7%。当前第88页\共有97页\编于星期四\20点临床表现☆

上消化道出血的临床表现主要取决于出血量及出血速度:

呕血与黑粪失血性周围循环衰竭

贫血和血象变化

发热

氮质血症当前第89页\共有97页\编于星期四\20点治疗一般急救措施积极补充血容量止血措施食管、胃底静脉曲张破裂大出血非曲张静脉上消化道大出血当前第90页\共有97页\编于星期