儿科学常见疾病 小儿腹泻 小儿腹泻病（临床诊疗课件）

小儿腹泻病孙长柏一、概述（一）定义

小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素

引起的以大便次数增多和大便性状改变为特

点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱，是婴幼儿最常见疾病之一。6个月～2岁多见，1岁以内约占1/2临床综合征≠胃肠炎感染性、非感染性2岁以内常见，1岁以内占半数（二）分类按病因分感染性、非感染性按病程分急性：＜2周

迁延性：2周～2个月

慢性：＞2个月按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状（三）易感因素

1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差1）婴儿胃内酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA

均较低3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调

3.人工喂养发病率高

二、病因（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染症状性腹泻3.肠道菌群紊乱抗生素相关性腹泻

（二）非感染性腹泻1.饮食因素喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素二、病因（一）感染性腹泻1.肠道内感染

小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原

小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见二、病因

2.肠道外感染

上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。3.肠道菌群失调

长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻。二、病因（二）非感染因素1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多三、发病机制

腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常

三、发病机制双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少水样腹泻双糖（乳糖）分解障碍

1分子乳糖6分子乳酸

葡萄糖钠转运吸收障碍

糖、脂肪吸收减少

黏膜受累，绒毛被破坏

绒毛缩短

微绒毛肿胀，紊乱并脱落病毒在小肠黏膜绒毛上皮细胞上复制渗透压增加病毒性肠炎三、发病机制肠毒素耐热肠毒素ST不耐热肠毒素LT抑制小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度大量水样腹泻产毒性大肠杆菌附着到小肠黏膜上进行繁殖

激活

激活

腺苷酸环化酶

鸟苷酸环化酶

ATP

cAMP↑

GTP

cGMP↑

cAMP↑

cAMP↑

肠毒素性肠炎三、发病机制炎症改变（充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）腹泻便中大量红、白细胞严重中毒症状侵袭性细菌附着在肠粘膜侵袭和繁殖

水和电解质不能完全吸收

附着在肠粘膜侵袭和繁殖

侵袭性肠炎三、发病机制肠蠕动增强中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱肠道下部细菌上移并繁殖内源性感染短链有机酸↑胺类肠腔内渗透压增高

毒素进入血循环

食物发酵腐败食物质和量不当消化功能障碍食物消化吸收障碍积滞于上消化道

胃酸度下降

肝解毒功能不全

饮食不当引起腹泻四、临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现轻型腹泻因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球。全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈四、临床表现（一）急性腹泻的共同临床表现重型腹泻消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状轻型重型大便次数<10次≥10次大便性状稀薄，粘液少水分多，混有黏液全身症状不明显较明显。精神萎靡，发热等四、临床表现脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍

脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤

其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水四、临床表现脱水的分度及临床表现

轻度中度重度精神状态无明显改变烦躁或萎靡昏睡或昏迷皮肤弹性稍差差极差口腔粘膜稍干燥干燥极干燥眼窝前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量减少明显减少少尿或无尿周围循环衰竭无不明显明显酸中毒无有严重失水占体重百分5%以下5%～10%10%以上比

脱水性质判断脱水性质血清钠mmol/L

发生率%

主要症状等渗性130-15040-80重者有循环障碍低渗性《13020-50口渴不明显，循环障碍更明显高渗性》150较少烦渴、高热、神经系统症状明显四、临床表现低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状

表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、

肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等四、临床表现低钙血症和低镁血症原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良脱水和酸中毒纠正后血清钙↓表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症四、临床表现代谢性酸中毒

原因1、大量碱性物质丢失2、进食少，肠吸收不良脂肪分解酮体3、失水血液稠、缓慢组织缺氧，乳酸堆积4、肾血流量不足临床：神志萎靡，面色灰白，嗜睡，口唇樱红，呼吸深快，烂苹果味（二）几种常见类型肠炎的临床特点

1.轮状病毒肠炎发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月～2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。

自限性疾病：自然病程约3～8天（二）几种常见类型肠炎的临床特点

2.产毒性大肠杆菌性肠炎

发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞自限性疾病：病程约3～7天（二）几种常见类型肠炎的临床特点

3.金黄色葡萄球菌肠炎

发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水

和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性（二）几种常见类型肠炎的临床特点4.真菌性肠炎

发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）（三）迁延性和慢性腹泻持续腹泻营养不良恶性循环五、辅助检查（一）大便常规无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致（二）十二指肠液检查（三）结肠纤维镜慢性腹泻

六、诊断及鉴别诊断1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断六、诊断及鉴别诊断1.大便无或偶见少量白细胞者

（1）生理性腹泻（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2.大便有较多的白细胞者

（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎

病例分析

男，1岁，因发热、腹泻、呕吐3天来。

患儿三天前无明显诱因突发高热39℃，半天后开始腹泻和呕吐，大便每天10次以上，为黄色稀水样便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，呕吐每天3-5次，胃内容物，非喷射性，曾用新霉素治疗无好转。病后食欲差，尿少，近10小时无尿。

既往无腹泻和呕吐史。第2胎第2产，足月自然分娩，母乳喂养。查体：T38.9，P135次/分，R35次/分，BP80/50mmHg，体重9Kg，身长75cm。急性重病容，面色发灰，皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，心率135次/分，律齐，心音稍低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，，哭无泪。肢端凉，神经系统（-）。实验室检查：Hb110g/L,WBC8.6×109/L,PLT200*109/L,大便常规偶见白细胞。问题：1.初步诊断是什么？诊断依据？

2.还需哪些辅助检查？

3.判断有无脱水，何种程度？

初步诊断：1.小儿腹泻2.重度脱水3.代谢性酸中毒？进一步检查：血气分析、血电解质、大便培养、腹平片七、治疗（一）急性腹泻的治疗

1.饮食疗法坚持继续喂养严重呕吐者可暂禁食4～6小时（不禁水）调整饮食母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐（一）急性腹泻的治疗2．纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）补液方法轻度脱水50～80ml／kg，中度脱水80～100ml／kg8～12小时内将累积损失量补足（一）急性腹泻的治疗（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙（一）急性腹泻的治疗等渗液、等张液、张力复习渗透压，渗透克分子（OSM）

1mmol的任何物质溶于100ml水中产生1mOsm的渗透压100ml水1mmol1mOsm对于非电解质1mmol葡萄糖1mOsm渗透压2mOsm渗透压1mmolNaCl对于电解质

1mmolCaCl23mOsm渗透压等渗液与等张液等张液：溶液的渗透压接近血浆如0.9%NaCl、1.4%NaHCO3而10%NaCl、5%NaHCO3、10%KCl为高张液GS不算张力等渗液与等张液的关系等张液=等渗液，等渗液≠等张液等渗的电解质溶液=等张液张力=含钠溶液在整个溶液中所含比重静脉补液的常用液体5%GSor10%GS0.9%NaClor10%NaCl(最高静脉使用浓度为3%)5%NaHCO3or1.4%NaHCO3(5%NaHCO3

稀释3.5倍)10%KCl(需稀释至0.33%浓度,即100ml水中最多配置3ml10%KCl)10%葡萄糖酸钙:需稀释后缓慢滴注常用溶液配制液体疗法

张力溶液的简单配制①10%葡萄糖500ml10%氯化钠50ml②10%葡萄糖500ml10%氯化钠30ml5%NaHCO3

30×1.7ml③其它含碱张力液0.9%氯化钠500ml2：1等张液500ml液体疗法

注意事项

1.综合分析病情，作出全面诊断

2.计算所得都是经验性，不能机械化，留有余地，注意个体化。

3.各补液成分分别计算，混合使用

4.注意纠正酸碱平衡紊乱，补充钾、钙、镁电解质，还应防止容量负荷过重。七、治疗---液体疗法（纠正脱水）三定：定量、定性、定速先快后慢先浓后淡见尿补钾随时调整七、治疗---液体疗法（纠正脱水）总液量累积损失量发病至开始治疗前丢失的水分和电解质生理需要量继续损失量治疗中继续丧失的水分和电解质维持基本生理机能所必需的水分和电解质（一）急性腹泻的治疗第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90～120ml／kg中度脱水120～150ml／kg重度脱水150～180ml／kg轻度脱水ml/kg.d中度脱水ml/kg.d重度脱水ml/kg.d张力累积损失量★<5050～100100～120不定继续损失量10～4010～4010～401/2~1/3生理需要量60～8060～8060～801/5全天补液总量90～120120～150150～180（一）急性腹泻的治疗第一天补液补液种类根据脱水性质确定累积损失量

等渗性脱水1/2张常用1︰1液、2︰3︰1液

低渗性脱水2/3张常用4︰3︰2液

高渗性脱水1/3~1/5张常用生理维持液

判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液（一）急性腹泻的治疗第一天补液补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定补液过程扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段

（一）急性腹泻的治疗第一天补液扩容阶段适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：2︰1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量＜300ml）速度：30～60分钟内快速输入（一）急性腹泻的治疗第一天补液

补充累积损失量阶段

不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2

液体选择：取决于脱水性质

速度：8~12小时内滴完，约8~10ml/(kg·h)（一）急性腹泻的治疗

第一天补液

维持补液阶段

补充生理和继续损失量

补充量：

总量减累积损失量（约为总量的1/2）

液体选择：

1/2~1/3张含钠液速度：余下的12~16小时输完，约为5ml/(kg·h)（一）急性腹泻的治疗第一天补液纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正（一）急性腹泻的治疗第一天