职能科室质量考核标准

PAGEPAGE89《浦北县人民医院质量考核标准》使用说明一、考核内容与考核科室：医疗（技）质量—医务科、质控科，院感质量—院感科，护理质量—护理部，药事—药剂科、临床药科，医疗保险—医保办，科研科教—科教科，经济管理—审计科、财务科，院纪院风—政工科，医用设施设备—设备科，信息网络设施设备—信息科，安全生产、其他设施设备、后勤服务工作质量—总务科），行政职能—管理办。医院层级管理、质量考核任务分工表医院管理办党办政工科党建、政工工作质量（院纪院风）备注：1、医院管理办负责修订行政职能科室质量考核标准；2、职能科室负责制订相应考核科室质量考核标准院办全院文件、会议精神贯彻实施情况及工作配合协调等人事科人事管理考核工青妇办工会、团支委及女工工作。图书室管理医务科质控办全院医疗、医技质量（体检科、营养科）、调处办、司法鉴定等科教科科研科教工作质量感控科全院各科室院感质量预防保健科预防保健、疫情报告工作质量护理部全院护理质量总务科后勤服务工作质量保卫科安全生产工作质量设备科医用设施设备维修、保养工作质量水电维修科水电工作质量保洁科卫生清洁工作质量采购办采购工作质量车管科车辆管理工作质量水房.被服供应室水房、被服供应工作质量药剂科药房临床药科药事工作质量审计、物价科经济审核、物价工作质量医保办医疗保险工作质量;门诊、住院收费处工作质量。外帐追债预算科预算工作信息科网络办信息网络设施设备病案室病案管理工作质量统计室信息统计工作质量社会服务部社工科社工工作质量（回访、预约服务、服务投诉、门诊导医）二、各类科室的考核内容及计分方法（见表一、二、三）。三、考核办法：分三级考核：即科室自我考核（一级），职能科室考核（二级），院级考核（三级）。1、一级考核：科室质控组对本科的各项考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好考核记录，针对薄弱环节，制订出有效整改措施。2、二级考核：根据本标准的考核安排，由各职能科室对所负责的科室按考核内容进行考核。要求：①查看一级考核得分情况及整改措施制订、落实情况。②对所负责的考核内容进行全面考核，作出评分，并按要求做好记录，于每月10日（医务质控科于12日）前将考核评分结果报管理办。3、三级考核：由院领导和管理办对职能科室进行抽查考核，做好记录。管理办将综合评分表格于20日前交审计科。四、考核要求：1、必须坚持实事求是原则，严格掌握标准，严禁弄虚作假。2、必须认真负责，做好记录，以备查，并及时将考核过程中发现的问题向被考核科室进行反馈，于下月重点考核，落实科室整改情况。3、必须按规定的时间完成。每少考核一个科室扣1分，每迟报第一天扣1分，第二天扣2分、如此类推，不按考核结果进行绩效工资分配的科室，扣1分。五、本《标准》在执行过程中将结合医院实际情况进行动态修订，不断完善。若与《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》发生冲突，将执行《2012年浦北县人民医院管理方案考核标准》。解释权归管理办。六、本《标准》自二零一二年四月开始执行。

表一：职能科室考核计分统计表科室P值职责制度科室管理与协作职能绩效成本管理院纪院风考评分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重院办公室10%25%50%5%10%人事科10%25%50%5%10%工青妇办10%25%50%5%10%医务科10%25%50%5%10%护理部10%25%50%5%10%药剂科10%25%50%5%10%财务科10%25%50%5%10%审计、物价科10%25%50%5%10%信息科10%25%50%5%10%总务科10%25%50%5%10%社会服务部10%25%50%5%10%政工科10%25%50%5%10%质控办10%25%50%5%10%院感科10%25%50%5%10%科教科10%25%50%5%10%

表二：职能科室考核计分统计表科室P值职责制度科室管理与协作职能绩效成本管理院纪院风考评分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重保健科10%25%50%5%10%临床药科10%25%50%5%10%医保办10%25%50%5%10%网络办10%25%50%5%10%病案室10%25%50%5%10%设备科10%25%50%5%10%水电维修科10%25%50%5%10%保卫科10%25%50%5%10%宣传科10%25%50%5%10%体检科10%25%50%5%10%营养科10%25%50%5%10%车管科10%25%50%5%10%采购办10%25%50%5%10%保洁科10%25%50%5%10%表三：业务科室考核计分统计表科室P值医疗质量考评护理质量考评院感质量考评药事管理考评综合目标院纪院风考评经济管理考评分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重分值原始得分权重临床科室（包括急诊）40%20%10%15%10%5%放射科30%15%15%0%25%15%超声室35%0%15%0%30%20%检验科30%15%20%0%20%15%心电图室35%0%15%0%30%20%内窥镜室25%10%30%0%20%15%病理科35%0%25%0%25%15%手术室25%10%30%15%10%10%中医康复理疗25%25%10%10%15%15%15%一、院纪院风考核标准政治思想、院纪院风考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分1、认真贯彻以病人为中心，为患者提供优质服务的服务理念。科内有思想政治及医德医风管理组织，由专人负责，职责明确，工作制度健全，每年有方案、计划，总结；每季有工作计划、总结；每月有措施、组织政治学习、全院每年不少于1次。查书面记录，缺一项扣1分。52、认真执行上级有关思想政治工作《医德医风》方案和工作计划，有执行情况记录，有医德教育和上岗前教育记录。查书面记录，对上级部署的医德医风及思想政治工作不按期执行每次扣1分；签名不全扣0.5分/人，弄虚作假者扣完该项分。33、认真参加政治学习及各种业务学习，提前到达会场做好考勤/签到。职工不得无故缺席。每次学习、讨论有记录。1、各科室主任或护士长负责组织科内人员（除值班人员外）准时参加会议。需请假者，必须提前一天向会议组织者递交请假条。会议中遇紧急情况（急会诊、抢救病人、急诊手术）可电话请假，事后会议未结束应返回会场。2、无故不参加者一次扣3分，会议迟到/早退者，每次扣1分。同一次会议科内三人（含请假人数）未参加会议者，加扣科室管理分2分；年内累计三次未参会者，扣发一个月绩效奖金。74、做好经常性的思想政治工作，针对问题及时处理，科室风气正、团结好。发生不团结、矛盾激化、扯皮、打架等，每次扣科室3分，当事者扣2分。55、自觉遵守组织纪律，坚守工作岗位，上班时不睡觉、不干私活、不吃早餐、零食，不在诊室（无烟区）吸烟，与患者或陪人交谈时不吃零食，不看非业务政治书刊，不听MP3、MP4，不玩电脑游戏、扑克等。脱岗者扣5分/人，并予全院通报。听MP3、MP4、玩电脑游戏等一次扣2分；上班睡觉、干私活、吃早餐、零食、在诊室（无烟区）吸烟、与患者或陪人交谈时吃零食、阅读非业务政治书刊等一次扣2分/人/次。66、不以医以权谋私，不收受患者钱和物及请吃，不带病人外出私行诊治，不推荐病人到院外药店买药，遵守医德院规和党纪国法。1、违者每次按收受金额的5倍处以罚款，同时扣发当月绩效工资，并记入个人医德医风档案，进行警示谈话，在本年度评优评先中一票否决。违反医德院规带病人外出私行诊治或推荐病人、员工到院外店购药品或保健品或其它产品者，处罚300元以上，科室扣3分/人/次。2、凡拒收“红包”者，在院刊上给予通报表扬。67、严禁利用职务之便接受各种提成与回扣和推销与医院工作不相关的业务。经查实,每发现一人次扣除当月全部奖金，并记入个人医德医风档案，在本年度评优评先中一票否决。科室扣3分/人/次。58、严格按照收费标准收费，不得重复收费、分解收费、私自收费。1、如发现在国家规定的收费标准及项目之外乱收费，每项次扣科室分5分。（可倒扣分）59、严禁科室私自设立“小金库”。若有违反，除没收全部资金外，对科室采取10倍罚款，并扣科室10分，科室以及科主任、护士长在本年度评优评先中一票否决。510、文明接诊，不得以任何理由推诿、刁难病人。发现推诿、刁难病人一次扣科室管理分10分，扣当事人300元。511、尊重患者的选择权、知情权和监督权，注意交流沟通技巧。因医护人员交流、沟通不当导致病人的投诉，扣科室5分/人/次，扣当事人100分，并记入当事人医德医风档案。512、严格加强疾病证明书、计划生育手术证明书等法律文书的管理。为病人开具假诊断、假证明者，每次扣发当事者3个月绩效工资，并负由此而产生的法律责任，扣科室5分/人/次。513、科室设有意见本，工休座谈会每月召开一次，有记录，有意见处理结果。无意见本扣1分；工休座谈会未开一次扣1分；无处理意见扣1分。314、开启医德医风意见箱，查看每月的表扬（锦旗、感谢信等）与批评意见。收到批评意见，扣科室3-5分，并扣当事人100-300元。515、规范服务用语，道德高尚，医风严谨，文明行医，热情服务，主管医生和责任护士要自我介绍，病人问卷调查综合满意率：住院部≥95%，门诊、医技科室≥90%，医务人员对医技、后勤科室≥90%。语言不文明每次扣1分；不自我介绍每例扣1分。按住院病人数的20%（门诊50人次）进行调查，满意度低于95%，扣科室管理分3分；低于90%，扣5分；低于85%扣10分，低于80%扣15分。与患者发生争执，造成不良影响者，扣科室5分，扣当事人300元，并记入当事人医德医风档案，取消当年度科室及个人评先评优资格。（可倒扣分）1016、按要求参加医院组织的考试及各项政治活动、公益性活动、文体活动。不参加活动者每人次扣2分，扣科室管理分5分。517、上班佩戴工作标牌，衣帽整洁，仪表端正，不披头散发，不穿响底鞋，连衣帽、裙摆不露于工作服外。发现一人不佩戴工作标牌扣1分；衣帽不整、披头散发扣1分/人/次；穿响底鞋扣1分；连衣帽、裙外露扣1分。518、按考勤要求做好排班，考核登记完整，无迟到、早退、脱岗、旷工等现象。科室无排班安排的扣3分，每发现迟到或早退5分钟内的扣0.5分，10分钟内扣1分（按此类推）；脱岗每人次扣5分；旷工者每次扣10分。按当月绩效占比%每分钟扣分。519、行政后勤、职能科室及医院固定长白班人员的科室，每周六上午将派班表及考勤异常情况登记表交行风督查员。未按时交表者扣科室管理分5分；发现1人次未履行请假手续者扣当事人100元、科室管理分5分。5行政执行力考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分1、根据医院中长期发展规划和年度工作计划及上级有关政策制定有关专项工作计划和实施方案要求在规定时限内制定并提交详细的科室实施方案。每年、季、月有工作计划、总结并逐级汇报1、相关职能科室结合实际制定并提交科室中长期发展规划并实施：无或未提交，扣2分。2、制定并提交科室年度工作计划和实施方案：无或未提交，扣2分3、计划（方案）符合实际，有操作性，措施得力，一项不符合要求，扣1分。每季（下季第一月15日前）、月（15日前）未汇报扣2分102根据上级有关政策制定有关专项工作计划和实施方案（行风建设、医疗质量管理（含依法执业）、医保农合/商业保险、计划生育、公共卫生/综合治理/安全生产等）1、每一专项工作均有计划与方案，缺一项扣2分2、每一专项计划与方案不符合要求，扣1分。103、针对医院重大决议，制定具体实施方案。1、每一专项：无，扣1分；2、每一专项计划与方案不符合要求扣0.5分。3、本项考核最高分计5分，缺一项扣5分；全无倒扣10分104、专项工作的开展有明确的责任划分和组织领导。1、每一专项工作无明确责任划分及组织领导，扣1分。105、专项工作的开展有完善的督导机制和质量评定标准。1、每一专项无完善的督导机制扣1分。2、每一专项无质量评定标准扣1分。106、对本职责范围应完成的工作及时按质按量完成，遇到的困难，主动寻求解决的办法，不推诿责任。对工作执行过程中出现的偏差或发现的问题能够及时纠正，认真组织整改，并在限期内完成未在规定时间内完成工作，扣3分。工作质量不达标，扣2分。不主动寻求解决办法，推诿责任扣5分。发现问题不立即纠正，扣5分；不落实整改，得3分；未在规定时间内完成整改扣2分。157、对上级文件精神、医院工作部署及要求及时组织实施。不及时传达，扣2分；未传达，扣4分。未在规定时间内组织实施，扣2分；不实施，扣5分。108、依据要求及时反馈信息，提供有价值的工作执行情况统计分析报告。未及时反馈信息，扣1分。59、落实首接负责制，对服务对象提出的本职责范围的各有关工作及时予以回复并处理。对本职责范围解决不了的事宜及时上报，得到指示后在最短时限内予以落实.未回复并处理，扣5分；回复不及时，扣2分。不上报，扣2分；上报不及时，扣1分。得到指示后不落实，扣2分；落实不及时，扣1分。1010、医院临时组织各种活动、应急处理事项，科主任及时组织安排，并亲自带队参加。1、未组织人员并在规定时限到位，扣5分。2、未按要求亲自带队参加，扣2分；无故不带队参加，扣5分。10二、行政后勤职能科室质量考核标准党办工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、履行职责10分1、负责全院党务管理工作。科内人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定完善党支部相关制度、工作流程，并遵守执行。无管理制度、流程扣2分，未按制度流程执行每项次扣1分。42、负责制订院党支部年度、半年、季度、月工作计划提交党支部书记审定后组织实施，及时撰写年度、半年、季度、月工作总结。无工作计划、总结，扣2分；未按计划实施、计划目标完成率未达90%者，扣1分。不按时上交计划、总结由院办考核扣罚绩效。43、科内及时传达、贯彻落实上级党委及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、理论学习学习制度、党内活动制度健全；有针对性的采取多种途径，开展形式生动、主题鲜明的党员教育活动，抓好马列主义中国化最新理论研究成果的学习；确保党员每年的理论学习时间累计不少于12次；按规定参加上级党委举办的各类理论学习培训班。(1)学习制度不健全扣1分；(2)学习记录以《党支部工作手册》记录为准，少一次扣1分；(3)学习内容未联系当今形势和要求，一次扣1分；（4）未请假不参加上级党委学习培训每人次扣1分。82、思想教育始终坚持为人民服务的宗旨和办人民群众满意的医院为宗旨，有针对性地做好医护人员的思想政治和职业道德教育，最大限度地调动全体党员和职工的工作积极性，努力为患者提供安全、合理、便捷、满意的医疗服务；开展谈心活动，每年支部与党员谈心一次以上，充分沟通引导，促进和谐；完善预备党员考察工作，督促预备党员定期向党组织汇报思想、学习和工作情况。(1)由上级了解和抽查对党员没有牢固树立患者第一观念观念的扣2分；没有开展对党员干部思想状况分析的扣2分；每少一次扣1分，没有开展谈心活动扣2分；(2)预备党员考察工作出现差错的扣2分。63、保证

配合积极教育、引导、团结、激励党员和教职工紧密围绕医院的医、教、研、管理工作实际开展党的活动，并主动提出合理化意见或建议；支部支持行政工作，相互促进，服务质量好，团队精神强，患者满意度高；积极完成上级党组织和行政布置的各项工作；支部有较强的凝聚力和号召力，党员在工作、学习、生活中群体敬业奉献精神强，发挥先锋模范作用，党内外群众对党支部、党员发挥作用的满意率达到80%以上，党支部书记在党员中的满意率达到85%以上。(1）支部工作与院部行政中心工作结合不紧密，支部班子成员与行政领导关系不协调，并在群众中造成不良影响的，扣1分。(2）科室工作目标未完成的扣2分；(3)先锋作用发挥不明显，达不到满意度的扣5分；(4)党员在年终考核中有不称职的扣2分，基本称职的扣一分。(5)党员积极性未得到充分调动的扣2分。64、监督作用结合实际，经常组织学习上级反腐败和党风廉政建设的有关文件、制度以及法律法规；开展有关党风廉政建设的活动；党员中无违法违纪行为；认真履行机关党内监督职责，敢于监督，善于监督；发现违纪案件及时上报并积极配合纪检部门认真查处；及时处理违纪党员；党员自觉接受监督，无不良陋习。(1)发现违纪情况不上报的不得分，不及时上报扣2分；(2)不积极配合的扣3分；(3)不讨论处理意见的扣5分，讨论不及时的扣1分；(4)党员有陋习的扣3分。6三、职能绩效50分5、组织建设支委会班子健全，委员分工明确，委员出缺及时补选；支部成员团结协作，定期向党委和党员大会报告汇报工作；支部工作围绕医、教、研中心工作，年初有计划，年末有总结；支部工作手册填写符合要求，活动记录齐全；按时完成上级党组织交办的工作；按规定做好党费的收缴、管理工作；每年向党委报送支部活动信息至少1篇。

(1)支委班子不全扣1分；(2)工作无计划、无总结扣2分；工作记录不正常的扣1分；(2)以上级考核记录为准，未完成交办的工作、或上报各种材料不及时扣2分；(3)以医院党办登记为准，未报送党支部活动信息的扣1分；(4)滞交党费的扣1分。66、发展党员党员发展有年度计划、有措施，发展程序规范，发展环节、手续完备；对入党积极分子制定培养教育计划和措施，做好入党积极分子的送培工作，检查督促积极分子的学习生活情况；没有无故拖延预备党员的转正讨论、长期不做发展党员工作等现象。注重技术骨干、聘用人员的发展工作。在党员发展过程中广泛听取群众对发展对象的意见；发展的党员质量高，发展后没有不良反映。(1)发展党员无计划，程序不规范，手续不完备的各扣2分；(2)如因考察不规范，把关不严或缺乏教育，造成预备党员在群众中影响不好的扣2分；(3)无故不按期办理预备党员转正手续扣2分。

67、党的生活坚持三会一课制度。抓好党员先进性教育长效机制的落实工作；结合医院实际，开展各种“争先创优”活动，努力探索发挥党支部工作和党员作用的新途径、新方法；全年组织开展了主题实践活动；严格对党员进行管理、监督，加强党员按时、按标准交纳党费，有准确的党员名册。(1)三会一课制度少一次扣1分；(2)未坚持开展“争先创优”活动的扣2分；(3)全年未组织开展主题实践活动的扣3分。68、群众工作组织党员开展便民利民民、扶贫帮困、结对帮扶等公益活动；积极参加医院文化建设；支持群团组织开展工作，并积极发挥作用；联系群众，反映民意，维护群众利益。发展党内民主，保障党员正当权益，关心党员成长成才，为党员解决实际困难。(1)以上级考核和《党支部工作手册》记录为准，未组织开展、参加便民利民民、扶贫帮困、结对帮扶等公益活动、或未积极参加医院文化建设的扣2分；（2）以上级考核和《党支部工作手册》记录为准，对党员存在的实际困难，不关心的扣2分。

6四、配合协作10分完成领导交办的各项任务。一次会议未请假扣1分。拒绝接受任务，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣5分。10五、成本管理5分严格把关，节约各种开支（各种接待费用、水电、办公用品等）成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10院办工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、履行职责10分1、负责全院行政、秘书管理等工作。科内人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定科内相关管理制度、工作流程，并遵守执行。无管理制度、流程扣2分，未按制度流程执行每项次扣1分。42、负责起草医院发展目标、年度、半年、季度、月工作计划提交院领导审定，并负责全院年度、半年、季度、月工作总结的撰写。缺计划或总结，每份扣2分。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣1分。不按时上交相关材料，由管理办考核扣罚绩效。43、科内及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、行政文件当天登记，当天送传阅，一年内立卷归档。未按时处理，每项次扣1分。52、会议制度健全。召开会议通知及时到位，作好会前准备，完善会议记录及会议签到考核。对于人事调整、重大事项的讨论会后48小时内必须起草会议纪要。会议制度不健全扣2分。人员通知不到位，每缺一人次扣0.5分；缺会议记录每次扣1分，未按时起草会议纪要，每延迟一天扣1分。缺会议签到考核扣0.5分/人次。53、做好上传下达，确保医院政令畅通。未按时做好传达，每次扣1分。54、加强行政用车管理，做好车辆调配工作。未制定行政用车管理制度，扣2分，未按制度安排车辆每次扣1分。45、做好印章管理，履行行政用章登记程序，严格按规定执行未建立登记本扣1分，未按规定登记一人次扣1分；出现违反规定盖章事件扣2分；3三、职能绩效50分6、按医院规定做好外来参观人员的接待工作。有接待登记，未做好一次扣1分。27、做好全院大事记记录及本院职工婚姻登记工作。查记录，每缺一项，扣0.5分。28、按院办公会决议和主管院长的布置及院长工作报告中的工作安排，对各职能科室的工作进行安排和督促完成。1、一项未督促，扣2分。2、每季度对各部门工作完成情况进行总结通报。未执行，扣2分/次。39、负责收集登记各科室计划及总结及申请报告等。计划总结等收集登记不全扣0.5分/例次，遗失扣1分/份。并将相关内容呈办公会或相关领导批示、不及时扣2分，遗漏扣1分/份。410、做好各类档案的的收集、整理、归档工作。做好档案利用工作,按时完成机构沿革的编写。档案归档不及时，扣2分；档案分类不正确，每项次扣0.5分。档案遗失，扣3分/次。配合查阅档案不及时,一次扣1分。未予每年1月完成上年度机构沿革、院内大事记的编写扣3分。311、及时完成各种文案的打字复印工作,并作好相关登记；做好各种文案的质量把关，杜绝差错文案下发。未按时完成工作一次扣1分，未做好相关登记扣0.5分。下发的文案中出现错误一处扣1分，一处方案格式不正确扣0.5分。312、做好行政总值班、行政大查房及领导接待日安排管理工作。一次未做好，扣2分。313、负责相关证件管理，及时申请审批或续批、变更等事项。证件管理不到位，出现过期或遗失扣2分。检查发现一本证不按要求时间提出申请审批手续，扣1分。214、负责落实院务公开工作。如不及时落实公开的，每项每次扣1分。315、每月对所属科室工作情况进行质量检查，发现问题，及时处理，有记录。每月10日前将考核结果报管理办。未考核，扣3分；每延迟1天,扣1分。不认真考核全科员工.分值相同、给予被考核科室满分或导致医疗事故或差错发生,扣考核负责人当月绩效。3四、配合协作10分完成领导交办的各项任务。拒绝接受任务，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣5分。10五、成本管理5分严格把关，节约各种开支（各种接待费用、水电、办公用品等）成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》、《行政执行力考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10人事科工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、履行职责10分负责全院人力及人力资源管理，制定全院各部门的人员配置计划等。科内人员分工明确，职责明确。1、科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定科内相关管理制度、工作流程，并按制度、流程执行。无科内管理制度、流程扣2分，未按制度、流程执行每项次扣1分。42、科室有月、季、半年、年度工作计划及总结。无工作计划、总结，各扣2分；未按计划实施、计划目标完成率未达90%者，各扣1分。不按时上交计划、总结由院办考核扣罚绩效。43、科内及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、组织实施干部任免前的民主评议工作。未按规定履行干部任免前的民主评议，每缺1人次项扣1分。22、根据医院实际需要，制定全院科室设置、岗位设置和人员配备计划，并报院部审批。无科室设置、岗位设置、人员配备计划每缺一项扣2分，计划不符合医院实际需要、评审要求各扣2分。33、按科室设置、岗位设置、岗位编制计划分阶段引进或招聘人才，按规定或院部意见办理引进、聘用手续。对照计划，查成果，阶段内少引进或招聘1个人才扣3分，引进硕士、副高每人次奖励0.5分，引进博士正高每人次奖励1分，未按规定或院部意见办理引进、聘用手续每人次扣3分。54、制订各级各类人员聘用协议，严格把关，及时与聘用（续聘）人员签订相关协议，做好协议保管。因协议不严谨引起争议或官司，每1例扣5分。协议未保管好，丢失扣2分/份。55、按院办公会议要求，及时办理人事调配工作。未按要求及时进行人员调配，每次扣3分。36、按照国家规定，对医院相关人员的调入、调出工作进行适时汇总和登记。每月末对全院人员变动情况进行汇总，并于每月30日前上报主管领导。查看相关资料，资料不完整扣1分，信息不准确扣1分；上报不及时每延迟1天扣3分。37、按照国家规定和院党委意见，做好工作人员的退职退休、离职休养工作。查看相关资料，未及时按规定和院党委意见做好工作人员的退职退休、离职休养工作，每人次每拖延1天扣0.5分。18、能随时提供准确的分科分类花名册（如宅电、手机、邮箱等通讯方式）及身份证、学历证、学位证、执业证书、职称证书、职业证等各种证书证件复印件，建立职工人事档案。不能随时提供分科分类花名册扣5分；任一项数据不准确扣1分，不能随时提供职工各种证书证件复印件，每次扣2分，未建立人事档案，少一人次扣1分。5三、职能绩效50分9、建立全院卫生技术人员的简易技术档案。查看档案资料和工作记录，无技术档案扣5分，档案不完整每人次扣1分。510、核对全院职工的请假、休假、销假手续。未核对职工请休假手续每1人次扣1分。111、每年与科教科共同组织新进员工岗前培训，并有实效。有岗前培训讲义、会议记录、参会人员签到记录及影像资料。少开展一次培训扣2分，资料不全缺一项扣1分。抽查职工掌握情况，知晓率达85%以上，每降低1个百分点扣0.5分。212、根据实际情况落实职工各项工资、五险一金、福利待遇，做好劳动保障工作。查相关资料，无记录扣2分；各项工资、五险一金、福利待遇未及时落实每1人次每天扣2分；待遇落实有误每1人次扣2分。213、建立职工工资台账。查资料，未建立台账扣2分；资料不全面，每少1人次每项扣1分；台账内容未及时补充更新每人次每项扣1分。214、依照《护士条例》实行护士绩效管理同工同酬。抽查医院护士工资、奖金情况一览表，未实现护士薪酬分配合理和实现同工同酬的，不得分。215、做好卫生技术人员的晋升、奖惩、调配工作不符合要求扣2分。216、负责全院的人事统计、人员鉴定工作。不符合要求扣2分。217、按照要求及相应标准每月对所属科室工作情况进行质量检查，发现问题，及时处理，有记录。每月10日前将考核结果报管理办。未考核，扣5分；每延迟1天，扣1分。不认真考核全科员工分值相同、给予被考核科室满分或相同分值、导致医疗事故或差错发生，扣考核负责人当月绩效。5四、配合协作10分完成领导交办的各项任务。与各科做好协作工作。一次会议未请假扣1分。拒绝接受任务，或不配合其他职能部门完成需协作的工作，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣8分。10五、成本管理5分注重经营管理，降低医疗成本，节约水电、办公用品等。成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10工青妇办工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、履行职责10分负责全院工会、共青团、妇女、职工书屋管理等工作。科内人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定科内相关管理制度、职责并遵守执行。无管理制度、职责扣2分，未按制度、职责执行每项次扣1分。42、有年度、半年、季度、月工作计划和年度、半年、季度、月工作总结无工作计划、总结，扣2分；未按计划实施、计划目标完成率未达90%者，扣1分。不按时上交计划、总结由院办考核扣分。43、科内及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣1分/次，无记录扣1分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、健全职工代表大会制度，每半年召开一次；经常听取职工群众意见和收集提案，定期讨论职工群众意见并对提案进行答复，定期讨论职工群众工作中的重大问题。职工代表大会制度不健全，扣2分，不开展民主生活会，扣1分，不定期讨论职工群众意见及职工群众工作中的重大问题，扣2分.42、贯彻上级工会、团组织、妇联的指示精神，完成所布置的有关工作；每季度召开一次工会委员会会议，总结工作，并向上汇报。不贯彻上级相关指示精神、扣2分,不完成有关工作、扣1分；不定期召开会议及总结工作的、扣1分，不汇报、扣1分43、作为党联系群众的纽带作用，经常听取联系和教育职工，积极参加医院管理和建设，保障职工的合法权益。不定期听取联系和教育职工的、扣1分，不积极参加医院管理和建设、扣1分24、协助医院领导做好离退休职工及家属工作，做好病、亡职工的安抚工作并登记。未落实，每次扣1分4三、职能绩效50分5、协助政工科调解职工各种纠纷，为职工排忧解难，办好事实事，维护职工的合法权益。未完成，0.5分。46、搞好职工生活福利，关心职工疾苦，为职工解除后顾之忧。未完成，扣0.5分。47、根据工会法要求，及时向上级申请工会换届改选，召开职代会前做好各项准备工作，组织代表准时到会、参会，确保到会出勤率达到半数以上。未落实，一次扣1分。48、年内积极推进科室撰写提案，配合党政推进本单位院务公开工作。未落实，扣1分。49、职工之家，定期开放。图书管理员认真执行制度、履行职责。未完成，扣1分；管理员违反制度、职责扣2分。410、坚持工会经费独立管理原则，严格遵守财务制度、规定和纪律，用好、管好工会经费，做到钱帐分离、专人负责，账目清晰，随时接受院经费委员会的审查。一次做不到扣1分。411、积极做好会员发展工作，职工入会率达95%以上。每少一个点扣1分。212、根据青年的特点和需要，结合单位的实际，开展多种形式的知识竞赛和文娱、体育活动，发挥共青团员在单位工作中突出作用和联系广大青年的桥梁作用。鼓励共青团员积极参加志愿活动。未开展扣1分。413、贯彻上级妇代会精神，完成妇联布置的工作。做不到扣1分。314、抓好计划生育工作。做不到扣1分。3四、配合协作10分完成领导交办的各项任务。拒绝接受任务，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣5分。10五、成本管理5分严格把关，节约各种开支（各种接待费用、水电、办公用品等）成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-10分10六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10医务科工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、职责分工10分负责具体组织实施全院的医疗、教学、科研、预防及医疗质控等工作。负责指导和考核临床、医技科室主任的工作。科内有岗位职责，人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。指导和考核不到位，扣1分/人/次。10二、科室管理15分1、制订医务科工作流程，不断修订完善医疗质量、安全管理制度、疾病诊疗常规、技术操作规程，各种应急预案及流程、医疗质量评价标准等并执行。制度、预案及流程等缺一项扣1分，未执行制度、流程每项每次扣1分。每年结合实际情况对各项制度、方案、常规、标准、办法等进行动态修订。未作修订扣1分/项，每缺一项扣2分。42、科室有月、季、半年、年度工作计划及总结。缺计划或总结，每份扣2分。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣1分。不按时上交计划、总结由院办考核扣罚绩效。43、及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、按科室要求台帐或资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、依法执业，严格技术准入。1、无资质人员单独排班或未及时处理医务相关事项，发现扣1分/人次。2、督查各科室是否严格执行技术准入制度，并对科教科新技术报批进度进行追踪，详细登记各项新技术审批通过日期。按新技术开展资质要求，明确每位医生可开展哪项技术。未执行，无相关工作记录，每项各扣2分。3、发现开展新技术项目未经审批，未作完善处理扣3分。32、每月组织并参加重大的院内外抢救、疑难病例会诊。无参与抢救、缺会诊记录扣2分/次。组织大型急诊、抢救工作不及时，扣2分/次。23、每日对全院各科疑难、危重、特护病人及院内进行大抢救、院内大会诊病人进行登记了解。未执行，扣2分；登记不全，每少登记1例扣1分。2三、职能绩效50分4、医疗核心制度的完善与落实.严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位。抽查医生，发现未知晓或落实不到位扣1分/人次。45、每月组织一次全院性的病案讨论。未组织每缺一次扣3分，组织但无讨论记录每缺一次扣2分。36、改进门、急诊就诊工作流程情况。无改进措施扣2分，无督促改进记录扣1分。27、每月组织一次对临床、医技科室工作质量全面检查，分析存在问题，采取相对应的措施及对策，并落实整改情况，召开反馈会议。未组织开展，扣4分；每少一次，扣2分；无相应措施及对策扣2分；未落实整改情况扣2，少反馈会议扣2分48、对转诊病人进行审核把关并对转出的病人进行登记，记录转出原因、会诊记录等，每月汇总通报。未做到，扣3分/例。39、定期检查了解医疗、科研技术开展情况，并向全院通报，有检查及总结记录。每月无检查记录扣2分；检查不全面扣1分。210、及时做好医疗纠纷、医疗事故的调查处理工作，并及时向分管领导汇报和提出处理意见。每月召开一次差错事故讨论会。无书面处理意见每例扣2分；无登记每次扣0.5分。因处理不及时造成事态扩大者，每例扣3分；缺差错事故会议一次扣2分。311、有健全的全院医技人员档案。缺一份扣0.5分。312、按《医师定期考核管理办法》的要求，每两年对医师进行一次全面考核。未制定本院医师考核办法和考核制度扣2分，未建立医师考核档案扣1分；1名医师未考核扣0.5分。313、每月进行全院性三级查房一次。不按计划执行一次扣2分。214、对各科举报的质量问题及时予以调查解决，有记录。热情接待各科室有关质量管理的咨询，对考核评分过程中出现的问题，及时与相应考核部门联系，发现错误及时更正。未做好一次扣1分。无记录扣1分。215、建立健全突发公共卫生事件应急处理预案并组织实施。有培训记录和其它影音等材料，并组织演练.无预案扣2分；未组织演练扣1分；资料收集不齐扣0.5分。2三、职能绩效50分16、负责组织安排实施临时性院外医疗任务。严格执行《逐级技术指导制度》开展对口支援工作。一次不执行扣2分。开展工作不符合标准要求，扣1分/处。317、开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理。建立医院临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。未建立的，不切实开展不得分；相关工作制度和实施方案有缺陷，减2分。418、每月对所属科室工作情况进行质量检查，发现问题，及时处理，有记录。每月10日前将考核结果报管理办。未考核，扣3分；每延迟1天，扣1分。不认真考核全体员工分值相同、给予被考核科室满分或导致医疗事故或差错发生，扣考核负责人当月绩效。（有倒扣分到5分）3四、配合协作10分完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务。一次会议未请假扣1分。拒绝接受任务，或不配合其他职能部门或科室完成需协作的工作，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣8分。10五、成本管理5分注重经营管理，降低医疗成本，节约水电、办公用品等。成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》、《行政执行力考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10

护理部管理工作考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、职责分工10分负责全院的护理管理，积极推选先进的护理工作模式；负责指导和考核全院护士长的工作。护理人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定护理质量、护理安全管理制度、各种应急预案、护理质量评价标准等，并按制度执行。无质量管理相关制度、预案等扣2分；制度不全缺一项扣1分，未按制度执行每项每次扣1分。每年6月、12月结合实际情况对各项制度、方案、标准、办法等进行动态修订。查记录，无记录，每缺一项扣3分。42、科室有月、季、半年、年度工作计划及总结。定期（每月）主持召开护士长会议及全院护士会议，反馈信息，分析、总结护理工作，不断提高护理质量和管理水平。缺计划或总结，每份扣2分。不按计划实施或计划目标完成率未达90%，扣2分。不按时上交计划、总结由院办考核扣罚绩效。43、科内及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。24、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。35、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、建立护理垂直管理体系，实行院长领导下的护理部主任负责制。设立二级或三级管理。未按医院级别设置护理管理组织架构，扣2分。22、管理制度:有完善的护士行为守则和护理管理制度，包括护理管理奖惩制度，护理风险管理制度，护理投诉管理制度，护理缺陷、事故管理制度，护理质量持续改进制度，新业务、新技术准入制度，疑难病例会诊制度，危重患者上报制度，压疮管理制度等。查看护理部和各护理单元资料，缺一项扣1分（可倒扣分）。23、管理职能:=1\*GB3①护理部履行管理职能全面到位：制定并落实护理部门远期和近期工作计划，监控护理质量，引进开展护理新业务、新技术。=2\*GB3②有各级各类各岗位护理人员职责制度和护理人才培养及梯队建设方案。1、查看护理工作记录，了解落实情况，缺一项扣2分，落实不到位扣1分。2、无职责和制度，少一项扣1分，未执行和落实一项扣2分。24、岗位设置:=1\*GB3①根据有关规定设置护士岗位，根据医院级别、功能和工作量明确各部门护士岗位数量（编制）。=2\*GB3②实行护士层级管理。1、查看资料,有全院各科护士编制数及人员花名册.无,扣2分。2、实行护士分层级管理，有相关资料。不完善、扣1分，无、扣2分。2三、职能绩效50分5、执业准入:=1\*GB3①严格执行国家法律法规，规范执业行为。单独值班护士应经执业注册取得护士执业证书方可值班，无护士执业证书者不能单独上班，护士持证上岗率100%。=2\*GB3②申请护士注册应当符合注册条件，护士执业注册有效期为5年。聘用注册护士需经过岗前培训方可上岗。1、无证人员单独值班，扣1分/人。2、有护士岗前培训人员名单及考核相关资料。无，扣1分/人。16、人力配置:=1\*GB3①护理部应根据医院功能、任务、工作量向医院提出合理人员配置方案。=2\*GB3②普通病房实际开放床位数与护士比例应达1：0.4，全院1:0.8,重点科室1：0.6～0.8，特殊科室如重症监护、手术台、抢救床等与护士比为1：2.5～3，麻醉复苏室1：1，专科监护病床1:1.5，产床与助产士比为1：2.5~3=3\*GB3③爱婴医院一对母子与护士比为1:0.5，辅助功能科室根据实际情况配备护士。1、无人员合理配置方案，扣1分；2、有各科护士与床位数配置比例。无，扣1分。达不到配备要求的科室，列出缺额人数，并有完善计划。无，扣0.5分/科室。17、使用与考核=1\*GB3①有各级护理管理人员考核标准，包括护理部主任（副主任）、科护士长、护士长、副护士长等。=2\*GB3②有不同类别职称护理人员考核标准。=3\*GB3③落实护理人员职责，建立并执行护士分层次使用制度，各护理单元逐步推行APN排班制，实行各班护理组长负责制，各级护理人员熟练掌握岗位职责。=4\*GB3④护理部有长期和近期人才培养规划。=5\*GB3⑤护理部制定并落实紧急状态下护理人力调配方案。1、无各级护理管理人员考核标准扣1分/级。无考核相关原始记录，扣1分/级。2、无不同类别护理人员考核标准扣1分/类。无考核原始记录，扣0.5分/类。3、未建立护理分层使用制度，扣2分；各级护理人员未掌握岗位职责，扣0.5分/人。4、无长期和近期人才培养规划扣1分/项；未按规划落实，扣1分。5、无紧急状态下人力调配方案扣1分；在规定时间内未到达，扣1分。28、护理质量与安全管理运行=1\*GB3①管理架构：有全院护理质量管理委员会，实行院长领导下护理部主任总负责。成立有病室--护理部质量、安全监控体系，职责明确，分工具体，逐级落实。=2\*GB3②科室质控：各护理单元有质量安全控制小组对科室护理质量、安全进行监督检查，护士长每日五查，当班护士班班自查，护士长对病区工作做到“七知道”，责任护士对患者情况做到“八知道”，做好环节质量管理，每周有小结，每月有分析。1、无护理质量管理委员会扣2分。未建立两级护理质量安全监控体系扣1分。职责不明确、分工不具体，扣1分；未履行职责，一处扣0.5分。2、科室无质控小组，扣1分；质控小组未每月按要求开展工作，扣1分/科；护士长未做到一日五查，扣1分；护士长未做到“七知道”，一处扣0.5分；责任护士未做到“八知道”，一处扣0.5分。每周无小结，扣0.5分/次；每月无分析，扣1分/次。2三、职能绩效50分9、护理部质控：护理部有计划的开展质量检查、安全讨论，护理业务查房每月不少于1次，根据临床需要随时开展护理会诊和病例讨论；有对重点时段、特殊科室的管理督查与记录，节假日、晚夜班查房不少于2次/周；有对在架病历、出院病历、死亡病历的定期抽查及记录，记录真实、客观，业务查房具有针对性和指导性，体现专业水平。护理部每月对全院护理质量、安全督查情况进行总结、讲评、分析，提出整改措施和书面通报，并有跟踪检查记录，体现护理质量、安全持续改进。无质控计划，扣1分；无业务查房记录，扣1分；会诊与讨论无针对性、指导性，扣1分/次；无重点时段、特殊管理督查记录，扣1分/科室；对问题未提出整改意见，扣1分；对整改情况未进行跟踪扣1分/次。无病历抽查记录，扣1分。无全院护理质量、安全督查总结、讲评、分析记录，扣1分；无整改措施及书面通报，扣1分。210、评价标准护理部有质量、安全管理考核评价标准并实施质量监管。缺一项考核评价标准，扣1分；无质量监管记录，缺一项扣0.5分。211、护理常规有各专科常见疾病护理常规及诊疗技术操作规程，随着医学发展,疾病护理常规及时修订,护理人员掌握落实。护理常规不全，不及时更新,缺一项扣1分；内容缺陷、不完善，一处扣0.5分；一人掌握不全，扣1分。212、工作流程有科学合理、体现以患者为中心的人性化服务的护理工作关键流程并落实到位。护士熟悉各专科关键流程。流程不全，缺一项扣1分；一人未掌握，扣0.5分/项。一项未落实，扣1分。213、风险预案有科学合理的各种护理应急预案。护士掌握常见风险预案并落实到位。缺一项预案，扣1分；预案内容存在缺陷，一处扣0.5分。一人未掌握，扣0.5分；一项未落实，扣1分。114、核心制度有护理工作核心制度，护士全面掌握并落实到位。各种查对、安全警示如防滑、防跌倒标识、药物过敏等标识清楚，患者知晓，正确执行患者识别制度，每名患者有腕带、床头牌等不少于两种以上的查对标识，确保患者安全。缺一项制度，扣1分；一项制度未落实，扣1分；一人未掌握，扣0.5分。2三、职能绩效50分15、效果评价①护士工作严谨，服务态度好，严格执行各项规章制度及操作规程。三查七对执行率100%，无菌物品合格率100%，物品消毒、灭菌合格率100%。②根据分级护理制度，落实基础护理和专科护理，并行相应健康指导。基础护理合格率≥90%(合格分为80分)，特、一级护理合格率≥90%(合格分为80分)，健康教育覆盖率≥100%，压疮发生率为零（）。③各护理单元各种物品存放规范、标识统一，特殊药品标示醒目，高危患者安全措施到位，抢救药品与器材处于备用状态，能及时观察和发现病情变化，抢救到位，措施得当，护理记录符合要求。护理差错发生率≤0、5/百床，护理文书书写合格率≥95%（合格分为80分）。④每月患者问卷调查满意度（满意和基本满意）在90%以上(合格分为80分），急救物品完好率100%。1、一例服务态度投诉，扣4分(加倍扣分)；现场查看规章制度落实情况，一人一处一项未落实，扣0.5分。2、现场查看，一处不合要求扣1分；合格率每下降1%扣0.5分。发生一例压疮扣4分（带入、难免压疮除外）。3、物品存放不规范、标识不统一，扣1分/科；高危药品标示一处不醒目，扣1分；高危患者安全防范措施一项未到位，扣1分；抢救药品与器材未处于备用状态，扣1分。病情变化观察不及时，扣1分；护理记录不合要求，一处扣0.5分。护理差错发生率每增加0.1/百床，扣2分；护理文书书写合格率每降1%，扣1分。4、问题调查满意度下降1%，扣1分；急救物品完好率未达100%，扣1分。216、开展优质护理服务，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1.没有年度优质护理服务工作计划、切实可行的工作措施、实施步骤。不得分。22.试点病房未达50%，扣2分。试点病房实施责任制分工方式，责任护士对其负责的患者实施全面、全程的护理服务，不符合要求一处扣1分。23.在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面未取得效果，一项做不到扣1分。14.抽查病房护士长1人，护士2人科室护士岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，能体现针对优质护理服务工作开展，修订护士岗位职责、工作制度及规范。1人不掌握或掌握不清，减1分。15.定期进行病人满意度调查，对患者的投诉进行调查处理。未定期进行患者满意度调查，不得分；开展了患者满意度调查，但没有针对患者投诉的内容调查和处理或没有进行相应记录的。一项不合格，减1分。16.有护理不良事件报告制度,并进行分析和改进。抽查医院护理不良事件记录，无记录，不得分；有记录但没有相应分析和改进措施的。一项不合格，减0.5分。（可加倍倒扣分）17.根据卫生部相关规定，结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。无细化分级护理标准，不得分；抽查医院内科、外科系统各2个病房护理分级的公示情况。一项未公示，减1分1三、职能绩效50分17、病房实施护士对患者的责任制护理，责任护士履行护理职责，对患者提供全面、全程、连续的护理服务。病房实行责任护士或责任小组包干负责一定数量患者的责任制分工方式，为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务，有明确责任护士管理病人。抽查内科、外科系统各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工方式的掌握情况，1人不掌握或掌握不清，减1分；末实行责任制包干、不得分。2病房护士长能够根据患者护理分级情况、病情、护理难度、技术要求等要素对护士进行培训，合理分工，合理排班。抽查内科、外科系统各1个病房的护士排班表，存在排班不合理现象，不得分。1责任护士掌握所负责患者的数量、姓名、主要诊断、病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体的自理能力、护理要点（心理）等情况，并能够与主管医师相配合，参加医生查房。对照病历，抽查内科、外科系统各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度。不掌握，每人每项减1分；掌握不清，每人每项减0.2分。2患者的护理级别与病情、自理能力相符。对照病历和护理记录，实地检查内科、外科系统各1个病房的1名患者，护理级别与病情、自理能力不相符，一项减2分。2保障患者安全的制度和措施的落实情况，包括防范跌倒、压疮、管路护理等。抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，各种标识清晰、符合标准（分级护理、防跌倒、压疮、过敏、感染、禁食、高危药品等）。无相应落实措施，一项减1分。1了解患者对护理工作的反映，了解责任护士工作情况，基础护理落实、技术操作、健康指导、病情观察。检查方法:召开康复期患者座谈会，到病房与患者交流。患者有投诉、意见，不得分。1要求各科护士长根据护士的工作数量、质量、技术难度和患者满意度等要素，制定本科室绩效考核制度和激励措施，对护士进行绩效考核，并落实激励措施。抽查2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况，无扣2分，有但未落实，一项减1分。218、每月对各科室护理工作情况进行质量检查，发现问题，及时处理，有记录。每月10日前将考核结果报管理办。未考核，扣3分；每延迟1天，扣1分。不认真考核全护理单元及全科员工分值相同、给予被考核科室满分或导致医疗事故或差错发生，扣考核负责人当月绩效。3四、配合协作10分完成领导交办的各项临时性任务。一次会议未请假扣1分。拒绝接受任务，或不配合其他职能部门完成需协作的工作，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣8分。10五、成本管理5分注重经营管理，降低医疗成本，节约水电、办公用品等。成本管理不到位，视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10药剂科工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实际得分一、履行职责10分监督检查本院贯彻执行《药品管理法》及有关药政法规的落实情况。科内人员分工明确，职责明确。科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理及协作15分1、制定科内相关管理制度、工作流程，并按制度、流程执行。无科内管理制度、流程扣2分，未按制度、流程执行每项次扣1分。42、科室有月、季、半年、年度工作计划及总结。缺计划或总结，每份扣2分。不按计划实施或计划目标完成率未达90%者，扣1分。不按时上交计划、总结由院办考核扣罚绩效。43、科内及时传达、贯彻落实上级及院部有关文件或会议精神，有记录。未及时传达、贯彻落实文件或会议精神，扣2分/次，无记录扣2分，记录不全、缺签名，一处扣1分。34、台帐资料健全。缺一份台帐或资料扣1分，记录不及时或不全扣0.5分/处。25、科室整洁，台帐资料分类归档专盒保存，符合5S管理标准要求。不符合5S管理要求每项扣0.5分。2三、职能绩效50分1、药事管理委员会履行药事管理职能，组织每季度召开一次会议。阶段少开一次会议扣2分，无会议记录扣2分。22、每月开展处方点评通报工作，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警、登记不合理用药处方并提出改进意见。未开展处方点评扣2分；未对处方实施动态监测扣2分；无用药超常预警或改进意见扣2分。23、建立完善并落实单品种用药总量监控季度通报制度、临床科室用药定期通报制度、医师用药情况监控季度通报制度、医师合理用药评价季度通报制度。无制度每一项扣2分；未通报结果每项每次扣1分。24、组织成立本院合理用药监督小组并监督其履行职责，每月组织召开会议，对临床用药情况进行分析、评价并采取干预措施。未召开会议，扣2分；无会议记录扣1分；未采取干预措施扣1分。25、住院患者使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%，每月对病原微生物检测和药敏试验结果进行汇总分析。查工作记录。发现有条件未送病原学检查的病例未及时督促改进，未予处理，扣1分。2三、职能绩效50分三、职能绩效50分三、职能绩效50分6、落实《医疗机构药事管理规定》，深入开展临床药学工作。每个工作日上午，参加查房、病例讨论，必要时提出意见与合理化建议，协助医护解决用药相关问题，为患者提供合理用药指导，书写药历，针对相关问题查阅资料。加强与医护患交流，宣传合理用药及相关政策法规。一项未做到扣1分。27、按照医院会诊制度，组织参与临床会诊，并详细记录。未按要求及时参与扣2分；无记录扣1分。28、组织参与医疗事件处理。未按要求及时参与扣2分；无记录扣1分。29、每季度编辑刊发一期《药讯》。缺一期扣1分。110、组织定期修订医院处方集。未对处方集进行定期修订扣2分。211、每季度组织一次全院合理用药知识培训；每季度组织一次全院安全用药质量讲评。缺一次扣1分。112、每月组织对处方调剂进行督查考核；每月现场调查5位取药患者，询问药房发出药品是否注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事项。未对处方调剂进行督查考核扣2分；无现场调查相关记录扣2分。213、制定基本用药目录及药品处方集上报药事管理委员会审议通过，报当地卫生行政部门备案。未制定“基本用药目录”扣1分；未制定“药品处方集”扣1分；未报卫生行政主管部门备案扣0.5分。114、督查药品采购验收管理，严格遵守《药品管理法》，不使用假药、劣药。进药渠道相关资料保管齐全。查药事科对药品质量的督查记录，发现问题提出的干预措施及处理记录。无督查记录扣2分，发现问题未提出处理意见扣1分。215、监督药剂科每月对库存药品进行盘点。对盘点相符率下降、药品报损（废）率超过标准进行分析、指导，提出改进措施。每月不进行监督扣1分；无分析、评价、指导及处理措施扣1分。116、查药品采购验收管理。每周查药库、药房、病区小药柜的药品管理，包括药品分类摆放，高危药品管理，麻醉药品、精神药品管理，终止妊娠药品管理，药品效期管理，报损药品管理，药品批次管理，温湿度记录等。查工作记录，督查项目不全每缺1项扣1分；发现问题未及时督促改进扣1分。118、每季组织一次药剂人员专业知识、专业技能、药事法规等考试考核。未组织考试考核的扣1分，无记录扣0.5分。119、按《质量管理考核办法》对相应科室进行考核。查记录，核实考核过程，每科室每项未如实考核扣1分;未于每月10日前向质控办及管理办交考核资料，每推迟1天扣1分。(可续扣分)120、落实《医疗机构药事管理规定》、《2011年广西抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，加强医疗机构药事管理。药事管理与治疗学委员会组织及工作：未建立药事管理与药物治疗学委员会（PATC），无任命文件，扣1分。实行例会制度，每年≥2次/年。不符合规定，扣1分。会议记录未体现出医院临床用药管理工作为PATC的常规内容，扣0.5分。121、制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则及落实情况。未制定抗菌药物临床应用指导原则实施细则，扣1分。查阅相关文件及记录。未建立特殊使用抗菌药物审批程序，扣0.5分。122、抗菌药物临床应用分级管理。未实行抗菌药物临床应用分级管理，扣1分。无抗菌药物临床应用分级管理目录，扣1分。抽查病历和处方，发现越级使用抗菌药物，扣1分。123、微生物检测和药敏试验。住院患者使用抗菌药物送检率﹤30%，扣1分。124、建立并实施本院细菌耐药情况通报制度。查阅相关文件，未建立监测与通报制度，不得分；通报周期﹥6个月，减0.5分。125、加入抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，及相关工作完成情况。未参加广西抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，或无本院监测，不得分；完成相关工作有缺陷，减0.5分。126、专职临床药师配备及感染专业临床药师工作。专职临床药师配备≥3名，少于3名不得分。临床药师不符合资质（未经卫生部临床药师培训基地培训或五年规范化培训），不得分。查阅临床药师工作记录和病历资料，发现临床药师发挥作用有缺陷，减1分。未配备抗感染专业临床药师，扣1分。127、药品收入占医疗收入比例（%）。药品收入占医疗收入比例%。药品收入占医疗收入比例﹥45%，不得分。128、一品两规落实情况。抽查医院处方集和“医院基本药品供应目录”，凡一品两规均未经药事委员会集体决议审批，且临床不必要，不得分。129、超说明书用药管理。无超说明书用药的规定，不得分。130、本院处方集、《基本药物供应目录》及抗菌药物目录清单与临床用药的相符性（限口服和注射剂型）。无处方集，不得分。无《基本药物供应目录》，不得分。基本药物配备使用比例不低于60%，费用占比不低于药物总费用30%。不达标一项减1分。本院基本药物供应目录中抗菌药物品种数﹥35种通用名，不得分。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型≤5个品规，注射剂型≤8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型≤3个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型分别≤4个品规；深部抗真菌类抗菌药物≤5个品规。一项减1分。131、高危药品使用管理。危害药物和肠外营养液不实行集中调配。扣1分132、抗菌药物网上采购情况。抗菌药物全部网上采购。不符合标准，不得分。133、落实抗菌药物临床应用管理指标，结合医保、新农合基本用药进行监管。住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD）；住院患者抗菌药物使用率≤60%）；清洁切口手术预防用抗菌药物使用率标准≤30%；清洁切口手术预防用抗菌药物用药时机合理率达到100%）。不符合标准，扣1分。134、开展医嘱（病历）点评工作。未开展医嘱(病历)点评工作，不得分；﹤30份/月，减1分；无相关记录，减1分。135、开展处方专项点评工作。未持续开展处方专项点评工作，不得分；无相关记录，减1分。136、处方点评工作组织与结果。处方点评记录合格，点评周期为月，有年度总结。一项不符合标准，减1分。点评数量、住院医嘱点评、点评人员资质均符合要求。一项不符合标准，减1分。点评结果的公示方法并作为科室及医务人员的绩效考核依据。不符合标准，不得分。137、药师处方审核职责落实情况。药师审方记录、不合理用药干预记录符合要求，有年度总结。一项不符合标准，减1分。138、贯彻毒、麻、精药品管理规定。手术室、病房麻醉药品及一类精神药品管理。药品与基数相不符扣2分、无残量处理记录扣0.5分、实行批号管理/可追溯到用药患者。不符合规定，不得分。139、每月对所属科室工作情况进行质量检查，发现问题，及时处理，有记录。每月10日前将考核结果报管理办。未考核，扣2分；每延迟1天，扣1分。不认真考核全科员工分值相同、给予被考核科室相同分值或满分、导致医疗事故或差错发生，扣考核负责人当月绩效。2四、配合协作10分完成领导交办的各项临时性任务。与各专业配合协作一次会议未请假扣1分。拒绝接受任务，不配合临床或其他职能部门完成需协作的工作，扣5分；未在限定时间内完成，每延迟1天扣2分；应付了事，不能保质保量完成，每项相关工作扣3分；顶撞上级，态度恶劣，扣8分。10五、成本管理5分节约水电；注重经营管理，降低医疗成本，避免药品、耗材等积压、过期、变质等。成本管理不到位，有药品、耗材等积压、过期、变质等现,视情节严重程度每次扣1-5分5六、政治思想10分遵守法律法规及医院各项规章制度及常规、规定。按《政治思想、院纪院风考核标准》扣分或按《医院管理方案考核标准》进行处罚。10

财务科工作质量考核标准（100分）分类考核内容考核方法及评分标准分值扣分原因扣分实得分一、履行职责10分负责全院的财务管理。根据医院事业计划，正确、合理、及时地编制财务预算。正确及时报送会计月报、季报。分析费用升降原因，提出建议供领导决策等。科室有各岗位职责。科内人员分工明确，职责明确。1、科内人员分工不明，扣2分。个人职责不明确，扣1分/人。无岗位职责扣5分。未履行职责或无故出错，每次扣1分。10二、科室管理15分1、制定科内相关管理制度、工作流程，并按制度、流程执行。无科内管理制度、流程扣2分，未按制度、流程执行每项次扣1分。42．科室有月、季、半年、年度工作计划及总结。无工作计划、总结，各扣2分；未按计划实施、计划目标完成率未达90%