医学专题-耳鼻颌面伤(第四版)

（一）耳损伤(sǔnshāng)的分类耳损伤按照部位(bùwèi)一般分为外耳损伤、中耳损伤和内耳损伤。第一页，共二十七页。编辑课件1.耳痛；2.耳鸣；3.耳溢液；4.眩晕；5.听力(tīnglì)障碍；（二）耳损伤(sǔnshāng)的主要症状和体征第二页，共二十七页。编辑课件（三）听力障碍(zhàngài)的分级与分类

听力损害是指听觉系统(xìtǒng)不同部位由于各种原因损伤造成听觉功能障碍。听觉功能障碍依据程度轻重而分为重听和耳聋;凡听力仅部分减退者称重听,若实用听力几乎全部丧失则称为耳聋。但习惯上常统称为耳聋。第三页，共二十七页。编辑课件听力障碍的分级:目前采用国际标准化组织（ISO）和世界卫生组织(WHO)1980年公布的标准;是以纯音测听计测语言频率(500Hz、1kHz、2kHz)所得听阈值的平均分贝(fēnbèi)（dB）分级。分贝数程度语言能懂度<25正常无困难26~40轻度弱声语言困难41~55中度普通语言困难56~70中重度大声语言困难71~90重度喊叫放大声可懂〉90极度大声不能听懂1.听力(tīnglì)障碍的分级第四页，共二十七页。编辑课件（1）传音性耳聋；（2）感音性耳聋；（3）神经性耳聋；（4）混合性耳聋。2.耳聋的分类(fēnlèi)第五页，共二十七页。编辑课件1.外耳的检查2.鼓膜的检查3.听功能(gōngnéng)检查：（1）主观测听：（2）客观测听：4.影像学检查（四）法医学检查(jiǎnchá)第六页，共二十七页。编辑课件（1）主观测听法:有许多种,主要包括耳语试验(shìyàn)，秒表试验(shìyàn)、音叉试验(shìyàn)、纯音听力计测听、语言测听法以及一部分伪聋检查方法,这些方法的检查结果均受被检者的主观因素影响,以致检查结果常常不能作为临床法医评定损伤程度的证据。第七页，共二十七页。编辑课件音叉(yīnchā)试验音叉试验（tuningforktest）：是门诊最常用的听力检查法。用于初步判定与鉴别耳聋的性质，但不能判定听力损失的程度(chéngdù)。音叉检查可验证电测听结果的正确性。检查气导(airconduction,AC)听力时,检查者手持叉柄,向另一手掌的鱼际肌或肘关节处轻轻敲击叉臂(不要敲击过响以免产生泛音影响检查结果)。将振动的两叉臂末端与耳道口置于同一平面1cm处呈三点一线。检查骨导(boneconduction,BC)时,应将叉柄末端的底部压置于颅面骨上或鼓窦区。第八页，共二十七页。编辑课件林纳试验(Rinnetest,RT)又称气骨导比较试验,通过比较同侧耳气导和骨导听觉时间判断耳聋的性质。先测试骨导听力,当昕不到音叉声时,立即测同侧气导听力。也可先测气导昕力,气导消失时立即测同耳骨导听力。气导昕力时间大于骨导时间（气导>骨导或AC>BC）,为阳性(+)。骨导时间大于气导时间(骨导>气导或BC>AC),为阴性(一)。气导与骨导相等(xiāngděng)(AC=BC),以"(±)"示之。结果评价：听力正常者,C256音叉测试时,气导较骨导长2倍左右。(+)为正常或感音神经性聋。(一)为传导性聋,(±)为中度传导性聋或混合性聋。第九页，共二十七页。编辑课件韦伯试验(Webertest,WT)又称骨导偏向试验,用于比较受试者两耳的骨导听力。方法：取C256或C5l2音叉,敲击后将叉柄底部紧压于颅面中线上任何一点(yīdiǎn)(多为前额或额部),以"→"标明受试者判断的骨导偏向侧,而以"="示两侧相等。结果评价："="示听力正常或两耳听力损失相等；偏向耳聋较重侧,示病耳为传导性聋；偏向健侧示病耳为感音神经性聋。第十页，共二十七页。编辑课件施瓦巴赫试验(SchwabachtestST)又称骨导比较试验,用于比较受试者与正常人（一般是检查者本人）的骨导昕力。方法:当正常人骨导消失后,迅速测受试者同侧骨导听力,再按反向(fǎnxiànɡ)测试。受试者耳骨导较正常人延长为(+),缩短为（—）,(土)示两者相似。结果评价:(+)为传导性聋,（—）为感音神经性聋,(±)为正常。第十一页，共二十七页。编辑课件传导性聋和感音性聋音叉试验(shìyàn)比较结果试验方法传导性聋感音神经性聋林纳试验（RT）（—），（±）（+）韦伯试验（WT）→病耳→健耳施瓦巴赫试验（ST）（+）（—）第十二页，共二十七页。编辑课件纯音(chúnyīn)测听试验纯音听力(tīnglì)计是通过音频振荡发生不同频率的纯音，其强度(声级)可以调节。用于测试听觉范围内不同频率的听敏度，判断有无听觉障碍，估计听觉损害程度，对耳聋的类型和病变部位作出初步判断。纯音听力(tīnglì)的结果是受试者自己判断是否听到耳机发出的声音，以每个频率能听到的最小声音为听阈，将各频率的听阈在听务坐标图上连线，即听力(tīnglì)曲线。第十三页，共二十七页。编辑课件传导性耳聋第十四页，共二十七页。编辑课件感音神经性耳聋第十五页，共二十七页。编辑课件混合性耳聋第十六页，共二十七页。编辑课件（2）客观测听法:即测试被检者听觉功能时不需要其主观配合或做出测试反应的方法。象声导抗和电反应测听法是近几十年发展起来的新的客观测听法,是利用中耳对声波的阻抗现象和耳蜗、听觉传导路或皮层等生物电现象测试听力。客观测听法不仅不受被检查者的主观因素影响(yǐngxiǎng),也不受年龄、意识等方面的影响(yǐngxiǎng),结果比较精确可靠,是临床法医学鉴定工作中对听力障碍进行损伤程度评定时必备的检查方法第十七页，共二十七页。编辑课件听力障碍(zhàngài)的法医学鉴定：对听力障碍损伤者进行法医学鉴定主要解决下述几个问题:1.判定有无(yǒuwú)听力障碍:耳部或头部损伤均可造成听力障碍,伤后自述有听力障碍者是否真有听力障碍,需要通过听力检查予以确定。在法医学鉴定听力障碍时,只能以客观听力检查的结果为依据。

2.听力障碍与损伤因果关系的判定:是法医学鉴定的重点和难点问题.也是被鉴定双方容易产生争议的问题。第十八页，共二十七页。编辑课件2.1.年龄问题；2.2职业问题；2.3药物问题；2.4疾病；2.5突聋与外伤(wàishāng)的关系；2.6癔病性聋与外伤的关系；第十九页，共二十七页。编辑课件突发性聋：突然发生的原因不明的感音神经性聋，多在三日内听力急剧下降。确切病因尚不清楚，目前认为可能与病毒感染、迷路水肿、血管病变和迷路窗膜破裂有关。我国有学者提出，铁代谢障碍可能是其发病的主要病理基础之一。为此,外伤可作为本病发病的诱因,不进行损伤程度评定。本病的临床特征为：①突然发生的非波动性感音神经性听力损失，常为中或重度；②原因不明；③可伴耳鸣；④可伴眩晕、恶心(ěxīn)、呕吐，但无反复发作；⑤除第Ⅷ颅神经外，无其他颅神经受损症状；⑥单耳发病居多，亦可双侧同时或先后受累，双侧耳聋则往往以一侧为重。第二十页，共二十七页。编辑课件功能性聋：又称心理性聋、非器质性聋、癔症性聋、假性器质性聋、假性神经性聋、精神(jīngshén)性聋等,由精神(jīngshén)心理性因素引起。但缓慢发病者可能无明确精神(jīngshén)心理创伤病史。临床表现一般特点如下:①多为双耳突然或缓慢起病:②有明显精神(jīngshén)紊乱:③全聋者耳蜗眼睑反射消失:④可伴外耳麻木:⑤睡眠中耳聋继续存在:⑥语声不因耳聋而改变:⑦测试时回答问题刻板、缓慢:⑧前庭功能正常:⑨可伴有视觉障碍:⑩治疗效果之佳出人意外。鉴别诊断应包括突发性聋、伪聋、夸大性聋等。对有伴发症状者必须排除器质性病变如癫痫、心血管疾病、颅内占位性病变等。诊断应注意收集有关精神(jīngshén)心理创伤病史。纯音测听检查多为双耳重度聋或全聋,缓慢发生者可能为单侧发病。声导抗测试、脑干听觉诱发电位等客观测听多无异常发现。第二十一页，共二十七页。编辑课件

临床表现、CT突聋诱因客观(kèguān)聋诱发电位外伤性聋评伤、残听力损害诈聋检查法癔病性聋诱因主观聋诈聋无关第二十二页，共二十七页。编辑课件

听力损害鉴定(jiàndìng)时不论是进行损伤程度或伤残鉴定(jiàndìng)，均应在伤情稳定后才能进行，一般在伤后三个月进行为宜。第二十三页，共二十七页。编辑课件案例(ànlì)讨论某女，60岁，纺织工人。购物时与售货员发生争执，右耳部被对方用木板击伤，伤后自觉听力下降，无耳鸣、眩晕，检查见：右颞部肿胀，右耳鼓膜紧张部有一棱形穿孔，周边附有血痂，鉴定时检查见右耳鼓膜穿孔未愈，ABR检查结果示右耳听力91dB以上。公安机关要求(yāoqiú)鉴定右耳损伤程度，请做出可能的鉴定结论，并简要说明根据。

第二十四页，共二十七页。编辑课件声音传入内耳(nèiěr)的途径①空气传导（airconduction，AC）声波→耳廓→外耳道→鼓膜→鼓室→前庭窗空气震动传声变压（外耳）（中耳）→外、内淋巴→螺旋(luóxuán)器→听神经→听觉中枢液体流动感音N冲动综合分析（内耳）第二十五页，共二十七页。编辑课件②骨传导（boneconduction,BC）声波经颅骨传入内耳的途径，主要指声波引起(yǐnqǐ)的振动经颅骨传入，使耳蜗内的淋巴液产生波动，刺激