应激性溃疡治疗演示文稿

应激性溃疡治疗演示文稿当前第1页\共有44页\编于星期三\22点目录SU临床诊疗方案及药物治疗评价PPI制剂在SU临床治疗中的作用应激性溃疡诊治SU流行病学、危害与危险因素评估当前第2页\共有44页\编于星期三\22点目录SU流行病学、危害与危险因素评估SU临床药物治疗评价PPI制剂在SU临床治疗中的作用应激性溃疡诊治当前第3页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后

应激性溃疡(stressulcer,SU)彭国林,李兆申，中华医学杂志2002;88(14):1002-1004当前第4页\共有44页\编于星期三\22点

应激性溃疡出血隐性出血：粪潜血试验阳性显性出血：呕血、呕咖啡样胃液、黑便、胃管抽吸物呈血性。有重要临床意义的出血：显性出血+以下任1条24小时内收缩压或舒张压降低≥20mmHg直立位心率增加≥20bpm或收缩压下降≥10mmHg24小时内血红蛋白浓度下降≥20g/L24小时内需输注2个单位浓缩红细胞当前第5页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡(SU)是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性胃黏膜糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症由于SU原发病严重，一旦发生大出血或穿孔，其病死率较高，SU的预防效果直接影响着原发病的预后

应激性溃疡(stressulcer,SU)彭国林,李兆申，中华医学杂志2002;88(14):1002-1004当前第6页\共有44页\编于星期三\22点

应激性溃疡(stressulcer,SU)各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等前提：严重应激或消化道粘膜急性病变当前第7页\共有44页\编于星期三\22点急性胃肠道灶性坏死急性出血性胃炎应激性溃疡(SU)别名命名不同基于对病变的侧重描述有所不同应激性胃炎应激性胃糜烂急性胃十二指肠溃疡急性应激性出血SU应激性黏膜病变应激性黏膜损害应激性胃黏膜病变急性糜烂性胃炎当前第8页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡由于各种命名均不能完整地表现这一综合征，故仍沿用已熟悉的名称—“应激性溃疡”应激性粘膜病变应激性溃疡当前第9页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡的常见病因(应激源)中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001应激性溃疡严重烧伤重型颅脑外伤全身严重感染心脑血管意外MODS/MOF严重心理应激休克、心肺脑复苏术后注：MODS/MOF：多脏器功能衰竭严重创伤、大手术当前第10页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡临床特点

病情愈重，发病率越高一旦发病，死亡率很高发病时间集中在3-5天内无明显前驱症状主要临床表现：上腹痛、返酸、上消化道出血（严重时可致休克）中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001当前第11页\共有44页\编于星期三\22点儿茶酚胺增加，血管收缩性增强低血容量心输出量降低致炎细胞因子释放严重疾病内脏低灌注HCO-3分泌降低消化道活动减少胃酸分泌增加黏膜血流减少急性应激性溃疡应激性溃疡的病理生理机制DavidC.etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2005;21(1):11-18当前第12页\共有44页\编于星期三\22点SU危险因素次要因素：严重颅脑外伤(格拉斯哥昏迷评分≤10)急性脊髓损伤烧伤面积>35%脓毒症肾功能不全肝功能衰竭多发创伤肝部分切除肝或者肾移植消化道出血一年之内

主要因素：机械通气>48h凝血功能障碍(血小板<50,000、INR>1.5,或aPTT>对照2倍)当前第13页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡—发病率基础疾病SU发生率(%)多脏器功能衰竭43.5-85颅脑创伤40-80高血压脑出血14-76大面积烧伤18.9-37.0胰腺炎、休克、凝血功能障碍12手术3.2-10.9脑膜炎9CAP和ARDS1⒈Shi-ChuXiao,etalWorldJGastroenterol2008;14(20):3231-3235⒉Zhong-MinLi.etal.MedPrincPract2010;19:17–21CAP：社区获得性肺炎ARDS:急性呼吸窘迫综合征当前第14页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡发病率在危重病人或某些手术后(如：肾移植术)内镜发现上消化道黏膜损伤可高达100%ArchSurg1971;102(4):266-73,SurgOncol2003;12(1):9-19SurgGynecolObstet.1990Nov;171(5):366-72当前第15页\共有44页\编于星期三\22点烧伤面积大于30%的病人，SU的发生率高达80-100%SU是上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%重型颅脑外伤合并严重SUB病人病死率在90%以上ICU烧伤科神经外科延髓肿瘤手术后病人SUB发生率为75.6%肿瘤科我国SU的发生率和病死率都较高，应引起广泛临床医师普遍重视不同科室SU流行病学SU中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志.2002；82(14)：939-940当前第16页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡—ICU发病率应激性胃溃疡发病率(%)入ICU24h内内镜发现上消化道损害的证据75-100显性出血6临床上显著出血2-6显性出血：咖啡色呕吐物需要灌胃，呕血或黑便伴/不伴血红蛋白或红细胞压积的变化显著出血：胃十二指肠出血并伴有重要并发症，如血流动力学损害，需要输血或外科手术MitchellJ,etalCritCareNurse.2006;26:18-28.当前第17页\共有44页\编于星期三\22点国外SU流行病学MitchellJ,etalCritCareNurse.2006;26:18-28.入ICU数小时内镜下粘膜损害：74%-100%隐血试验阳性：15%-50%明显出血：5%-25%穿孔：1%70%SU当前第18页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡出血增加死亡率*文献中未计算p值;1.DavidA,etal.AnnInternMed1985;103:173-177;2.Cooketal.CritCare2001;5:368-3753.SchusterDP,etal.AmJMed1984;76:623-630;4.ZuckermanGR,etal.AmJMed1987;83:29-355.BritishSocietyofGastroenterologyEndoscopyCommittee.Gut,2002,51SRMDppl4:1-6.6.BarkunA,etal.AnnInternMed,2003,139:847-857.JHatton,PharmD.etal.Criticalcare.1996;46(5):493-9.80706050403020100ICU患者的死亡率(%)Peura19851n=39Cook20012n=1666Schuster19843n=179Zuckerman19874n=575572446216497722P<0.03P<0.001**伴消化道出血无消化道出血当前第19页\共有44页\编于星期三\22点目录SU临床诊疗方案及药物治疗评价PPI制剂在SU临床治疗中的作用应激性溃疡诊治SU危险因素、流行病学、危害与危险因素评估当前第20页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡预防指南—中国

SU预防：应激性溃疡指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。因而预防SU是抢救重症病人的一个不可忽视的环节SU治疗：一旦发现呕血或黑便等消化道出血症状，提示已发生，此时除继续治疗原发病外，还必须立即采取各种止血措施及治疗应激性溃疡中华医学杂志编辑委员会,中华医学杂志2002;82(14):1000-1001当前第21页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡预防策略应激性溃疡预防策略被临床证实能有效降低SU发生率积极治疗原发病，去除应激源以终止应激反应，尤其是控制重症感染和创伤改善微循环ICU监护治疗病因治疗策略2011年《普通感冒规范诊治的专家共识》SUP药物预防早期有效的输液和氧疗，维持血液动力学稳定和水、电解质和酸碱平衡；包括降低胃酸药物，增加强保护胃粘膜药物和改善胃粘膜循环药物预防感染、有效的麻醉和镇静治疗等，血管扩张的预防使用也有助于微循环的改善贾林,中华急诊医学杂志2002;11(5):358-359当前第22页\共有44页\编于星期三\22点《应激性溃疡防治建议》

中华医学杂志编辑委员会出血时，推荐使用PPI针剂，迅速提高胃内pH，使之≥6在出血停止后，应继续应用抗溃疡药，直至溃疡愈合。推荐使用的药物有PPI、H2阻滞剂等，疗程为4-6周许国铭.中华医学杂志，2002；82：1000-1001当前第23页\共有44页\编于星期三\22点中国应激性溃疡防治建议对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内pH值。常用的药物有：质子泵阻滞剂(PPI)和组胺受体阻滞剂对严重创伤、高危人群的预防:应在疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议.中华医学杂志2002;82:1000-1001当前第24页\共有44页\编于星期三\22点pH值在应激性溃疡防治中的重要性胃内pH>4是预防应激性溃疡的关键保持pH>6是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键：恢复血小板聚集功能；使凝血反应得以进行；使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；巩固内镜治疗疗效。CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志.2005；44，当前第25页\共有44页\编于星期三\22点pH与胃蛋白酶活性pH在1-4之间可溶解纤维蛋白血栓pH=4时，活性明显降低pH>6时，活性完全丧失020406080100胃蛋白酶最大活性1234胃液pH(%)胃内PH>4时胃蛋白酶活性明显降低BerstdA,ScandJGastroentrol1970;5(5):343-348当前第26页\共有44页\编于星期三\22点硫糖铝质子泵抑制剂H2受体阻滞剂药物治疗其它治疗贾林,中华急诊医学杂志2002;11(5):358-359应激性溃疡治疗常用药物当前第27页\共有44页\编于星期三\22点不同抑酸剂的作用机理Ach:乙酰胆碱His:组胺G:胃泌素S:胃质子泵胃酸分泌过程药物作用部位顶端膜(腔面膜)第三步第二步第一步AchHisG底-边膜Ca++Ca++cAMPK+SH+H+Cl-HCl质子泵抑制剂H2受体拮抗剂当前第28页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡患者预防用药时机绝大部分具有应激性溃疡出血风险的患者均可从预防中获益，临床医生应持续对应激性溃疡的风险与必要性进行评估QuenotJP,etal.CurrentOpinioninCriticalCare2009,15:139–143当前第29页\共有44页\编于星期三\22点预防用药高危人群(1)高龄(年龄≥65岁);(2)严重创伤(颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂,困难大手术等);(3)合并休克或持续低血压;(4)严重全身感染;(5)并发MODS、机械通气>3d;(6)重度黄疸;(7)合并凝血机制障碍;(8)脏器移植术后;(9)长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养;(10)1年内有溃疡病史;当前第30页\共有44页\编于星期三\22点一般治疗药物治疗内镜治疗应卧床休息，停用胃黏膜损害药物，大量出血者应禁食；密切监测生命体征，补足血容量，纠正休克和水电解质平衡失调药物治疗：抑酸剂使胃内pH>6和灭活胃蛋白酶和稳定已形成的血栓，为溃疡出血的最佳止血pH值急诊胃镜检查确定出血部位和病变性质后，可同时进行内镜止血治疗。外科治疗如严重大量出血且内科保守治疗无效，或不能除外合并消化道穿孔者应考虑外科手术治疗，手术死亡率在25%~50%以上原则上除原发病治疗、控制感染、防治休克和营养支持外，主要包括以下措施：应激性溃疡治疗策略贾林,中华急诊医学杂志2002;11(5):358-359当前第31页\共有44页\编于星期三\22点目录SU流行病学、危害与危险因素评估SU临床药物治疗评价PPI制剂在SU临床治疗中的作用应激性溃疡诊治当前第32页\共有44页\编于星期三\22点H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的系统评价当前第33页\共有44页\编于星期三\22点

H2受体阻滞剂类药物和质子泵抑制剂预防脑卒中后应激性溃疡出血的临床疗效与安全性应激性溃疡出血发生率下降百分比(%)应激性溃疡出血病死率下降百分比(%)共纳入20个随机对照实验(2624例)PPI组H2RA组PPI组H2RA组-86%-76%-78%-47%王一平,曾超,吴宗英..中国循证医学,2006,6(2):107-117当前第34页\共有44页\编于星期三\22点患者比例(%)奥美拉唑雷尼替丁31%6%P=0.013一项临床研究，入选67例具有上消化道出血高风险的ICU患者，随机分为奥美拉唑(40mg)和雷尼替丁(50mg+150mg/d,或50mgq8h)，对比二者对患者上消化道出血的影响DavidC.etal.CurrentMedicalResearchandOpinion2005;21(1):11-18临床研究表明

PPI制剂改善SU患者再出血优于H2RA当前第35页\共有44页\编于星期三\22点不同PPI制剂抑酸半衰期对比半衰期时间(小时)潘妥拉唑®与质子泵结合更紧密，抑酸作用更强YacyshynBRetal.Digestion2002;66:67-78当前第36页\共有44页\编于星期三\22点潘妥拉唑®有效减少

颅脑肿瘤术后应激性溃疡发生率应激性溃疡患者比例(%)60%*P<0.01vs.对照组对照组潘妥拉唑®组选择2008年1月至2009年8月间浙江省绍兴市人民医院拟行颅内肿瘤手术患者80例，美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级，随机分为两组：实验组为潘妥洛克®组和对照组，每组各40例，分别给予潘妥洛克®和生理盐水进行治疗20%陈念平，等。北京大学学报2010,42(2):228-230当前第37页\共有44页\编于星期三\22点潘妥拉唑®对NSAIDs

引起的胃粘膜损伤的影响溃疡面积(mm2)MatteoF,etal.ArchPharmacol2009);379:305–313与法莫替丁相比，潘妥拉唑®静更有效促进溃疡愈合一项动物研究，将大鼠分为4组，对照组、吲哚美辛组(3μmol/kg/day)单组治疗组、吲哚美辛(3μmol/kg/day)联合潘妥洛克®(15μmol/kg/day)或法莫替丁(20μmol/kg/day),4组，治疗3天或7天，观察不同药物对胃溃疡愈合的影响**#****#*P<0.05vs.对照组#P<0.05vs.法莫替丁组当前第38页\共有44页\编于星期三\22点中位胃内pH时间(小时)80mg大剂量,8mg/小时

.n=14,68%波动范围vanRensburgCetal.AmJGastroenterol2003;98:2635-41潘妥拉唑®高剂量静脉注射有效提高胃内PH值86420081624324048––––当前第39页\共有44页\编于星期三\22点ZargarSAetal.JournalofGastroenterologyandHepatology2006;21:716–721一项随机双盲、安慰剂对照、前瞻性研究，经内镜治疗止血203例应激性溃疡患者，随机分为潘妥拉唑®(80mg+8mg/hn=102)和安慰剂(50mg+13mg/hn=101)两组，治疗1周，评估潘妥洛克®高剂量静脉给药对内镜止血后消化性溃疡患者的影响潘妥拉唑®有效改善应激性溃疡出血临床结局再出血内镜治疗手术治疗住院时间患者比例(%)安慰剂组潘妥拉唑®组P=0.01P=0.0003P=0.12P=0.05住院天数(天)P=0.01患者死亡当前第40页\共有44页\编于星期三\22点头痛腹痛头晕腹泻恶心/呕吐高脂/高胆固醇谷丙/谷草转氨酶比值升高瘙痒疲劳睡眠障碍便秘肢体疼痛口干

潘妥拉唑®40mgod法莫替丁40mgod雷尼替丁300mgod*n=1915withPantoprazoleTolerabilityprofiles(n=2842*)不良事件发生率(%)ScholtenTetal.JInternClinPractSer1997;15:31–600.20.40.60.81.01.21.41.6潘妥拉唑®不良反应发生率低当前第41页\共有44页\编于星期三\22点应激性溃疡治疗药物比较

潘妥拉唑药物相互作用小，可用于器官衰竭特征硫糖铝抗酸剂H2RAs艾索美拉唑兰索拉唑奥美拉唑潘妥拉唑雷贝拉唑提高胃内pH疗效++++++++++++++