急性化脓性梗阻性胆管炎

胆道解剖概要

胚胎期第三周从卵黄囊背侧形成原肠，进一步分化形成肝胆胰当前第1页\共有30页\编于星期五\8点解剖结构之胆道系统大体位置示意图当前第2页\共有30页\编于星期五\8点肝内胆管肝总管胆总管肝外胆管胆道解剖结构之胆道系统★肝内胆管分级IIIIII★胆总管分段十二指肠上段胆道探查取石部位当前第3页\共有30页\编于星期五\8点解剖结构之胆囊胆囊底胆囊体Heister瓣胆囊颈Hartmann袋胆囊管★胆囊及胆囊管先天畸形、变异

位置、数目、结构

当前第4页\共有30页\编于星期五\8点胆囊三角（Calot三角）当前第5页\共有30页\编于星期五\8点解剖结构之肝门部胆管★胆管血供来源、走行★淋巴神经丰富当前第6页\共有30页\编于星期五\8点胆总管（胰段）胆总管括约肌胰管括约肌乳头括约肌胆总管括约肌胰管括约肌乳头括约肌胆总管（胰段）胰管解剖结构之胆管十二指肠连接部当前第7页\共有30页\编于星期五\8点生理功能之一胆汁的生成和分泌毛细胆管肝细胞小胆管肝内胆管肝外胆管门静脉小便★总量1000ml左右★肝脏3/4★成分★胆汁功能★分泌调节当前第8页\共有30页\编于星期五\8点病因★常见原因：胆管结石★其次为：胆道蛔虫肝内外胆管炎性狭窄胆管、壶腹部肿瘤胆肠吻合术后PTC、ERCP术后当前第9页\共有30页\编于星期五\8点病理机制基本病理改变：胆道梗阻+感染胆道梗阻

胆管内压升高扩张感染

胆管粘膜充血水肿炎性细胞浸润

粘膜上皮糜烂、溃疡胆小管破裂肝内多发脓肿细菌毒素入血全身化脓感染多脏器功能损伤20cmH2O当前第10页\共有30页\编于星期五\8点临床表现★胆道疾病史或胆道手术史★夏枯（Charcot）三联征

腹痛、寒颤高热、黄疸★雷诺（Reynolds）五联征

三联征、休克、中枢神经系统抑制★上腹压痛或腹膜刺激征★WBC升高，中性粒细胞分类升高当前第11页\共有30页\编于星期五\8点典型临床表现加上低血压或休克即可诊断。1983年标准有以下两项

精神症状

脉搏大于120/分

体温高于390C或低于360C

白细胞高于2万/ML

胆汁为脓性

血培养阳性

当前第12页\共有30页\编于星期五\8点超声影像表现当前第13页\共有30页\编于星期五\8点胆管结石胰头癌

PTC影像表现当前第14页\共有30页\编于星期五\8点当前第15页\共有30页\编于星期五\8点治疗★原则：解除胆道梗阻，通畅引流★非手术治疗：联合、足量、广谱抗生素纠正水电解质紊乱改善并保证器官的良好灌流对症治疗当前第16页\共有30页\编于星期五\8点

手术治疗

★目的：解除梗阻、引流胆道

★手术方法选择：简单有效

★手术方法：1、胆管切开引流2、PTCD3、ERCP/EST/ENAD当前第17页\共有30页\编于星期五\8点胆管切开引流当前第18页\共有30页\编于星期五\8点PTCD当前第19页\共有30页\编于星期五\8点当前第20页\共有30页\编于星期五\8点ERCP/EST当前第21页\共有30页\编于星期五\8点病例1患者，女，39岁，因上腹部隐痛15天，加重伴尿黄5天入院。诊断：1、肝内外胆管结石伴胆管炎；2、胆囊结石伴胆囊炎入科后经抗感染治疗，腹痛缓解后再次出现剧烈腹痛，查肝功提示胆红素增高，并出现少尿、血压低等休克症状，急诊行PTCD引流，引出脓性胆汁后症状逐渐缓解。于12天后行胆囊切除、肝部分切除、胆道探查取石、胆道镜取石、碎石、T管引流术+胰腺活检术，痊愈出院。当前第22页\共有30页\编于星期五\8点当前第23页\共有30页\编于星期五\8点当前第24页\共有30页\编于星期五\8点当前第25页\共有30页\编于星期五\8点病例2患者，男，31岁，因上腹部疼痛不适伴眼黄、肤黄、尿黄1月入院。入科后，完善术前检查，考虑胆总管结石、胆囊结石，于2014-06-04在全麻下行ERCP+EST+取石+鼻胆管引流术，术后淀粉酶高，考虑诱发胰腺炎，经积极抑酸、抑酶、保肝、支持治疗，患者淀粉酶逐渐下降，进食清淡半流食无不适。于患者于2014-05-11突发腹痛，而后出现发热，考虑急性胆管炎，于2014-06-12在局麻下行经皮经肝胆囊穿刺置管引流术，术后引流出粘稠胆汁少许。于2014-06-13在ERCP下再次放置鼻胆管引流，效果不佳，症状加重，并出现急性呼吸窘迫综合征、肾功能不全及凝血功能障碍。于2014-06-14在全麻下行胆囊切除、胆道探查、T管引流术。术后给予积极抗感染、抑酸、保肝等治疗，给予呼吸机辅助呼吸治疗，患者症状