原发性头痛发病机制与治疗

头痛：什么是头痛？开始当前第1页\共有45页\编于星期三\21点概述头痛系指前面的眉毛两侧及后部的发际以上部位的疼痛，有时可涉及双眼及面部。原发性头痛多数为功能性和可自愈性。其解剖基础实则系三叉神经血管系统。当前第2页\共有45页\编于星期三\21点Withintheskull,painsensitivityisprimarilyrestrictedtothemeningealbloodvessels,whicharedenselyinnervatedbynociceptivesensoryafferentfibresoftheophthalmicdivisionofthetrigeminalnerve.Itisgenerallyrecognizedthatthedevelopmentofmigraineheadachedependsontheactivationoftheseafferents.头痛的解剖基础与病理生理概述当前第3页\共有45页\编于星期三\21点头痛的解剖基础与病理生理概述当前第4页\共有45页\编于星期三\21点头痛的解剖基础与病理生理概述当前第5页\共有45页\编于星期三\21点血管理论血管理论已被抛弃—理由a.功能影像学发现偏头痛脑血流的改变一直持续到先兆后的头痛期甚至更长时间。b.到目前为止还未发现偏头痛发作时有血管直径的改变。c.最新研究发现偏头痛可被诱发而不伴有血管内径的改变。1.Olesen,J.,Larsen,B.&Lauritzen,M.FocalhyperemiafollowedbyspreadingoligemiaandimpairedactivationofrCBFinclassicmigraine.Ann.Neurol.9,344–352(1981).2.Limmroth,V.etal.Changesincerebralbloodflowvelocityaftertreatmentwithsumatriptanorplaceboandimplicationsforthepathophysiologyofmigraine.J.Neurol.Sci.138,60–65(1996).3.Kruuse,C.,Thomsen,L.L.,Birk,S.&Olesen,J.Migrainecanbeinducedbysildenafilwithoutchangesinmiddlecerebralarterydiameter.Brain126,241–247(2003).当前第6页\共有45页\编于星期三\21点CSD（皮层扩散抑制）理论什么是CSD？CSD为什么能够成立，并被广泛接受？

a.因为它既能解释视觉先兆又能解释头痛症状。b.多种AEDs治疗和预防的有效性。c.CSD在视觉皮层最易引发并扩散

d.CSD可激活三叉神经血管系统当前第7页\共有45页\编于星期三\21点CSD（皮层扩散抑制）理论CSD产生的前提条件是什么？皮层神经元兴奋性的增高

-----偏头痛病人发作间歇期大脑皮层神经元兴奋性是增高的---偏头痛是一种慢性脑兴奋性增高性脑病。1.ChenWT,WangSJ,FuhJL,LinCP,KoYC,LinYY.Persistentictal-likevisualcorticalexcitabilityinchronicmigraine.Pain.2011Feb;152(2):254-8.Epub2010Dec8.2.iniatchkinM,ReichAL,ShepherdAJ,vanBaalenA,SiebnerHR,StephaniU.Peri-ictalchangesofcorticalexcitabilityinchildrensufferingfrommigrainewithoutaura.Pain.2009Dec15;147(1-3):132-40.Epub2009Sep30.当前第8页\共有45页\编于星期三\21点CSD（皮层扩散抑制）理论反之，皮层神经元兴奋性疾病更易合并偏头痛

-----癫痫和偏头痛存在共病关系。

-----其它皮层兴奋性疾病的偏头痛发病率高于普通人群。当前第9页\共有45页\编于星期三\21点CSD（皮层扩散抑制）理论患儿，男，4岁4月，22床（神II）。住院号2011038301，咳嗽5天，呕吐1小时，抽搐1次（5月25日入院）5天前出现咳嗽，咳时有痰声，无发热，予以口服（具体药物不祥），近两天咳嗽好转，入院前1小时患儿突然出现抽搐1次，表现为GTCS，大便失禁，约10分钟左右，急诊送我院，T37.5摄氏度5月28日阵发性头痛、肢痛。（夜间出现），晨好转，每次历时半天或至次日晨。5月30日不再出现肢、腹痛，但仍有阵发性头痛，严重时双手抱头。脑电图系广泛性慢波（记录中有腹痛、头痛、均未见棘波等癫痫波）----符合脑炎诊断服用丙戊酸钠口服液3ml，tid，头痛消失。症状性偏头痛：例2当前第10页\共有45页\编于星期三\21点脑干发生理论脑干发生理论是什么？脑干内与痛觉有关的相关核团功能异常。脑干发生理论的原始依据：中脑导水管周围灰质电刺激可诱发偏头痛[1]；

偏头痛发作时，脑干背侧血流增加[2]。[1]

Raskin,N.H.,Hosobuchi,Y.&Lamb,S.Headachemayarisefromperturbationofbrain.Headache27,416–420(1987).[2]

Bahra,A.,Matharu,M.S.,Buchel,C.,Frackowiak,R.S.&Goadsby,P.J.Brainstemactivationspecifictomigraineheadache.Lancet357,1016–1017(2001).当前第11页\共有45页\编于星期三\21点脑干发生理论脑干发生理论的核团功能下降依据：

fMRI发现偏头痛发作间歇期，脑干（中脑）内兰斑核(locuscoeruleus,LC)功能下降[1]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神经元活性增强-----痛觉敏感-----偏头痛发作。[1]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.当前第12页\共有45页\编于星期三\21点脑干发生理论脑干发生理论的核团功能下降依据：

fMRI发现偏头痛发作间歇期，脑干（中脑）内Nucleuscuneiformis(NCF),periaqueductalgray(PAG)功能下降[2]

-----下行抑制功能下降-----三叉血管神经元活性增强-----痛觉敏感-----偏头痛发作。[2]MoultonEA,BursteinR,TullyS,HargreavesR,BecerraL,BorsookD.InterictalDysfunctionofaBrainstemDescendingModulatoryCenterinMigrainePatients.PLoSOne.2008;3(11):e3799.当前第13页\共有45页\编于星期三\21点中脑PAG是偏头痛关键调节结构当前第14页\共有45页\编于星期三\21点脑干发生理论脑干发生理论的病例依据：

Symptomaticmigraineandsensitizationoftrigeminalnociceptionassociatedwithcontralateralpontinecavernoma.Pain,2003;105:381-384Symptomaticmigraineandpontinevascularmalformation:evidenceforakeyroleofthebrainsteminthepathophysiologyofchronicmigraine.Cephalalgia2006,26(6):763-766.Newonsetmigrainewithabrainstemcavernousangioma.Journalofneurology,neurosurgery,andpsychiatry2003,74(5):680-682.

当前第15页\共有45页\编于星期三\21点脑干病变导致皮层兴奋性改变

----症状性偏头痛反复发作当前第16页\共有45页\编于星期三\21点脑干病变导致皮层兴奋性改变

----症状性偏头痛反复发作当前第17页\共有45页\编于星期三\21点CSD&脑干发生机制如何导致偏头痛当前第18页\共有45页\编于星期三\21点CSD与三叉神经痛觉纤维的关系

CSD激活脑膜血管壁上的三叉神经末梢；

CSD激活中枢三叉神经神经元(C1-C2)---三叉血管神经元活性增强-----痛觉敏感-----偏头痛发作。[2]。------偏头痛发作。[2]ZhangX,LevyD,KainzV,NosedaR,JakubowskiM,BursteinR.Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.AnnNeurol.2011,69(5):855-65.当前第19页\共有45页\编于星期三\21点CSD与三叉神经痛觉纤维的关系当前第20页\共有45页\编于星期三\21点脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系脑干痛觉调节相关核团功能下降----下行抑制功能下降----激活中枢三叉神经神经元(C1-C2)---传递至神经末梢；------偏头痛发作。

----脑干痛觉调节相关核团功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因。----脑干痛觉调节相关核团功能下降甚至可能是癫痫共病头痛或发作后头痛虽癫痫发作得以控制而头痛不能缓解的原因。当前第21页\共有45页\编于星期三\21点脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系----脑干痛觉调节相关核团功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因。PAG部位梗死---慢性偏头痛样头痛发作。当前第22页\共有45页\编于星期三\21点脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系多发性脑梗死/及各种皮层兴奋性增高性疾病后的慢性肢体或躯体痛。为什么？皮层兴奋性增高--CSD产生--向下传导--中脑受损，尤其是PAG受损--痛觉抑制减弱--慢性疼痛中脑受损—眼运动神经受损WangY,WangXH,TianMM,XieCJ,LiuY,PanQQ,LuYN.Ophthalmoplegiastartingwithaheadachecircumscribedinaline-shapedarea:asubtypeofophthalmoplegicmigraine?JHeadachePain.2014Apr16;15(1):19.doi:10.1186/1129-2377-15-19.当前第23页\共有45页\编于星期三\21点脑干机制与CSD机制的关系脑干核团（兰斑核）功能下降----兰斑核发出的上行纤维冲动减弱—大脑皮层稳定性冲动传导减弱—皮层对兴奋冲动的适应性下降—即兴奋性易感性增高—CSD产生—偏头痛发作。脑干（脊丘系、三叉丘系）—丘脑—大脑皮层稳定性冲动传导减弱—皮层对兴奋冲动的适应性下降—即兴奋性易感性增高—CSD产生—偏头痛发作。当前第24页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变已有大量充足的证据表明偏头痛是一大脑皮层兴奋性增高性疾病。-----我们已作相应的文献综述。另外，我们最近通过VEP的方法进一步验证了偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高。黄琳，王玉.偏头痛与癫痫关系的最新进展

.中华临床医师杂志,2011,5(16):123-126当前第25页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变VEP验证偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高李娜，何龙泉，王玉.非先兆性偏头痛与慢性偏头痛发作间期皮层兴奋性改变的视觉诱发电位研究.中华临床医师杂志,2013,7(2):649-652反之，皮层兴奋性增高性疾病亦更易并发偏头痛样疼痛发作—症状性偏头痛当前第26页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系偏头痛与心脏卵圆孔未闭的关系最早发现偏头痛和卵圆孔未闭的关系的人是日内瓦大学医院的神经科医生RomanSztajzel，他在1999年收到一封患者来信，感谢他治好了自己30多年的偏头痛。原来，这名患者曾二次发作脑栓塞，检查发现了卵圆孔未闭，为了减少她再次发生脑栓塞。医院为她动手术封堵了卵圆孔，而患者的偏头痛也立即消失了。当前第27页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系卵圆孔未闭增加了偏头痛的风险随后不久，意大利学者就报道了头痛患者中卵圆孔未闭发生率非常高；英国学者Wilmshurst报道了对减压病患者封堵卵圆孔，竟使他们的偏头痛也消失了。最近研究发现，有先兆的偏头痛病人患卵圆孔未闭的机会是正常人的2倍多，其安静状态下发生右向左分流的情况远高于无偏头痛的卵圆孔未闭。

Right-to-leftshuntiscommoninchronicmigraine.Cephalalgia.2010;30(5):535-42.Patentforamenovaleinchildrenwithmigraineheadaches.JPediatr.2011Aug;159(2):243-7.e1当前第28页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系卵圆孔未闭与CSD有关系吗

？当前第29页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

当前第30页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系MicroemboliMayLinkSpreadingDepression,MigraineAura,andPatentForamenOvale。AnnNeurol.2010February;67(2):221–229

Activationofcentraltrigeminovascularneuronsbycorticalspreadingdepression.

AnnNeurol.2011May;69(5):855-65.PRO----左右心房分流----微栓子----脑局部低灌注----脑皮层兴奋性增高----皮层扩散抑制（CSD）----激活三叉神经血管系统----偏头痛发作当前第31页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系最新在“Circulation”杂志上有通过TCD研究先兆偏头痛人群和正常对照人群中PFO的比率发现，两组人群中PFO存在检出率无显著差异-----不支持PFO和偏头痛二者间的因果联系（1）。但同时期也有大量的支持文献。该杂志同期发表社论：ClosureofaPFOformigraineshouldnotbeconsideredstandardmedicalpractice（2）.有些先驱医院（如国内的301医院）已经开展有PFO的顽固性偏头痛患者的卵圆孔闭合手术，作为一种治疗手段----据报道取得较好效果。LackofAssociationBetweenMigraineHeadacheandPatentForamenOvaleResultsofaCase-ControlStudyCirculation.2010;121:1406-1412MigraineHeadacheandthePatentForamenOvale.Circulation2010,121:1377-1378当前第32页\共有45页\编于星期三\21点某些血管因素在偏头痛中的作用及其与CSD的关系此灌注不足与CSD关系的理论也可能解释了部分偏头痛患者接受尼莫地平治疗有效。

-----增加脑灌注可能通过抑制CSD的发生和扩布而起到抑制偏头痛的发作？？当前第33页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗当前第34页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗解热镇痛药剂量（mg）证据级别推荐强度不良反应及禁忌症阿司匹林300－1000IA主要有胃肠道的副反应及出血危险。禁忌症：对本药或同类药过敏者、活动性溃疡、血友病或血小板减少症、哮喘、出血体质者、孕妇及哺乳期妇女。布洛芬200-800IA同ASA。萘普生250－1000IA同ASA。2岁以下儿童禁用。双氯芬酸50–100IIA不良反应主要有胃肠道的副反应、肝损伤及粒细胞减少等。对乙酰氨基酚1000IIA警惕肝肾功能衰竭。阿司匹林、对乙酰氨基酚、咖啡因复合剂250，200–25050IA同ASA和对乙酰氨基酚。急性止痛治疗非甾体类抗炎药当前第35页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗急性止痛治疗曲普坦类药物剂量（mg）证据级别推荐等级副作用和禁忌症舒马曲坦25，50，100(口服，包括速释剂)，25（栓剂），10和20(鼻腔喷剂)，6(皮下注射)ІAAAA副作用：疲劳，恶心，头痛，头晕，眩晕，嗜睡，骨痛，胸痛，无力，口干，呕吐，感觉异常，胃肠道反应，精神异常，神经系统疾病等，严重不良事件包括心肌梗死、心律失常、卒中。禁忌症：未控制的高血压、冠心病、Raynaud病、缺血性卒中史、妊娠、哺乳、严重的肝功或肾功不全、18岁以下和65岁以上者。佐米曲坦2.5，5(口服，包括崩解剂，鼻腔喷剂)ІA利扎曲坦5,10(口服，包括糯米纸囊剂型)ІA麦角胺咖啡因IIB副作用：恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、胸痛、焦虑、感觉异常、精神萎靡和麦角胺类中毒。禁忌症：心血管和脑血管病、Raynaud病、高血压、肾功能不全、妊娠期、哺乳期等。当前第36页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗预防治疗目的：减少头痛发展频率及头痛程度减轻头痛发作所导致的功能损失增加对急性治疗的反应当前第37页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗预防治疗-----指证总的来说，何时开始预防性治疗并没有普遍适用的指征，最重要的因素是患者生活质量受影响的程度，而非刻板地根据发作频率或严重程度来决定。通常，存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：患者的生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；每月发作频率在2次以上；急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；偏头痛发作持续72小时以上；患者倾向（尽可能少的发作）。当前第38页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗预防治疗-----策略长期性：如头痛频繁，伴难以区分的紧张型头痛周期性：如月经性偏头痛间断性：如有明显诱因诱发的头痛，体育锻炼，性行为当前第39页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗预防治疗-----药物β受体阻滞剂：普萘洛尔，美托洛尔等；钙离子通道阻滞剂：氟桂利嗪，维拉帕米等；抗癫痫药物：丙戊酸盐，托吡酯等；抗抑郁药：阿米替林，文拉法辛，氟西汀等；其他：vitB2、辅酶Q10等当前第40页\共有45页\编于星期三\21点偏头痛的治疗预防治疗-----药物药物日剂量mg推荐级别副作用禁忌症美托洛尔50-200A常见：心动过缓、低血压、嗜睡、无力、运动耐量降低；少见（<1%发生率）：失眠、噩梦、阳痿、抑郁、低血糖哮喘、心衰、房室传导阻滞、心动过缓；慎用于使用胰岛素或降糖药者普萘洛尔40-240A比索洛尔5-10B氟桂利嗪5-10A常见：嗜睡、体重增加；少见：抑郁、锥体外系症状抑郁、锥体外系症状丙戊酸500-1800A恶心、体重增加、嗜睡、震颤、脱发、肝功能异常肝病托吡酯25-100A共济失调、嗜睡、认知和语言障碍、感觉异常、体重减轻对有效成分或磺酰胺过敏加巴喷丁1200-2400B恶心、呕吐、抽搐、嗜睡、共济失调、眩晕加巴喷丁过敏阿米替林50-100B口干、嗜睡，体重增加青光眼、前列腺瘤萘普生250-500bidB阿司匹林300B坎地沙坦16B赖诺普利20B镁盐24mmolB核黄素400B辅酶Q10300B二甲麦角新碱4-12每6月停用B常见：恶心、眩晕、失眠；少见：腹膜后纤维变性高血压，冠脉供血不足、动脉病、胃溃疡、肝或肾功能衰竭当前第41页\共有45页\编于星期三\21点相关偏头痛预防性治疗药物与皮层兴奋性/CSD的关系

？当前第42页\共有45页\编于星期三\21点AEDs对CSD的影响AEDsLTG,VPA和TPM分别在先兆性和非先兆性偏头痛预防治疗中有重要作用，同样二者对CSD有显著的抑