围手术期深静脉血栓的预防

围手术期深静脉血栓的预防ICU陈静1当前第1页\共有42页\编于星期四\16点什么是深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指血液在深静脉内的异常凝结，由各种原因引起，好发于下肢，属于静脉回流障碍性疾病。2当前第2页\共有42页\编于星期四\16点深静脉血栓的形成因素血液瘀滞血液成分改变静脉损伤3当前第3页\共有42页\编于星期四\16点静脉血栓形成的三大因素静脉血流滞缓静脉壁损伤血液高凝状态4当前第4页\共有42页\编于星期四\16点围手术期下肢深静脉血栓形成的原因

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉血流速度减慢，并且由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因长期卧床，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，此为DVT发生的主要原因。其次，各种大型手术引起高凝状态血小板粘聚能力增强，术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶的抑制剂水平升高，使纤维蛋白溶解减少也是引起DVT发生的基本因素之一。另外，止血剂的应用使血液处于高凝状态，静脉输注各种抗生素和高渗溶液导致的静脉壁损伤，手术操作或原发创伤导致的血管内皮损伤等原因。三者互相影响，最终形成血栓。5当前第5页\共有42页\编于星期四\16点6当前第6页\共有42页\编于星期四\16点7当前第7页\共有42页\编于星期四\16点8当前第8页\共有42页\编于星期四\16点高危人群①高龄(年龄在60岁以上的中老年人)；②下肢制动者；③卧床休息者(卧床休息10天，DVT的发生率为60%)；④手术时间超过1小时者；⑤接受盆腔及腹腔手术者；⑥大剂量使用止血药及输注血液制品者；⑦肥胖9当前第9页\共有42页\编于星期四\16点高危因素既往DVT严重感染瘫痪创伤

长骨骨折大面积烧伤其中下肢挤压伤、膝关节手术、髋关节手术诱发DVT的发生率高达50%卒中30%-60%10当前第10页\共有42页\编于星期四\16点高危因素中心静脉导管慢性静脉功能不全慢性呼吸疾病妊娠/产后肾病综合征粘滞性过高血小板异常恶性肿瘤及化疗心力衰竭狼疮抗凝剂心肌梗死外科手术11当前第11页\共有42页\编于星期四\16点高危因素抗凝血酶缺乏APC-R因子低-活化蛋白C抵抗先天性异常纤维蛋白原血症血栓调节蛋白高半胱氨酸血症抗心肌碱脂抗体纤溶酶原激活抑制剂过量血浆蛋白C和S缺乏纤溶酶原缺乏XII因子缺乏异常纤溶酶原血症12当前第12页\共有42页\编于星期四\16点麻醉相关因素①椎管内麻醉导致交感神经阻滞、血管扩张、血流减慢；②全麻因应激反应强而激活凝血因子、纤维蛋白原激活物增加。另外全麻可导致下肢血流减少50%。13当前第13页\共有42页\编于星期四\16点手术持续时间据Borow报道手术持续时间1～2小时者发病率为20%，2～3小时者发病率为46.7%，3小时以上者发病率为62.5%14当前第14页\共有42页\编于星期四\16点分

型1.DVT根据急性期血栓形成的解剖部位分为：（1）中央型，即髂-股静脉血栓形成；（2）周围型，周围型指股静脉、腘静脉、胫后静脉及小腿肌肉静脉丛血栓；（3）混合型。即全下肢深静脉血栓形成，混合型指中央、周围合并型。15当前第15页\共有42页\编于星期四\16点分

型2.根据血栓形成时间分为：（1）急性期：2周以内；（2）亚急性期：2周至6个月以内；（3）慢性期：6个月以后16当前第16页\共有42页\编于星期四\16点分

型3.根据临床演变分为：（1）闭塞型（2）部分再通型

（3）再通型

（4）再发型4.在超声检查中将声像图分为完全性阻塞、不完全性阻塞及再通性血栓。17当前第17页\共有42页\编于星期四\16点DVT临床表现症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征Neuhof征阳性)18当前第18页\共有42页\编于星期四\16点DVT临床表现后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀称为DVT后综合症血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现19当前第19页\共有42页\编于星期四\16点DVT的并发症肺栓塞(PE)静脉瓣损伤静脉功能不全静脉溃疡更大程度的深静脉血栓20当前第20页\共有42页\编于星期四\16点21当前第21页\共有42页\编于星期四\16点DVT的并发症后期血栓吸收肌化遗留静脉功能不全浅静脉曲张DVT形成后综合症色素沉着肿胀、溃疡血栓脱落肺栓塞(PE)22当前第22页\共有42页\编于星期四\16点DVT的预防措施基本预防物理预防药物预防23当前第23页\共有42页\编于星期四\16点基本预防①在病情允许的情况下，鼓励病人主动活动足和趾，多做踝关节的伸屈活动；②多做深呼吸及咳嗽动作；24当前第24页\共有42页\编于星期四\16点基本预防③术后抬高床脚或抬高下肢：一般抬高床脚20～25cm，使下肢高于心脏水平；④术后尽可能早下床活动；⑤手术操作轻巧，避免静脉内膜损伤；避免在下肢建立静脉通道，避免在同一静脉处反复穿刺。25当前第25页\共有42页\编于星期四\16点基本预防⑥术中和术后补液多饮水避免脱水⑦改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂26当前第26页\共有42页\编于星期四\16点基本预防⑧加强临床观察，注意观察下肢有皮肤色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉有无深压痛，测量双下肢不同平面的周径，如果两侧周径差>0.05要提高警惕。注意观察高危人群肺栓塞的临床表现。27当前第27页\共有42页\编于星期四\16点物理预防医用弹力长袜；梯度压力袜套（GCS）28当前第28页\共有42页\编于星期四\16点物理预防间歇式充气气压治疗系统（IPC）静脉足泵（VFP）电刺激：可采用电脑中频电疗仪刺激肌肉收缩。29当前第29页\共有42页\编于星期四\16点30当前第30页\共有42页\编于星期四\16点药物预防（1）普通肝素

肝素曾被广泛应用于外科手术后DVT和生理性高凝状态的防治，因为它与AT—III结合使用后者构象发生改变增加对凝血酶抑制作用，静脉使用比皮下注射效果好，但使用过程中需严密监测，使APII大于1.5倍左右，以防止出血，此外肝素还会诱导血小板减少、肝素性骨质疏松等并发症，目前普通肝素在临床上已逐渐被低分子肝素取代。

31当前第31页\共有42页\编于星期四\16点药物预防（2）低分子肝素

低分子肝素与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加减少，出血不良反映减少，生物利用度高达90%以上，与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍，对大部分患者可使用同一剂量，每天1-2次，无需实验室监测。应用低分子肝素对大手术血栓的预防：术前2-12小时皮下一次，术后每日一次。32当前第32页\共有42页\编于星期四\16点药物预防（3）低分子右旋糖酐适用于肝素类药物禁忌患者的辅助用药，能有效的降低术后深静脉血栓的发病率，但低分子右旋糖酐易引起过敏反应、血容量增加引起心力衰竭等不良反应。（4）口服抗凝药（如华法林）：可有效预防无症状DVT。33当前第33页\共有42页\编于星期四\16点药物预防肝素、低分子肝素：为主流的药物预防方法推荐预防血栓的用药时间为9-10天ACCP推荐的抗凝时限为术后7-10天，但在高危病人，应延长至30日左右。34当前第34页\共有42页\编于星期四\16点使用抗凝剂的并发症出血危险需要定期做血液检查弥漫性出血费用高有禁忌的病人使用不能解决静脉淤滞的问题35当前第35页\共有42页\编于星期四\16点物理预防禁忌症充血性心衰肺水肿下肢严重水肿下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形36当前第36页\共有42页\编于星期四\16点药物预防禁忌症近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于20×10g/L肝素诱发血小板减少症（HIT）—禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林37当前第37页\共有42页\编于星期四\16点药物预防相对禁忌症既往颅内出血既往胃肠道出血急性颅内损害/肿物血小板低于100×10g/L类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血38当前第38页\共有42页\编于星期四\16点生活中预防39当前第39页\共有42页\编于星期四\16点DVT的治疗肝素和低分子肝素：调节凝血活性和预防静脉淤积直接凝血酶抑制剂溶栓疗法腔静脉滤网切开取栓术40当前第40页\共有4