原发性骨质疏松症指南解读王宏智

概述质量正常的骨骼发生骨量减少的疾病。WHO:骨质疏松症是一种因骨量低下、骨微结构破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病1

NIH:骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量2

骨质疏松症可发生于不同性别和任何年龄，但多见于绝经后妇女和老年男性。

WHO=世界卫生组织（WorldHealthOrganization）NIH=国立卫生研究院（NationalInstitutesofHealth）1.GenantHK,etal.InterimreportandrecommendationsoftheWorldHealthOrganizationTask-ForceforOsteoporosis.OsteoporosInt.1999;10(4):259-64.2.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy. Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.2001;285(6):785-95.

当前第1页\共有91页\编于星期三\21点正常骨结构骨质疏松症骨结构当前第2页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松分类原发性骨质疏松（占90%）停经后骨质疏松症（I型）老年性骨质疏松症（II型）继发性骨质疏松（占10%）特发性骨质疏松症占10％占90％当前第3页\共有91页\编于星期三\21点原发性骨质疏松分类I型：绝经后骨质疏松症高转换型。骨丢失主要为松质骨,骨丢失速率加快,骨折部位多发生于椎体和桡骨远端,甲状旁腺功能降低,1-25(OH)2D3的代谢活性为继发性降低,主要病因与绝经有关。尿液钙排出呈现增高。

II型：老年性骨质疏松症

低转换型。发生于70岁以上的老年男性和女性,骨丢失为皮质骨和松质骨,骨丢失率缓慢,骨折部位多发生于椎体和髋骨,甲状旁腺功能亢进,1-25(OH)2D3的代谢活性为原发性降低。尿液中钙量正常。

当前第4页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松症是

一个具有明确病理生理、社会心理和经济后果的健康问题当前第5页\共有91页\编于星期三\21点社会需要关注骨质疏松！治疗高血脂预防心肌梗塞

医学界已将这三种疾病放在同样重要位置。

骨质疏松症在世界常见病、多发病中已跃居第7位，患者人数超过2亿人。防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风当前第6页\共有91页\编于星期三\21点一项国际骨质疏松基金会的报告显示，50岁以上人群中可能会发生骨质疏松性骨折1骨质疏松性骨折（脆性骨折）

是骨质疏松症最严重的后果1.女性：3人中有1人男性：5人中有1人当前第7页\共有91页\编于星期三\21点一项全球预测性研究显示，预计到2050年发生髋部骨折的人群将显著增加1男性发病率女性发病率1.当前第8页\共有91页\编于星期三\21点1500000*

0500100015002000骨质疏松性骨折513000†

228000‡184300§750000椎体250000

其他部位250000

前臂250000

髋骨心肌梗死脑卒中乳腺癌年发生率x1000

RiggsBL,MeltonLJ.Bone1995HeartandStrokeFacts,1996,AmericanHeartAssociationCancerFacts&Figures,1996,AmericanCancerSociety

*所有年龄的年发生数†29岁以上女性年发生数‡30岁以上预计年发生数

§1996新发病例,所有年龄骨质疏松性骨折非常常见当前第9页\共有91页\编于星期三\21点

骨质疏松性骨折的特点骨折后卧床，骨丢失迅速，加重骨质疏松骨折部位骨质量差，多为粉碎性骨折，治疗复位困难骨折愈合过程缓慢，恢复时间长其他部位发生再骨折的风险增加多见于老年人，常伴发其他器官及系统疾病，全身状况差，治疗时易发生并发症致残率、致死率较高《骨质疏松性骨折诊疗指南》当前第10页\共有91页\编于星期三\21点先前骨折增加以后骨折的风险Klotzbuecheretal.JBoneMinerRes2000;15:721-727RiskofsubsequentfractureSiteofprior

fractureHipSpineForearm

MinorfractureHip2.3

2.5

1.4

1.9Spine2.3

4.4

1.4

1.8Forearm1.9

1.7

3.3

2.4MinorFracture2.0

1.9

1.8

1.9当前第11页\共有91页\编于星期三\21点全球髋骨骨折的发生状况髋骨骨折总数

1990=1.66百万

2050=6.26百万199020500200400600800北美欧洲拉丁美洲亚洲3250髋骨骨折预计数(x1000)到2050年,全世界6百万髋骨骨折中，超过一半将发生在亚洲CooperCetal.HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt’l1992;2;285-289当前第12页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松性骨折：高致死和致残率新加坡一项回顾性研究显示：

280例60岁以上患者髋部骨折发生后1年内WongMK,etal.AnnAcadMedSingapore,2002,31(1):3-7.当前第13页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松症的经济社会危害1.髋部和腰椎骨折不仅使得病人身体状况急剧恶化，也能引起心理症状，最明显的是抑郁症和自尊的丧失。2.沉重的社会经济负担：1995年，美国仅4.32万骨松性髋部骨折患者住院，就需要18万人护理，花费170亿美元。预计到2040年，相关骨折人数和费用将增加3倍以上。据中国卫生部统计，2006年中国有近170万骨松性骨折患者，如果全部进行住院治疗将花费3000亿人民币的费用！

当前第14页\共有91页\编于星期三\21点但愿这不是我们要经历的！！！当前第15页\共有91页\编于星期三\21点危险因素人种老龄（女性65岁以上和男性70岁以上）绝经后女性母系脆性骨折家族史低体重性激素低下体力活动缺乏饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄少）存在影响骨代谢的疾病和服用影响骨代谢药物吸烟过度饮酒、饮用含咖啡因的饮料及碳酸饮料等临床诊疗指南骨质疏松症和骨矿盐疾病分册.人民卫生出版社.2006年第1页当前第16页\共有91页\编于星期三\21点常见的继发性因素

1、常见病因因素：①炎性疾病；②胰岛素依赖性依赖型糖尿病；③严重肝脏疾病；④甲状旁腺功能亢进；⑤性激素低下⑥脑卒中2、常见药物因素：①抗癫痫药物；②长期使用肝素；③糖皮质激素及促肾上腺皮质激素④免疫抑制剂⑤肠外营养当前第17页\共有91页\编于星期三\21点临床表现疼痛身长缩短驼背骨折呼吸功能障碍

以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%-80%。一般骨量丢失12%以上时即可出现骨痛。

脊椎椎体前部几乎多为松质骨组成，而且此部位是身体的支柱，负重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，负荷量更大，容易压缩变形，使脊椎前倾，背曲加剧，形成驼背。每人有24节椎体，正常人每一椎体高度约2cm左右，老年人骨质疏松时椎体压缩，每椎体缩短2mm左右，身长平均缩短3-6cm。胸、腰椎压缩性骨折，脊椎后弯，胸廓畸形，可使肺活量和最大换气量显著减少

骨折可能发生于：咳嗽打喷嚏时、弯腰抱起小孩时、屈身捡拾东西时、回头转个身时。一般骨量丢失20%以上时即发生骨折。脊椎压缩性骨折约有20%-50%的病人无明显症状。当前第18页\共有91页\编于星期三\21点原发性骨质疏松的好发部位

当前第19页\共有91页\编于星期三\21点椎体压缩性骨折动态示意图当前第20页\共有91页\编于星期三\21点三年前后骨折对比当前第21页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松的脊柱变形当前第22页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松导致脊柱变形示意图当前第23页\共有91页\编于星期三\21点诊断要点

1、定义诊断发生脆性骨折（非暴力骨折者）

2、骨密度诊断

WHO推荐绝经期后妇女脊椎、髋部、腕部骨量DXA测定标准：①正常T值≧-1.0；②低骨量（骨量减少）：-1.0﹥T值﹥-2.5；③骨质疏松症：T值≦-2.5；同时伴有≧一处骨折时为严重骨质疏松当前第24页\共有91页\编于星期三\21点LUNARDPX-MDWholeBodyBoneDensitometryScanner

当前第25页\共有91页\编于星期三\21点Atypicalscanimage当前第26页\共有91页\编于星期三\21点T值的参考数据库所有种族均使用白人女性（无种族校正的）正常值数据库所有种族均使用的白人男性（无种族校正的）正常值数据库NHANESIII数据库应该用于髋部的T值如果腰椎、全髋、或股骨颈等于或小于-2.5,而且患者是50岁以上的妇女或男性，均可诊断为骨质疏松症。某些情况下，桡骨33%（1/3）处的骨密度可以用于诊断。注意：大转子和Ward’s区不能用于诊断。当前第27页\共有91页\编于星期三\21点测量部位

所有的病人都应测量腰椎前后位及髋部的骨密度在以下情况时应进行前臂骨密度测量

*髋骨及/或脊椎的骨密度无法测量或分析时*甲状旁腺亢进者*过于肥胖超过检查床负荷的病人当前第28页\共有91页\编于星期三\21点腰椎感兴趣区使用前后位测量腰椎L1—L4骨密度使用所有可评估的椎体，去除病变的椎体。如果无法使用四个椎体则使用三个椎体，如果无法使用三个椎体则使用两个椎体。不能用单个椎体的BMD来诊断和分类，如果只有一个椎体，那么诊断必须根据其它部位的骨密度测量来获得。如果存在以下情况，在分析时必须排除解剖异常的椎体：椎体显著异常，超出系统的设置而无法分析评价的椎体有问题的椎体和邻近椎体的BMDT值相差1.0以上时，需排除此异常椎体除外异常椎体后，可以利用余下椎体计算出T值。侧位腰椎测量不能用于诊断，但有时可能可以用于监测。当前第29页\共有91页\编于星期三\21点髋部感兴趣区用股骨颈或全髋最低的部位诊断。可测量任一侧髋骨。还没有足够的证据表明是否双侧髋部的平均T值可以用于诊断。平均髋部骨密度可以用于监测，但以全髋最好。当前第30页\共有91页\编于星期三\21点前臂感兴趣区

选择非利手的桡骨33%处（有时称桡骨1/3处）用于诊断，不建议使用其它感兴趣区。当前第31页\共有91页\编于星期三\21点骨折危险性评价

利用BMD进行骨质疏松症的诊断分类和骨折风险评价是绝然不同的。骨折风险评价，任何临床验证过的设备均可以用于评价，包括更多部位的测量，它有助于改善对骨折风险的评价。

当前第32页\共有91页\编于星期三\21点“骨量减少”的应用“骨量减少”是以前的术语，目前仍然保留，但是推荐使用“低骨量”或“低骨密度”低骨量或低骨密度的人不一定是骨折高风险人群。当前第33页\共有91页\编于星期三\21点绝经后妇女和50岁以上男性的BMD报告原则使用T值使用WHO骨密度测量的分类标准当前第34页\共有91页\编于星期三\21点绝经前妇女和50岁以下的男性BMD报告原则使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童。Z值等于或小于-2.0，表示：“骨密度低于同龄人”；Z值大于-2.0，表示：“骨密度在同龄人范围内。”单独依据BMD不能诊断50岁以下男性患骨质疏松症。WHO诊断标准可能适用于围绝经妇女。当前第35页\共有91页\编于星期三\21点骨密度的系列检测骨密度的系列检测可以用于决定是否患者应开始接受治疗，因为显著骨丢失是治疗指征。骨密度的系列检测可以用于监测患者对治疗药物的反应。骨密度的系列检测可以通过发现骨密度降低来发现对治疗没有反应的个体，并提出再评价药物疗效和进行骨质疏松症发生的继发原因的检查。骨密度检测的随访必须在预计骨密度变化超过最小有意义变化值（LSC）的时候进行。骨密度检测的间隔应该根据每个患者的临床情况来决定：通常是在治疗开始或改变治疗后一年复查。在已经明确治疗疗效后，可以适当延长复查时间。在快速骨丢失的情况下，如接受糖皮质激素治疗时，应缩短骨密度检测的随访时间。当前第36页\共有91页\编于星期三\21点精确度评价

任何骨密度检测中心（DXA）必须有自己的精确度误差，并计算LSC。不能使用厂家提供精确度误差如果精确度扫描中心有多位技术员，应建立该中心包含所有技术员的平均精确度误差及LSC，每一个技术员精确度误差应在这个可接受范围内。每个技术员都要选取具有临床群体特点的个人进行人体检测的精确度评估。每个技术员应该在学会基本扫描技术后，和扫描100个患者后，进行一次完整的精确度评价。新的机器安装后应重新作精确度评估。技术员水平改变后应重新作精确度评估。当前第37页\共有91页\编于星期三\21点精确度评估应成为规范化临床工作的必须精确度评估的方法

—测量15个病人3次或30个病人2次，每次测量都应重新摆位。

—计算这组人群的标准差的平方根（RMS-SD）。

—计算在95%置信区间的LSC。每个技术员的最低可接受精确度为：

—腰椎：1.9%(LSC=5.3%)—全髋：1.8%(LSC=5.0%)—股骨颈：2.5%(LSC=6.9%)—如果技术员的精确度不能满足上述最低标准，应该接受再培训。当前第38页\共有91页\编于星期三\21点初次DXA检测报告必须包括的信息个人资料（姓名、病历号、生日、性别）申请医师姓名测量指征使用设备的生产厂商及设备型号技术质量及检测要求，注明为何某特定的部位或感兴趣区无效或没有包括。每个部位的骨密度以g/cm表示。扫描部位，感兴趣区（ROI），如可能，注明左/右侧。T值及/或Z值绝经后的妇女和50岁以上男性可应用（WHO）的诊断分类。危险因素包括非创伤性骨折史的信息。骨折风险的描述。使用任何相对骨折风险时，必须设定参照人群（例如：青年人群或年龄匹配人群）。ISCD倾向使用绝对骨折风险预测骨折风险。对造成低骨密度的继发原因一般性医学评价。下一次骨密度检测的必要性评价及复查时间建议。当前第39页\共有91页\编于星期三\21点DXA骨密度随访检测报告与初次检测结果和感兴趣区进行比较。注明LSC数值，与测量结果进行比较。报告重要的变化，此次及以前测量的骨密度变化以g/cm2或百分比表示。测量外的一些信息。其中包括：厂家、测量模式、比较的效果。骨密度复查的必要性评价及复查时间的建议。当前第40页\共有91页\编于星期三\21点DXA骨密度检测报告不应包括的内容不可在不知道先前骨密度的情况时，判断“有骨丢失”的评价。不可诊断“轻”“中”“重”度骨量减少或骨质疏松症。不可根据不同的感兴趣区做出的分别的诊断，例如（髋骨骨量减少，腰椎为骨质疏松症）不可对不到80岁的患者，报告他有八十岁的骨量不能用非公认测量部位的测量结果测量临床患者。当根据精确度误差和LSC判断无显著性的骨密度变化时，不能判断变化存在。当前第41页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松其他评估（筛选）方法定量超声测定法（QUS）：具有价廉、便携、方便、无创伤和无放射性的优点。X线照片法：骨量丢失至少达到30%～50%时X线才能看到脱钙观象。定量CT(QCT)：普通全身ＣＴ机+相关软件。骨微结构定量：定量ＣＴ（QCT）、定量磁共振(ＱＭＲ)。骨形态计量学方法：通过骨穿刺取得骨组织,作病理切片,在图像分析仪上分析。当前第42页\共有91页\编于星期三\21点对非中央DXA设备检测的一般性建议：QCT,pQCT,QUS,pDXA不同设备测量的骨密度不可直接比较。在前瞻性研究和证实该设备与临床常用设备检测等效时，不同设备应该独立地进行骨折危险性评价DXA以外的设备对股骨颈、全髋、腰椎或桡骨前三分之一（33%）测量时，不能使用WHO诊断分类中应用的T值，因为它们产生的T值与DXA的T值的定义不同。这些设备在用于临床前，必须对操作者和报告分析人员进行设备相关性授课和培训。应该有常规设备质量控制程序。当前第43页\共有91页\编于星期三\21点非中央DXA设备的基线检测（QCT，pQCT,QUS,pDXA）报告：必须报告的内容检测日期患者个人信息（姓名、生日或年龄、性别）提交检测单医生姓名报告接受人姓名检测适应症设备生产厂家、型号和软件版本测量数值参考数据库骨骼部位/ROI

检测质量检测的局限性，包括关于WHO诊断分类T值不适用于QCT，pQCT,QUS,pDXA（除外桡骨前三分之一33%处）的T值的声明。临床危险因素骨折危险性评价对存在低骨量的患者的检查继发原因的建议对影像学随访的建议当前第44页\共有91页\编于星期三\21点怎样早期发现骨质疏松原发性骨质疏松症约有30%-50%的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化又多不显著，因此，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据。对有骨质疏松危险因素的人群应及时作骨密度检查。即便正常，也应注意预防骨质疏松。当前第45页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松症大概的年龄预测分度临床表现年龄（岁）BMD峰值量丢失百分率(%)相应标准差男女正常骨量期无症状64±849±7＜12＞1低骨量有/无症状（轻）74±859±713－241－2.5骨质疏松疼痛、驼背，骨折风险高84±869±725－362.5－3.5严重骨质疏松疼痛驼背，一处以上骨折94±879±7＞37＜3.5本表适用于腰椎（L2－L4）、股骨颈、大转子和前远端当前第46页\共有91页\编于星期三\21点骨密度测量指征65岁以上的妇女。65岁以下具有骨折危险因素的绝经后的妇女。在围绝经期时有临床骨折危险因素的妇女；如：低体重、有骨折史、或服用高骨质疏松风险的药物。70岁以上男性。70岁以下的有骨折风险的男性。脆性骨折的成人。患与导致低骨量或骨丢失相关疾病的成人。服用导致低骨量或骨丢失的药物的成人。任何需要进行抗骨质疏松症药物治疗的人。任何接受抗骨质疏松症治疗的人，需要监测治疗效果。任何尚未接受治疗，但有证据显示骨丢失可能需要治疗的人。ISCD，2007年10月,ISCD官方立场当前第47页\共有91页\编于星期三\21点实验室检查了解一般情况的检查排除继发性疾病的检查骨转换生化标志物的测定当前第48页\共有91页\编于星期三\21点原发和继发性骨质疏松的骨标志物PTH维生素D骨标志物tP1NPß-CrossLaps骨钙素原发性骨质疏松这三种标志物可直接反应骨代谢的状态继发性骨质疏松这两种标志物有助于评估继发性骨质疏松的病因当前第49页\共有91页\编于星期三\21点totalP1NP（总骨1型前胶原氨基端延长肽）－骨合成标志物

90%的骨基质是由I型胶原质组成的，I型原骨胶原有N-（氨基）和C-（羧基）延长端，在前胶原转变为胶原纤维期间，它们被特异的蛋白酶去除，继而形成骨基质。每合成一个胶原分子，就会有一个分子的PINP产生，因而PINP成了I型胶原质沉积的特异性标志物，也因此可定义为一个具有真正意义的骨形成标志物。在I型纤维原细胞构造期间，PINP被释放入细胞内部，最终进入血液。当前第50页\共有91页\编于星期三\21点ß-CrossLaps：骨吸收标志物胶原交联的C端肽1型胶原的降解产物胶原降解时释放入血是骨重建过程中I型胶原被降解后释放入血的片断从肾脏排出。C-末端N-末端当前第51页\共有91页\编于星期三\21点骨钙素：骨转化标志物

骨钙素是一种分子量约为5800D的骨特异性蛋白，是骨骼中除胶原蛋白外最常见的蛋白（3%），其作用是将钙结合到骨上。血液中可出现完整的骨钙素（氨基酸1-49）与N-MID片段（氨基酸1-43）。但是完整的骨钙素不稳定，原因在于蛋白酶可在第43和44个氨基酸中间切断，切断后生成更为稳定的N-MID片段。当前第52页\共有91页\编于星期三\21点甲状旁腺素由甲状旁腺合成并分泌入血流中。完整的PTH由一条肽链组成，含84个氨基酸，分子量为9.5KD。体内PTH的功能:

刺激破骨细胞的活性和促进骨的再吸收将钙从骨转移到血液中减少维生素D受体的数量，降低细胞对维生素D的敏感性在肾脏内调节25（OH）维生素D代谢为1,25-（OH）维生素DPTH甲状旁腺激素当前第53页\共有91页\编于星期三\21点维生素D的功能与合成功能维持体内钙的平衡（血液中钙和磷的浓度）增加小肠对钙的吸收骨的矿化作用免疫系统的调节作用抑制细胞分裂促进细胞分化胆固醇7-脱氢胆固醇=维生素D前体胆骨化醇（维生素D3）

25-羟胆骨化醇=骨化二醇

25-OH-维生素D31,25-二羟胆钙化醇=骨化三醇

1,25-(OH)2-维生素D3肾(1-α羟化酶)肝（25-羟化酶）皮肤紫外光用罗氏Elecsys

维生素D3(25-OH)测定1000:1合成当前第54页\共有91页\编于星期三\21点骨标志物检测的临床应用骨质疏松症的辅助诊断骨质疏松症的治疗监测骨折风险的风险评估当前第55页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松诊断X-ray,BMD,生物学检测原发性骨质疏松继发性骨质疏松PTHVit-D3骨合成P1NP骨吸收Β-CrossN-MID当前第56页\共有91页\编于星期三\21点骨标志物vsBMD骨标志物反映全身性的骨代谢变化IOF推荐使用骨标志物作为监测和随访的指标在3～6个月即能反映疗效和患者的治疗依从性联合BMD检测，作为重要的诊断工具BMD是目前WHO，IOF推荐的诊断标准真实反映当前骨状态，但变化周期长（1～2年）精密度相对较低，不同方法测定结果不同少量放射性当前第57页\共有91页\编于星期三\21点骨标志物vsBMD

骨标志物在治疗开始后3个月就可以提供治疗成功的信息

用BMD评估治疗的效果需要在大约在治疗开始后两年

当前第58页\共有91页\编于星期三\21点辅助诊断：维生素D的检测指征与测量值怀疑维生素D缺乏日光照射不足因脂肪吸收障碍，肠道吸收维生素D减少维生素D代谢增强（巴比妥类、抗惊厥药物）维生素D丧失增多（肾病综合征、腹膜透析）低钙血症、低磷血症、碱性磷酸酶增多骨的矿物质含量减少怀疑维生素D过量维生素D的临界值：特别缺乏： <5µg/L <12.5nmol/L中度缺乏： 5–10µg/L 12.5-25nmol/L轻度缺乏： 10–20µg/L 25–50nmol/L维生素D足量： 20–70µg/L 50至175nmol/L维生素D中毒： >200µg/L >500nmol/L当前第59页\共有91页\编于星期三\21点风险评估—骨折风险高还是低？

ß-CrossLaps是鉴定骨折风险有用的辅助指标。65~80岁女性臀部骨折的10年期风险率明显增加当前第60页\共有91页\编于星期三\21点治疗方案及原则预防比治疗更为现实和重要三级预防当前第61页\共有91页\编于星期三\21点骨质疏松基础预防措施当前第62页\共有91页\编于星期三\21点WHO：钙是预防骨质疏松的基本措施，不能单独作为骨质疏松治疗药物。仅作为基本的辅助药物（2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003）NIH：钙是提高骨峰值和防治骨质疏松的重要营养素（NIHconsensusConferenceMarch27-29，2000JAMA2001,285(6):785-795）FDA：作为食品补充，不作为药物管理推荐与骨松治疗药物同用

（OsteoporosisInt.1998,8:Suppl.431）当前第63页\共有91页\编于星期三\21点

SheaB.EndocrRev2002;23(4):552-9（n=92）（n=45）（n=99）（n=122）（n=177）（n=41）（n=576）0.010.1110RR:相对危险RR,95%CI荟萃分析结果钙剂＋VD治疗能否降低椎体骨折的危险性？有利于安慰剂有利于钙剂ChevallyRecker(w/fractures)Recker(w/fractures)ReidRiggsHansson总体预计值当前第64页\共有91页\编于星期三\21点1.钙剂防治的有效性主要在缺钙缺VD的老年人2.钙的持久有益作用主要在低钙摄入人群钙剂防治的事宜人群2003年骨质疏松蓝皮书WHOTechnicalreportSeries921,2003当前第65页\共有91页\编于星期三\21点骨量年龄骨峰值30-3510峰值骨形成速度最重要时期12-16岁钙的有益作用在补钙的最初一年最显著ChevalleyTetal:OsteoporosisInt.2004，15suppl：S517当前第66页\共有91页\编于星期三\21点WHO骨质疏松蓝皮书

20031.不能单独作为骨质疏松治疗药物2.只能作为基本辅助药物WHOTechnicalReportSeries921当前第67页\共有91页\编于星期三\21点钙摄入有阈效应适宜摄入量钙摄入量钙体内存留量到达一个阈值后，即使再增加钙摄入，在体内的保存也不再增多，即达到“平台”当前第68页\共有91页\编于星期三\21点

对BMD可能有益

预防脊椎骨折证据不充分

用做补充治疗

用于配合其它治疗结论：补钙与骨质疏松当前第69页\共有91页\编于星期三\21点Ca++骨量骨量骨量假如您只服用钙或维生素D再多的钙也会流失！！！当前第70页\共有91页\编于星期三\21点防治骨质疏松药物

抑制骨吸收 促进骨形成 其它药物的药物 的药物

双膦酸盐 氟制剂 钙、维生素DSERMS PTH 维生素K

锶盐雌激素 中药等

降钙素当前第71页\共有91页\编于星期三\21点抗骨质疏松药物治疗的适应证骨质疏松并有骨折骨量减少并有骨折骨质疏松者当前第72页\共有91页\编于星期三\21点治疗原则当骨密度高于骨折阈值时,可选择抗骨吸收类药物,以防止骨量的进一步丢失。当骨密度低于骨折阈值时,选择促骨形成类药物,以提高骨量,降低骨折的发生率。抗骨吸收类药物有：雌激素、孕激素、降钙素、双磷酸盐、异丙氧黄酮和维D及其衍生物。促骨形成类药物有：氟制剂、雄性激素及蛋白同化激素、甲状旁腺激素等。骨量丢失30%作为骨折发生的阈值水平当前第73页\共有91页\编于星期三\21点双膦酸盐是全球21个国家骨质疏松症治疗指南一致推荐的一线用药当前第74页\共有91页\编于星期三\21点FIT研究中，福善美®可降低骨质疏松妇女所有关键部位的骨折危险*骨折危险降低(%)其他症状性骨折腕部骨折53%27%45%30%临床非椎体骨折髋部骨折临床椎体骨折30%影像学多发性椎体骨折87%36%骨质疏松性非椎体骨折**影像学椎体性骨折48%

*与安慰剂相比p<0.05**锁骨、肱骨、骨盆、髋部、股骨或腕部骨折1..BlackDM,etal.Fractureriskreductionwithalendronateinwomenwithosteoporosis:theFractureInterventionTrial.JClinEndocrinolMetab.2000;85(11):4118-24.摘自BlackDM等福善美组与安慰组相比的相对危险度(基线时已有椎体骨折或股骨颈T<=-2.5)FIT=骨折干预试验（FractureInterventionTrial）当前第75页\共有91页\编于星期三\21点云克锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐注射液当前第76页\共有91页\编于星期三\21点1。药物可以抑制破骨细胞活性，进而抑制异常骨吸收。

治疗机理综述2。药物可以促进成骨细胞分裂增殖，进而促进新骨形成。3。药物可以通过抑制异常免疫应答，治疗免疫性疾病等原因形成的继发性骨科疾病。由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好靶向性，当云克被骨关节吸收后，能够进入骨基质羟基磷灰石晶体中，直接发挥治疗效用。当前第77页\共有91页\编于星期三\21点由于云克对骨生成区或带有炎症的骨关节具有良好靶向性，当云克被骨关节吸收后，凭借与骨内羟基磷灰石较强的亲和力，药物进入骨基质羟基磷灰石晶体中。当破骨细胞溶解晶体，药物被释放进而抑制破骨细胞活性，并通过成骨细胞间接起抑制骨吸收作用。

1、抑制骨吸收方面

——云克具有抗骨吸收和抑制破骨细胞的作用当前第78页\共有91页\编于星期三\21点表4单位面积骨片吸收陷窝数（¯±SD）X样本数

10－6mol/l

云克636.51±8**Control8

58.28±17与对照组比较：*P<0.05**P<0.01表明：云克对破骨细胞活性有较强的抑制作用——上海医科大学骨代谢研究室王洪复等当前第79页\共有91页\编于星期三\21点云克能刺激成骨细胞分化、增殖及基质形成，促进成骨细胞增殖进而促进新骨形成(见表5)。

2、促进骨形成方面

——云克具有促进成骨细胞增殖的作用治疗机理▪促进骨形成当前第80页\共有91页\编于星期三\21点云克对成骨细胞增殖的影响实验结果——MTT法测定的云克在不同时间点碱性磷酸酶的活性变化(用吸收度OD值表示)(490nm)()10-410-510-610-810-7与空白组相比：*P<0.05**P<0.01***p<0.001培养时间(天)云克浓度(mol/L)Dex-bFGF(mol/L)空白组(未加药物组)10.203±0.019***0.190±0.015***0.186±0.012***0.181±0.011***0.263±0.017***0.163±0.02930.309±0.012***0.290±0.034***0.278±0.063***0.277±0.015***0.372±0.101**0.259±0.00850.555±0.040***0.539±0.046***0.552±0.013***0.538±0.016***0.682±0.018***0.469±0.062结果显示云克对成骨细胞有明显促进增殖作用，并呈浓度和时间依赖关系。——华西医科大学骨质疏松研究中心陈槐卿等当前第81页\共有91页\编于星期三\21点（1）“云克”与普通二膦酸盐类药物不同，除具有二膦酸盐能抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收的作用之外，还能够增加成骨细胞活性，促进新骨形成。（2）云克能够抑制异常免疫应答，治疗类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，进而从病因治疗由此产生的继发性骨质疏松。这是以上各种治疗骨质疏松药物和各种钙剂所不能相比的，并且毒副作用少而轻微，因此在治疗各种原因引起的骨质疏松方面，具有独特的优势。

云克治疗骨质疏松的优势当前第82页\共有91页\编于星期三\21点急性毒性试验以及长期毒性试验研究结果均表明云克使用安全性高，其中长毒试验的无毒性组注射剂量组相当于人日用量30倍，表明该药毒性很小。其他毒性试验研究全身用药过敏性、溶血性和刺激性试验、致突变试验、生殖毒性试验研究，结果表明：云克均无毒性反应。1.有关毒理研究总结2.十万人次治疗安全性总结

间歇用药无严重不良反应。间歇用药患者血液学和肝肾功能未见明显异常改变。间歇用药无一例消化道溃疡及炎症反应。安全性当前第83页\共有91页\编于星期三\21点云克注射液对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影响——张萌萌等.99Tc-MDP对绝经后骨质疏松骨吸收、骨生成的影响.中国实验诊断学,2002.9.(4):255-256

文章摘要

[目的]观察锝[99Tc]亚甲基二膦酸盐治疗102例绝经后骨质疏松患者骨代谢指标变化。

[方法]监测绝经后骨质疏松患者治疗前后ＢＧＰ(骨钙素)、IL-1(白细胞介素1)、IL-6(白细胞介素6)、IGF-I(类胰岛素样生长因子Ｉ)、IGF-II(类胰