内科硕士抗菌药物合理应用与管理

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AntibacterialAgents

Stewarship

andRationalUsage

四川大学华西医院感染性疾病中心

吕晓菊博士博士导师

教授主任医师当前第2页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases

2.Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship当前第3页\共有87页\编于星期四\16点感染Infection★病原体被清除

Eradicationofpathogen★隐性感染Covertinfection★显性感染Overtinfection=Disease★病原携带状态Carrierstate★潜伏性感染Latentinfection当前第4页\共有87页\编于星期四\16点★甲类传染病（2）：细菌-鼠疫、霍乱

★乙类传染病（27）

病毒--传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热

细菌--炭疽、肺结核、白喉、猩红热、新生儿破伤风、流行性脑脊髓膜炎、伤寒和副伤寒、细菌性痢疾、百日咳、布鲁菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病寄生虫--阿米巴性痢疾、血吸虫病、疟疾。★丙类传染病（10）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎

细菌--麻风病、感染性腹泻病（除外霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒）、流行性和地方性斑疹伤寒寄生虫--黑热病、包虫病、丝虫病

传染病CommunicabaleDiseases39种当前第5页\共有87页\编于星期四\16点★呼吸系统感染★泌尿生殖系统感染★中枢神经系统感染★皮肤软组织感染★骨关节感染★消化系统感染★血流感染及心内膜炎

感染病InfectiousDiseases当前第6页\共有87页\编于星期四\16点

四川大学

华西医院

感染疾病中心感染科88张病床ID传染科66张病床CD感染门诊肝炎门诊肠道门诊负责医院内外会诊兼医院感染管理感染病研究室当前第7页\共有87页\编于星期四\16点

CASE1女性61岁诊断？治疗？当前第8页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.Kindsofantimicrobialagents

3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship当前第9页\共有87页\编于星期四\16点

抗感染药物Antiinfectiveagents☆抗菌药物Antimicrobials抗细菌药物Antibacterails(Antimycobacterial)

支原体立克次体衣原体细菌螺旋体放线菌抗真菌药物Antifungals念珠菌曲霉隐球菌卡氏肺孢菌组织胞浆菌青霉菌

☆抗病毒药物Antivirals☆抗寄生虫药物Antiparasitics抗原虫药物Antiprotozoaldrugs

抗蠕虫药物Antiwormdrugs当前第10页\共有87页\编于星期四\16点抗真菌药物多烯类改变细胞膜功能-两性霉素B及含脂制剂-制霉菌素及其脂质体（Liposomalnystatin）三唑类（triazole）或吡咯类（azole）

抑制麦角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素类（Echinocandins）

抑制细胞壁葡聚糖合成-卡泊芬净-米卡芬净(Micafungin,)-阿尼芬净(Anidulafungin)抑制核酸合成

-5-氟胞嘧啶5-FC天然耐药获得耐药

90-60原则当前第11页\共有87页\编于星期四\16点抗细菌药物的分类

当前第12页\共有87页\编于星期四\16点In1929Flemingsaid: "Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

当前第13页\共有87页\编于星期四\16点药物种类抗菌机制抗菌活性β-内酰胺类抑制菌细胞壁后期合成繁殖期杀菌剂microbicidal

糖肽类中期合成繁殖期杀菌剂磷霉素类早期合成繁殖期杀菌剂氨基糖苷类抑制细菌蛋白质合成静止期杀菌剂microbiostatic

大环内酯类同上快效抑菌剂四环素类同上快效抑菌剂林可酰胺类同上抑菌剂氯霉素类同上广谱抑菌剂恶唑烷酮类同上葡肠-抑，链-杀喹诺酮类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂利福霉素类抑制细菌RNA合成静止期杀菌剂硝基咪唑类抑制细菌DNA合成静止期杀菌剂磺胺类抑制叶酸、DNA合成静止期抑菌剂多粘菌素类损害细胞膜慢效杀菌剂环酯肽类损害细胞膜快效杀菌剂当前第14页\共有87页\编于星期四\16点

β-内酰胺类

β-lactam

1.青霉素类Penicillins2.头孢菌素类Cephalosporins3.头霉素类Cephamycins

4.氧头孢烯类Oxacephems5.碳青霉烯类Carbapenems

6.青霉烯类Penems

7.单环类Monabactam8.酶抑制剂复合制剂β-lactam/β-lactamaseinhibitors当前第15页\共有87页\编于星期四\16点

氨基糖苷类

Aminoglycoside1.链霉素Streptomycin2.庆大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin

5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin当前第16页\共有87页\编于星期四\16点

氟喹诺酮类Fluroquinolone

1.环丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin

四环素类

Tetrocycline1.多西环素Doxycycline2.米诺环素Minocycline

3.替加环素Tigacycline

当前第17页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.

PK/PDofantibacterialagents

4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship当前第18页\共有87页\编于星期四\16点抗菌药物的药动学

Pharmacokenetics,PK▼吸收A：口服肌注局部▼分布D：蛋白结合率细胞膜屏障体液pH▼代谢M：氧化、还原、分解、结合

▼排泄E:肾脏胆汁唾液、乳汁、汗液、泪液当前第19页\共有87页\编于星期四\16点抗菌药物的药效学

Pharmacodynamics,PD▼体外抗菌活性测定

抑菌环：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml当前第20页\共有87页\编于星期四\16点

PK与PD关系图当前第21页\共有87页\编于星期四\16点

关注抗菌药物PK/PD特性浓度依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持续时间较长对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度抗菌作用与同细菌接触时间密切相关时间依赖且PAE或T1/2较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类、酮类酯类、两性霉素B、达托霉素、甲硝唑多数β-内酰胺类、林可酰胺类、恶唑烷酮类、氟胞嘧啶碳青霉烯类、链阳菌素、四环素、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药浓度依赖性AUC0-24/MIC(AUIC)时间依赖性T>MIC

和AUC/MIC时间-浓度依赖性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC当前第22页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistancemechanisms5.Adversereactionsofantimicrobialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship当前第23页\共有87页\编于星期四\16点发生机理

基因水平蛋白质水平细胞水平

染色体DNA改变作用靶位改变MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐药基因主动外排

Tn菌膜形成

质粒灭活酶、修饰酶产生ESBLs酶AmpC酶

抗菌药物的耐药当前第24页\共有87页\编于星期四\16点

天然（固有）耐药革兰阳性菌氨曲南多粘菌素类硝基咪唑类

耐药率100%，无法预防，不选用；但可防感染革兰阴性菌青霉素GVK

苯唑西林双氯西林氟氯西林糖肽类恶唑烷酮类达托霉素当前第25页\共有87页\编于星期四\16点无细胞壁细菌天然耐药对作用于细胞壁药物耐药对氨基糖苷类耐药★支原体大环内酯类氟喹诺酮类多西环素★衣原体四环素类大环内酯类磺胺类氟喹诺酮类利福平★立克次体四环素类大环内酯类氟喹诺酮类氯霉素Case2当前第26页\共有87页\编于星期四\16点细菌耐药模式★交叉耐药（CrossdrugresistanceCDR）对作用机制相同的抗菌药物同时耐药如：氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星耐药★多重耐药（Multi-drugresistance，MDR）

对≧3种作用机制不同的抗菌药物同时耐药如：青霉素类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药★泛耐药（Extremelydrugresistance，XDR）

对临床常用药物除1-2种外都耐药

★全耐药（Pandrugresistance，PDR）

对临床药物全部耐药

当前第27页\共有87页\编于星期四\16点伤寒菌痢致病菌天然耐药★

对第一、二代头孢菌素耐药★

对氨基糖苷类耐药当前第28页\共有87页\编于星期四\16点

细菌获得耐药主要目标菌耐药率≧30%的抗菌药，及时预警本机构医务人员。2.主要目标菌耐药率≧40%的抗菌药，应慎重经验用药。3.主要目标菌耐药率≧50%的抗菌药，应参照药敏结果选药。4.主要目标菌耐药率≧75%的抗菌药，应暂停该类药的应用，追踪耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。《抗菌药物应用管理办法》当前第29页\共有87页\编于星期四\16点临床细菌耐药的重要类型G+菌

MRSAMRSE VRSA PRSPVREG-菌

ESBL大肠、肺克产AMPC酶肠杆菌属

MDR不动杆菌铜绿假单胞菌

XDR不动杆菌铜绿假单胞菌当前第30页\共有87页\编于星期四\16点病例3经验治疗16岁女孩地震伤员昏迷肺部感染血流感染？用过头孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？仔细查体推测MRS万古霉素当前第31页\共有87页\编于星期四\16点β-内酰胺酶青霉素1st头孢2ed菌素3rd头孢菌素4th头孢菌素碳青霉烯类青霉素酶广谱β-内酰胺酶超广谱β-内酰胺酶碳青霉烯酶金属碳青霉烯酶：活性部位需要有锌离子结合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型别。非金属碳青霉烯酶：活性部位不需要金属离子存在，包括OXA(D类)、KPC（C类）代表酶。头孢菌素酶当前第32页\共有87页\编于星期四\16点产ESBL菌感染的治疗

可用★碳青霉烯类（重）★加酶抑制剂复方★头霉素类★磷霉素类★呋喃坦啶(UTI)Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.

禁用头孢菌素类氨曲南

慎用☆氨基糖苷类☆氟喹诺酮类陈科帆，冯秀娟，吕晓菊等中国抗生素杂志2011发表当前第33页\共有87页\编于星期四\16点CASE4男性58岁

当前第34页\共有87页\编于星期四\16点多重耐药菌

Multi-DrugResistance,MDR

1.铜绿假单胞菌2.鲍曼不动杆菌3.嗜麦芽窄食黄单胞菌4.结核分枝杆菌

当前第35页\共有87页\编于星期四\16点1.多处刀砍伤2.肺部感染10月10日痰MDR不动杆菌3.化脓性颅内感染

10月13日CSF有核细胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培养MDR不动杆菌

舒普深+可乐必妥+米诺环素4.菌群失调性肠炎制霉菌素100MUTid3d无效去甲万古霉素0.1qid7d痊愈病例5男性61岁

当前第36页\共有87页\编于星期四\16点细菌耐药性防治

敏感菌在有效药物的作用下被大量杀灭后，耐药菌变为优势菌而致病防治细菌耐药性的关键是合理使用抗菌药物，建立细菌耐药性监测网严格掌握用药指征，执行消毒隔离制度预防交叉感染。对带菌医务人员应及时发现与管理当前第37页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents

6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship当前第38页\共有87页\编于星期四\16点

抗菌药物的毒副作用

一、毒性反应二、变态反应三、二重感染当前第39页\共有87页\编于星期四\16点

一、毒性反应1.神经系统★CNS

青霉素G、氨基糖苷类、多粘类B★耳毒

氨基糖苷类、多粘、万古。视神经炎：长期口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、链霉素可引起球后视神经过敏炎。★神经肌肉阻滞

氨基糖苷类腹腔留置或大剂量静推。★周围神经炎：氨基糖苷、INH、呋喃类、乙胺丁醇。★精神症状：氯霉素、普鲁卡因青霉素、二性霉素B当前第40页\共有87页\编于星期四\16点★肾

氨基苷类，多粘、两性霉素B、万古、青霉素、一代头孢等。★肝

INH,利福平,红霉素脂化物,四环素,

氯霉素,两性B,磺胺,β-内酰胺类及咪唑类等。★血液系统氯霉素、β-内酰胺类、四环素、两性霉素B、氟胞嘧啶、万古、多粘、利福平、灰黄霉素等可抑造血功能。★胃肠道反应最常见当前第41页\共有87页\编于星期四\16点二、变态反应青霉素、链霉素过敏性休克氨苄西林药疹

当前第42页\共有87页\编于星期四\16点金葡菌、G-菌→肺炎、败血症：各类真菌→口炎、肠炎、败血症艰难梭菌→抗生素相关性（伪膜性）肠炎除（去甲）万古霉素、替考拉宁外，其他抗菌药物均可能引起伪膜性肠炎。三、二重感染当前第43页\共有87页\编于星期四\16点

艰难梭菌※人和动物的肠道正常寄生菌

※肠道中乳酸杆菌、双歧杆菌、D族链球菌、真菌等对艰难梭菌有拮抗作用※产毒株致假膜性肠炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：肠毒素，使肠壁出血坏死，液体积蓄；

B毒素：细胞毒素，直接损伤肠壁细胞PME※还可引起肾盂肾炎、脑膜炎、腹腔感染、阴道感染、菌血症和气性坏疽等当前第44页\共有87页\编于星期四\16点

假膜性肠炎（抗生素相关性肠炎）※

耐药：氨苄西林、头孢菌素、林可霉素克林霉素、红霉素、四环素※敏感：去甲万古霉素0.1qid口服5-10d或万古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10d当前第45页\共有87页\编于星期四\16点LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistancemechanisms5.Adversereactionsofantimicrobialagents6.Principlesforantimicrobialagents

usage

当前第46页\共有87页\编于星期四\16点

AntibioticStewardshipTherightdrugtotherightpatientsattherighttime&durationisdefinedasarational,systematicapproachtotheuseofantimicrobialagentsinordertoachieveoptimaloutcomes.当前第47页\共有87页\编于星期四\16点

R&DNewAntibioticSlowedDown当前第48页\共有87页\编于星期四\16点当前第49页\共有87页\编于星期四\16点

医疗机构管理对象1.医疗机构主要负责人2.医师了解有关法律法规规章

依法执业资格证执业证获取抗菌药物处方权考核合格

分级管理非限制使用限制使用特殊使用

会诊制度3.药师处方点评4.微生物检验重视病原学诊断送检率耐药率3-6月汇总5.违规处理

取消抗菌药物处方权吊销执业证书

追究刑事责任

当前第50页\共有87页\编于星期四\16点卫生部专项整治现场督导活动抗菌药物合理使用

2011年督导

2012年督导当前第51页\共有87页\编于星期四\16点

合理用药目标1.安全2.有效3.经济4.方便

合理用药原则1.熟悉药物2.预防用药3.多作培养4.了解感染5.关注耐药6.关注患者7.方法适当8.避免违规9.特殊感染10.综合治疗当前第52页\共有87页\编于星期四\16点

A.熟悉抗菌药物

1.抗菌活性：

2.PK/PD特性：时间依赖浓度依赖

3.适应证：

4.不良反应：毒性反应变态反应二重感染当前第53页\共有87页\编于星期四\16点

B.

预防性应用清除病原体内科预防对象内科预防方案风湿热复发链球菌苄星青霉素60万～120万U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid风湿热伴心脏炎和瓣膜病变者预防用药自末次风湿热发作起至少10年和至少至40岁；风湿热伴心脏炎，无瓣膜病变者用药10年或至成年；风湿热无心脏炎者用药5年，或至21岁。流行性脑脊髓膜炎脑膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，儿童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月龄以上小儿每次10mg/kg服4次或环丙沙星成人单剂口服750mg或头孢曲松成人单剂肌注250mg，儿童单剂肌注125mg结核病结核分枝杆菌异烟肼成人300mg，儿童每日5～10mg/kg，poqd×9个月流感杆菌脑膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超过600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周连续3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后预防青霉素或红霉素或多西环素当前第54页\共有87页\编于星期四\16点常见手术预防用抗菌药物手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。当前第55页\共有87页\编于星期四\16点2012年10月某某省专项整治督查

围术期合理/不合理预防使用

典型案例分析病案号手术名称抗菌药物使用用药点评1XX5651房间隔缺损修补术哌拉西林他唑巴坦预防小于24小时品种选择不合理疗程合理2XX3027右腓骨肉瘤切除术术前用头孢替胺至术后5天品种价格偏高，该院无头孢呋辛，术后疗程长，不合理3XX1153甲状腺大部切除术术前用氨曲南至术后7天无用药适应证，品种选择错误，疗程过长，不合理当前第56页\共有87页\编于星期四\16点

预防用药注意

推荐预防用药品种不能覆盖耐药菌

强化手术前后预防感染其他措施

择期手术注意主动筛查

--多重耐药菌鼻前庭MRSA大便VREESBL菌

--已存在的感染

当前第57页\共有87页\编于星期四\16点

C.重视病原学诊断1.及时进行细菌涂片、培养2.标本合格3.多次送检4.了解菌种特性5.酌情目标治疗

当前第58页\共有87页\编于星期四\16点

D.了解感染部位、特点、选择用药方式1.

感染部位2.临床特点3.前期经验治疗效果4.社区感染与医院感染5.经验用药与目标用药

当前第59页\共有87页\编于星期四\16点经验治疗Empirictherapy

《实用抗菌药物学》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病》《Antibioticsessentials》

当前第60页\共有87页\编于星期四\16点急性化脓性扁桃体炎经验用药首选青霉素V青霉素头孢地尼头孢泊污热病2012P-48经验用药次选

克林霉素阿奇霉素克拉霉素磺胺类

四环素类

病原构成

族链球菌

梭菌属(研究中)EBV-传单

原发HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其他

经验治疗当前第61页\共有87页\编于星期四\16点

伤寒与副伤寒（乙类）

★耐药性：伤寒沙门菌对第一、二代头孢，氨基糖苷类、氯霉素、复方新诺明、氨苄西林、阿莫西林耐药性很高，对环丙沙星有一定耐药性。

★用药时应参考当前菌株耐药情况选择用药①首选喹诺酮类是目前较理想的治疗

孕妇、哺乳期妇女、<18岁患者不宜②第三代头孢菌素当前第62页\共有87页\编于星期四\16点轻症：首选磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑对磺胺过敏或耐药者换青霉素、氨苄或头孢，或氯霉素

重症：首选青霉素，或第三代头孢菌素对密切接触病人者预防：口服SD，成人4～6g/d，儿童0.1g/(Kg.d)，分两次服用，首剂加倍。连服3～5天，均需同时服用等量苏打。或口服利福平，成人600mg/12h，儿童10mg/(Kg.12h)，服用2天。

流脑（乙类）当前第63页\共有87页\编于星期四\16点Diagnosis眼周脓肿青霉素？苯唑西林？万古霉素？

Treatment

Case１当前第64页\共有87页\编于星期四\16点目标治疗Targettherapy

《实用抗菌药物学》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy热病》《Antibioticsessentials》

当前第65页\共有87页\编于星期四\16点★首选：普鲁卡因青霉素或苄星青霉素★次选：红霉素，多西环素备注：1.用青霉素前做皮肤试验2.青霉素过敏者可选用红霉素或多西环素妊娠患者不宜用多西环素，其所生的新生儿应采用青霉素补充治疗3.治疗时应注意避免赫氏反应

梅毒（乙类）Syphilis

当前第66页\共有87页\编于星期四\16点

SputumEnterobactercloacaeS2

I0

R15氨苄西林（Ampicillin,AMP）R头孢曲松（Cefatrixone,CTR）R氨苄西林/舒巴坦（AMP/SBT）R头孢噻肟（Cefataxime,CTX）R氨曲南（Aztronam,AZT）R头孢他啶（Cefatazidine,CAZ）R阿米卡星（Amikacin,AMK）S头孢西丁（Cefaxitin,CXT）R复方新诺明（SMZ-TMP）R头孢唑啉（Cefazolin,CZL）

R环丙沙星（ciprofloxacin,CPLX）R妥布霉素（Tobumycin,TBM）R庆大霉素（Gentamicin,GM）R亚胺培南（Imipenem,IMP）S头孢吡肟（Cefapime,CPM）R哌拉西林（Paperacillin,PIP）R哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）RCase6Male

56ys

Tetanus当前第67页\共有87页\编于星期四\16点SevereinfectionofunknownpathogenMixedinfections3.Severesingle-agent-refractoryinfection4.Decreasetheresistanceoccurrence5.DecreasetoxicityofdrugsCombinationtherapy当前第68页\共有87页\编于星期四\16点

E.关注病原菌耐药现状了解天然耐药菌2.据培养与药敏结果选药3.及时了解科室、医院细菌耐药情况4.关注细菌耐药动态当前第69页\共有87页\编于星期四\16点天然耐药

1～4代头孢菌素、大环内酯类、四环素类有效氨苄西林2givgttq4h±

氨基糖苷类氨苄西林2givgttq4h±

磺胺美罗培南2givgttq8h产单核李斯特菌感染Case7男23岁大四学生，昏迷1小时入院诊断：化脓性脑膜炎用药？当前第70页\共有87页\编于星期四\16点

F.依患者的生理、病理、免疫等状态选药

1.新生儿、幼儿2.孕妇、乳妇

3.老年肝功能减退肾功能减退免疫缺陷者

孕妇、乳妇

A类B类C类D类X类当前第71页\共有87页\编于星期四\16点老人

选对药Rightdrug☆宜用杀菌剂☆避免肾毒性药物☆肝肾清除减退－剂量宜低、分次给药☆不良反应多，且不易发现☆注意全身状态－心功能、水盐平衡儿童

新生儿及婴幼儿忌用氯霉素1月新生儿禁用呋喃妥因

克林霉素3岁以下禁用奥硝唑4岁以下慎用克林霉素6岁以下禁用氨基糖苷类7岁以下禁用四环素

12岁以下禁用替硝唑

18岁以下禁用氟喹诺酮类

救命需用，知情同意!!!当前第72页\共有87页\编于星期四\16点抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

ABCDXFDA分类抗微生物药A.在孕妇中研究证实无危险性B.动物无危险性，人类资料不足或动物有毒性，人类无危险性青霉素类头孢菌素类青霉＋抑制剂氨曲南美罗培南厄他培南红霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁两性霉素B特比奈芬C.动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性亚胺培南万古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺药氟喹诺酮异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已证实对人类有危险性，但仍可能受益多氨基糖苷类四环素类X.对人类致畸，危险性大于受益奎宁乙酰异烟胺利巴韦林无品种☆孕妇可选B类药个别C类药哺乳期用任何抗菌药物均宜暂停哺乳当前第73页\共有87页\编于星期四\16点

G.给药方案、剂量、疗程适当

能口服控制，不肌注或静滴2.不主张静脉推注3.提倡：序贯治疗、降阶梯治疗、策略性换药4.据药物PK/PD等参数决定给药次数5.剂量、疗程适当当前第74页\共有87页\编于星期四\16点

用对药Rightregime

能口服控制，不肌注或静滴，不主张静推掌握联合用药指征：如亚胺培南+甲硝唑

X

万古霉素+替考拉宁

X

如急性扁桃体炎头孢孟多+阿米卡星+克拉霉素X

序贯治疗=先静脉滴注后口服降阶梯治疗=先广谱强效后窄谱适效当前第75页\共有87页\编于星期四\16点