医院科室转科转院记录登记表实用文档

XXX医院转院转科登记本科室_________年月日至年月日序号日期/时间患者姓名住院号性别年龄诊断转科（转院）目的病情转出科室/护送者转入科室(医院)/接诊者备注一般危重注：转院病人须在“备注”栏注明转院方式（如120，自行转院等）。毕节市人民医院转科及转院制度1、要求是医生在临床诊疗工作中遇到疑难、危重等特殊病人须转科、转院时必须遵循的制度.2．目的是临床医生完成对病人的转科、转院工作应遵循的系统规定，使病人得到最佳的诊疗服务3.标准3.1转科制度3.1.1当主管医生发现病人患有其他专业的疾病并需专科治疗时，经科主任同意邀请相关专业的专家会诊双方共同评估病情，确需转科治疗，才可以转科。在会诊或转诊前，要进行必要的诊断性检验检查.3.1.2转科前，由主管医生开出转科医嘱，并写好转科记录，按照预定时间转科，普通病人由责任护士/值班护士陪送到转人科室，危重病人按《危重病人转运规程》处理。3.1.3转科后，双方科室医护人员要对病人的病情进行交接，填写交接记录并签字，具体操作按照《病人转运规程》和《危重病人转运规程》执行。接诊后医生、护士应立即察看病人，评估病情，修订医疗护理计划，接诊医生在病人转人后半小时内，根据《医嘱制度》开出转科医嘱。并按照《病历书写规程》要求写好转人记录3.1.4转科时药物处理病人转科时，转出科室及转人科室负责病人交接的护士，应将病人在转出科室当日尚未使用完的所有医嘱药品的名称及数量在《患者转科交接记录单》‘日交/接患者所带物品栏”中详细记录并做好药品交接。病人转人后，转人科室医生应详细了解病人在转出科室的用药情况及转人时所带人的药品情况，根据病情下达转人医嘱时，临时医嘱未使用完的药品转出科室护士负责在当日退药处理。3.1.5病案要求3.1.5.1人院2小时以内转科者，转出科应书写抢救记录及会诊记录，不必写住院病案及首次病程记录，转科后由转人科写住院病案.如果病情危重，应在本科按疾病诊疗规范及时抢救治疗，不要转诊，并请有关科室会诊，待病情稳定后再转诊。同时详细记录抢救治疗情况。3.1.5.2人院后超过2小时转科者，均由转出科医生写“住院病历”、“首次病程记录”、相应的“病程记录”及“转科记录”。除特别紧急情况外，转科前必须完成“转科记录”，.转人记录”应在病人转人科室后8小时内完成.3.1.5.3住院2天(含2天)以上转科者，转出科须写主治医师查房记录3.1.5.4住院3天(含3天)以上转科者，转出科须写副主任医师查房记录.3.1.5.5转科后的病案排列次序3.1.5.5.1住院期间按转人科〔现科)的“转人记录”、.病程记录”，转出科(前科)的“转出记录，‘住院病历”、.“首次病程记录”、“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行.3.1.5.5.2出院时按“住院病历”、“首次病程记录代前科的“病程记录”、“转出记录”、“转人记录”、现科的“病程记录”次序排列，其余项目按《病历书写规程》执行。3.1.5.6转科前所写病案的质量由转出科负责，转科后所写病案的质量由转人科负责病案质控由转人科统一负责。如转科前所写病案需补充和修改，转人科应及早通知转出科，转出科须在病人出院前完成补充和修改。3.1.5.7转科途中的任何病情变化及与转科过程有关的任何特别情况，应记录在《患者转科交接记录单》中，转科病历记录应随病人同时转移。3.2转院制度3.2.1转院指征：医院因限于技术和设备条件，无法满足病人的医疗需求者；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者;病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者;需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病；病人或病人家属强烈要求转院者；对不能诊治的病人，如需转往外院诊治，由科内讨论或由科主任提出，报请医教科批准，主管医生准备好出院小结的复印件，方可转院（急诊转院报医教科备案，第二天补报医教科）。3.2.2病人情况不允许转院时的处理:病人转院应符合指征，病人情况未稳定或病人在转院途中可能出现病情加重甚至有导致生命危险时，不宜转院，待病情稳定或危险过后，再行转院。若病情不宜转院，而病人或家属坚决要求转院，按照《患者知情同意操作规程》的要求，在《拒绝治疗或转院告知书》上签字。3.2.3转院应征求病人及家属意见并签字，向其交待注意事项、安排好病人交通。转院时由科室联系120急救救援中心派出救护车运送病人.3.2.4经治医生负责写好详细病历摘要，办好有关手续.转诊病历内容包括:病人转院时的病情、治疗经过、有关诊断性检查的情况、诊断、转院理由、转院后的医疗需求，转诊途中的病情变化及救治、与转诊有关的任何特别情况应记录在《转诊记录单》中，一式两份，一份随病人同时转移，另一份归档到住院病历。3.2.5未经科主任同意和医教科批准，病人家属、单位要求转院者，按自动出院处理.3.2.6医教科负责对经常接收转院病人的医院条件进行评估，并与之达成口头或书面协议。本制度是各级医生在临床诊疗工作中为了给病人最好的治疗，达到优质服务的目的，充分利用区域性医疗资源.每位医生必须认真阅读和全面掌握相关文件的内容，并且要严格遵守执行规程，科室各级医生要严格执行自己的岗位职责.本规定从下发之日起执行附件1：毕节市人民医院急危重患者院内转运流程附件2：毕节市人民医院危重患者转运规程附件3：毕节市人民医院患者转院审批表（此表可在OA上下载）(下发此制度之前相关制度作废)毕节市人民医院医教科2021年2月19日附件1毕节市人民医院急危重患者院内转运流程急诊科是急危重患者暂时滞留的区域。急危重患者进入急诊科通过医务人员的救治和监护,多数情况下要住院或手术治疗。因此,如何将患者安全转运到相应科室,是非常重要的环节,如果此环节操作不当,不但影响重危患者的诊断和治疗,还可能发生意外和死亡,既影响患者救治过程中的医患关系,还可以产生法律纠纷。1转运前的准备1.1转运人员的准备全科医生、护士通过参加急救技术的培训,正确掌握了转运患者的操作技能,均具有丰富的转运临床经验及突发事件应急处理能力,具有良好的业务和心理素质,随时保持应急状态,随叫随到。1.2转运工具及救护器材的准备本科根据病人的病情、病种,准备抢救床、平车、轮椅,并定期检查、维修,确保完备能用:为脊椎骨折的病人准备硬板床;危重病人准备呼吸气囊氧气等;如遇成批伤员,提前通知相关科室提供平车、担架等。1.3转运前患者的处置对危重患者进行紧急救治。如有呼吸心跳骤停,应立即进行心肺复苏;有休克的应立即抗休克处理,确保生命安全;有伤口的患者要进行简单的伤口处理;颅脑损伤者进行头部包扎;胸部伤口者封闭伤口;腹部损伤者保护外露组织;对四肢、骨盆及脊柱损伤者进行简单而有效的固定;中毒者要迅速清除毒物;催吐、洗胃,使病人安全渡过危险期;烧伤患者要进行创面清洗,保护创面,用清洁布单包扎;外伤大出血,要进行外科止血、加压包扎;面部的血迹、污迹要清洗处理。1.4为患者提供连续性服务当病人病情稳定、诊断明确后,护士即可根据医嘱联系相关科室住院,通知科室铺床,根据病情准备急救设备及药品,做好抢救准备,提前为患者办好住院手术,全程护送患者到科室,建立真正的绿色通道安全。1.5完善各种记录病历、抢救记录和医疗文件是医疗纠纷最重要的证据。据实书写护理记录、门诊病历,详细记录病人的病情及所进行的急救措施,对症处理方法如用药情况、外科止血、包扎、固定、气管插管及各种检查结果一同送到相关科室,作为继续治疗与法律参考的依据。2转运前的评估评估患者的全身病情状态,如意识、血压、脉搏、呼吸等情况,有无休克征象;患者的伤情,如受伤的部位,创伤的性质,有无骨折,伤口止血、包扎、固定的情况;患者的心理反应,有无精神紧张,恐惧等。患者家属的心理反应及对患者照顾和转运帮助的知识水平。根据上述情况,护士在转运过程中加强监护,生命体征不稳定的由医生、护士共同护送。3科学有效的转运方式3.1不同类型的转运方式3.1.1一般患者的转运方式轮椅转运法。适用于心衰,支气管哮喘患者的转运,将轮椅的椅背后倾斜,病人平稳坐在轮椅座上,两腿下垂放在脚架上,嘱病人背靠椅背,双手抓住扶手,由护士缓慢推送。此方法起到半卧位的作用,有利于患者的呼吸。担架转运法。大多数病人采用此方法:将患者平稳轻巧的移上担架,患者头前足后,护士始终在病人的头侧,便于观察。注意移动患者到担架或平车时,尽量使患者的身体靠近医务人员的重心,保证病人的安全。3.1.2特殊患者的转运方式脊柱骨折患者的转运:搬运时由3～4名医务人员分别用手托患者的头、胸、骨盆和腿部,动作一致,用力抬起患者平放于硬板担架上,并用三角巾或布带将患者固定以防移动,使脊柱保持一直线,避免搬运时加重损伤。颈椎骨折患者的运转:应先用颈托固定再搬运,由4名医务人员协助,1人固定头、1人托肩背部、1人托臀部、1人托下肢,动作协调一致将患者放于硬板担架上,转运过程中注意平稳,不能振动,防止头部扭曲和前屈。骨盆骨折患者的转运:医务人员协助患者仰卧于平整的硬板担架上,两髋、膝关节屈曲,膝下垫以衣卷,两下肢略外展。搬运时要平稳,不可仅抬头、脚两端,防止脊柱过度弯曲造成新的损伤。4转运中的病情观察及护理4.1严密观察病人的病情变化转运中,护士全程陪同,始终站在病人的头侧,随时严密观察患者的意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压等生命体征的变化,重视患者的主诉,及时发现问题,如颅脑损伤昏迷的患者,途中重点观察瞳孔的变化,对光反射,同时注意有无呕吐等颅内高压症状,加强呼吸道的管理;外伤及骨折出血的患者要注意观察伤口包扎敷料渗透情况,骨折固定肢体的血循情况;内出血的患者有无休克发生,重点观察病人的皮肤湿度、神志状况等,如有病情变化应及时处理。4.2保持呼吸道通畅转运中随时注意患者的呼吸状态。附件2毕节市人民医院危重患者转运规程病情危重的患者原则上应尽量减少对患者的搬运，以就地检查和抢救为原则。如确有必要进行转运时，应征得科主任和专业负责人的同意。转运前向患者及家属说明情况，阐明患者进行转运的必要性、危险性，并征得患者和／或家属的同意。病情虽然危重，但不是紧急转运的必须签署危重患者转运知情同意书。在抢救情况下危重患者的转运也须征得患者家属或关系人的书面同意，并记录在病历中。在特殊情况下可请示医教科科长或总值班。下达患者转运医嘱前，负责医生应事先与接收患者的部门取得联系，提前了解接收医院或科室的基本情况，比如医院的设备、床位、医疗条件等是否有能力接收患者或者是愿意接收转出的患者，告知患者的情况以及需做的准备，并记录告知内容。下达书面医嘱后，医生应向负责转运患者的护士交代转运注意事项，并协助护士转运患者。护理人员接到转运医嘱后，应立即准备好在转运过程中可能使用的仪器设备，并通知与接收患者的部门确认，对方是否做好接应准备。护士长应安排有经验的护士负责患者转运。院内危重患者的转运使用病床进行转运，到达转运目的地后，除有诊断或治疗上的必要外，原则上患者不再换床。转运患者时按需要准备以下设备：给氧，备氧气袋或小氧气筒；开静脉通路最好选择使用留置针，开辟两条静脉通道；携带手提式多功能监护仪，持续心电图、血氧、血压监测；急救型号的简易人工呼吸器。转运前应派人确认转运道路畅通无阻，电梯做好接应准备。在转运过程中，医务人员的动作应迅速、敏捷、准确，并争取在最短的时间内把患者安全送到目的地。在转运前和到达后，责任护士应检查生命体征。如脉搏、呼吸、血压、瞳孔、神志。如患者是病区间的转移，如转运至手术室或其他病区时，负责转运的责任护士应与接收部门的责任护士进行交接。交接内容包括转运过程中任何的病情变化、与转运有关的其他特殊情况、交接时患者的生命体征指标、静脉通路、液体性质和量、各种管道、患者随身物品、治疗情况、病历等，并记录在（患者转科交接记录单）中。只有当双方交接完成后方可离开。责任医生同样应进行床旁交接。书写转科记录和转入记录。向院外转运危重患者时，应派具有相应资历的合格医生、护士负责转运。转运途中发生的病情变化及救治应记录在（转诊记录单）中。转运时患者的病情记录应随同患者转移。医护人员在交接患者的同时交接病历。转运结束后对危重患者的转运过程要向科主任、主管护士或护士长汇报完成转运的全过程。附件3毕节市人民医院患者转院审批表科别___________患者姓名性别年龄住院号入院日期转院日期入院主要诊断拟转入医院转院指征医院因限于技术，无法满足病人的医疗需求；医院因限于设备条件，无法满足病人的医疗需求；病人已完成主要治疗须转当地医院就近进行康复治疗者;病人因为交通、医疗保险支付或其他原因要求转院治疗者;需要转专科医院治疗的传染性疾病、精神性疾病或其他疾病；病人或病人家属强烈要求转院者；患者或患者直系亲属意见患者或患者家属意见：患者或患者家属签字：日期：年月日经治医师与患者沟通情况（包括附带转院病人资料完善情况）医师：日期：年月日科室主任意见科主任：日期：年月日医教科意见医教科科长：日期：年月日备注：1、科内讨论或由科主任提出，报请医教科批准，主管医生准备好出院小结的复印件，方可转院（急诊转院报医教科备案，第二天补报医教科）。2、本表一式二份，一份交医教科作质量分析及统计处理，一份附在病历中。3、不按规定填表审批，私自转出病人，造成后果一切由当事医师负全责。xx市xxx转院登记本科室：20年转院登记表编号住院号科别姓名性别年龄入院日期转院日期入院诊断转院诊断转往医院转归XX市XX院邀请院外会诊登记本科室：20年应邀外出会诊登记表编号邀请者邀请医院邀请科室邀请日期会诊日期会诊患者姓名诊断会诊后意见xx市妇xx院应邀院外会诊登记本科室：20年邀请院外会诊登记表编号住院号科别姓名性别年龄主要诊断邀请日期被邀请单位科别应邀者会诊后诊断主要意见转归XX市XX院接受下级医院转院登记本科室：20年接受下级医院转诊登记表编号住院号科别姓名性别年龄转来院时间转来我院单位转院时诊断最后诊断转归XX市XX院法定传染病登记本科室：20年法定传染病登记表患者姓名家长姓名（14岁以下儿童）年龄性别户籍住址（填写到县）现住址（填写到村）联系诊断病名发病日期诊断日期报告日期经手人XX市XX院危重症抢救登记本科室：20年危重症抢救登记本日期姓名住院或门诊号年龄抢救时主要诊断抢救时间转归主要参加者（包括行政人员）备注XX市XX院医疗安全（不良）事件登记本科室：20年医疗安全（不良）事件登记表日期姓名住院或门诊号年龄诊断造成医疗不良事件的行为医疗不良事件的后果当事人补救措施经验教训处理意见XX市XX院医疗差错事故登记本科室：20年医疗差错事故登记表日期姓名住院或门诊号年龄诊断造成医疗差错事故的行为医疗差错事故的后果当事人补救措施经验教训处理意见XX市XX院药物不良反应登记本科室：20年药物不良反应登记表患者姓名家长姓名（14岁以下儿童）年龄性别诊断病名考虑造成不良反应的药物名称使用药物的剂型、剂量厂家造成的后果处理措施报告日期经手人XX市XX院药师指导临床用药登记本科室：20年药师指导临床用药登记表患者姓名住院号年龄性别诊断病名需指导用药的原因指导使用药物名称用药指征药师姓名登记日期经手人XX市XX院开展新项目随访登记本科室：20年开展新项目随访登记表随访日期新项目名称进行新项目诊治时间患者姓名年龄性别诊断随诊情况新项目诊疗效果并发症及处理登记者XX市XX院阳性报告登记本科室：20年阳性报告登记表编号日期患者姓名性别年龄住院或门诊号临床科室临床诊断影像学诊