手术室质量检查考核表优质资料

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手术室质量检查考核表手术室质量检查考核表优质资料(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）2021年月日序号项目检查内容检查结果合格存在问题一执业登记手术室必须经卫生行政部门批准，并进行登记二人员配置手术室人员配备应符合国家有关规定三建筑布局独立区域，与手术科室相邻，与重症医学科、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷；出入路线应符合洁污分开、医患分开的原则，医护人员、患者、污物通道分别设置，互不交叉，满足感染控制的要求。根据医院感染控制要求，手术部（室）应分为限制区、半限制区和非限制区医院应根据规模、性质、任务需求，设置普通手术间或（和）洁净手术间普通手术间墙面应平整，用防潮、防霉、不积尘、不产尘、耐腐蚀、易清洁的材料；地面应平整、防水，采用耐磨、耐腐蚀、易清洁、浅色材料，不应有开放的地漏洁净手术间的建筑设施应符合医院洁净手术部建筑技术规范要求（GB50333）隔离手术间（或负压手术间）宜在手术部（室）的一端，自成区域，并设有缓冲间非净化的隔离手术间与复苏室应配备人机共存的空气消毒设备每个手术间应只设1张手术床，净使用面积应符合功能要求≥20m²。医院手术间的电脑终端宜使用触摸屏配备外科洗手设施，应布局合理，至少3个手术间应设1个外科洗手设施，满足医护人员工作需要，水龙头数量大于等于手术间，下水管道宜采用密封U型管，其他应符合医务人员手卫生规范(WS/T313)要求，洗手设施不应它用四物体表面清洁和消毒应采取湿式清洁消毒方法清洁消毒用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域应分开使用、颜色标记，用后清洗消毒干燥存放每天手术开始前30min宜对手术间所有物体表面、环境进行清洁。手术中发生可见污染或疑似污染时应立即进行清洁与消毒。需连台手术时应对手术台及周边至少1m～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒序号项目检查内容检查结果合格存在问题四物体表面清洁和消毒手术结束后应对手术间所有物体表面、环境进行终末清洁消毒。（可除外2米以上的墙面、天花板）每周应对手术间的物面和设施进行全面的清洁消毒。手术部（室）的清洁与消毒基本要求具体见附录B突发原因不明的传染性及特殊感染性疾病患者手术结束后，应进行终末消毒，普通手术间消毒后通风时间≥30min；洁净手术间自净时间≥30min。五空气污染控制手术进行中手术间的门应保持关闭普通手术间空调系统的新风口与回风口应采取防止管道污染的有效措施。对有外窗的普通手术间每天手术结束后，可采用自然通风换气，通风后进行物体表面清洁消毒洁净手术部（室）各功能区域的空气净化系统应独立设置，洁净手术间空气净化系统符合医院洁净手术部建筑技术规范(GB50333)的要求，负压手术间应采用独立空气净化系统洁净手术间空气净化系统的日常管理和维护应由专业技术人员负责，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录六人员管理（1）人员管理要求手术部（室）人员配备应符合国家有关规定医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制知识的培训并进行考核手术部（室）应当严格限制非手术人员的进入。宜在满足手术基本需要的情况下控制手术间人数，每个手术间观摩人员≦3人。手术中应避免人员频繁走动和随意出入手术间（2）着装要求工作人员不应佩戴手表、等饰品和物品进入手术间，应规范着装。进入手术间的工作人员应佩戴一次性医用外科口罩、帽子或无菌帽子。离开手术部（室）时应将刷手服、鞋、帽等专用物品脱下并置于指定位置。及时清洗、消毒或灭菌。手术部（室）人员临时外出时应更换鞋和外出衣（3）医务人员职业安全防护1.手术部（室）应当加强医务人员的职业卫生安全防护工作，制订具体措施，提供必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。防护用品符合YY/T0506.2的要求2.手术人员使用的医用外科口罩，应符合医用外科口罩技术要求(YY/T0469)的要求。进行空序号项目检查内容检查结果合格存在问题气传播性疾病患者的手术，如开放性肺结核或产生气溶胶及大量烟雾的手术时，应佩戴一次性医用防护口罩并符合医用防护口罩技术要求(GB19083)，必要时戴防护镜或面罩3.医务人员应定期体检及进行相应的免疫接种4.医务人员参加特殊感染性疾病患者手术后或刷手服被血液体液污染时，应及时沐浴并重新更换刷手服，方可进行下1台手术5.手术部（室）宜使用有安全防护装置的手术器械、注射器具及其它安全辅助工具6.医务人员应熟练掌握各种穿刺方法及锐利器械的操作方法，遵守操作规程七无菌技术操作管理严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒规范无菌区范围及无菌器械台的铺设符合要求。手术中如怀疑无菌区有污染应加盖无菌单。铺设无菌器械台超过4h未用应视为污染需重新更换手术器械、器具与用品应一人一用一灭菌，其中无菌持物钳及容器使用超过4h应视为污染需重新更换麻醉给药时，应将药品盛放于治疗盘内，治疗盘应固定手术间使用，定期清洁、消毒或灭菌7.5.1手术区皮肤消毒以清洁手术切口为中心由内向外15cm～20cm，感染切口应由外向内7.5.2手术过程中需更换手术衣时，应先脱手术衣再脱手套，更换手套前，宜先进行手消毒；疑手套破损时，应及时更换，手套破损浸入体液时，应先进行手消毒后再更换。7.5.3手术中对无菌物品的安全性有疑问时，应及时进行更换；使用的无菌溶液，应一人一用7.5.4术中应保持器械台干燥，传递无菌器械时应避开术野，术者不应自行拿取或从背后传递7.5.5手术台上接触过与外界相通的空腔脏器或其他污染部位的器械、物品视为污染，应单独放置八预防性抗菌药物使用预防手术切口感染的抗菌药物应按手术类别、指征及可能引起手术部位感染的致病菌选择使用，符合抗菌药物临床应用指导原则（2021年版）常规预防性应用抗菌药物的时间不应超过24h清洁手术宜在术前0.5h～1h或麻醉开始前给药，如果手术时间＞3h，或失血量＞1500mL，可在术中给予第2剂序号项目检查内容检查结果合格存在问题九仪器设备管理手术部（室）使用的仪器设备清洗、消毒、灭菌方法应参照产品使用说明仪器设备应去除外包装、彻底清洁后方可进入手术部(室），每次使用后应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒，具体操作见附录CC型臂主机及显示器均应在手术间内。C型臂、显微镜等设备跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾直接与患者接触的设备管路及附件的清洗、消毒应遵循WS310.2的规定喉镜、硬镜、可视软镜、光棒、纤维支气管镜的清洁消毒处理，应参照生产厂家提供的方法至少应达到高水平消毒。储存应符合国家的相关标准有条件的医院麻醉机应采用麻醉机内部回路消毒机消毒，具体方法应按着厂家提供的说明书进行消毒。对于急诊特殊传染性疾病的病人用后应及时消毒十物品管理手术部（室）应严格管理所用物品灭菌物品应存放及有效期应符合WS310.2的规定，灭菌物品与其它物品应分开放置，按照消毒灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用，应专人负责一次性使用物品应在限制区外去除外层包装一次性使用的无菌医疗物品（含植入物）应一次性使用无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用重复使用物品的清洗消毒和灭菌应执行消毒供应管理的规定重复使用的布类物品，使用后应装入防渗漏的污衣袋中送洗衣部清洗与消毒使用的消毒剂应合法有效，并在有效期内使用。使用方法应依据产品说明书，专人配置管理，并于其他药品分开放置。使用中的消毒剂依据WS/T367体位用品，直接接触病人的应一人一用一清洁消毒，不直接接触病人的应一天一用一清洁消毒十一手术器械管理手术器械应分类进行管理重复使用的手术器械（含外来器械）、器具及物品的清洗消毒执行WS310.1、WS310.2、WS310.3十二医疗废物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理医疗废物应由专用通道或其它封闭隔离方式运送病理废物应装入防渗透的医疗废物袋，并按要求标识医院具备污水集中处理系统，液体废物可直接排放；无污水集中处理系统的医院，应参照GB19193进行处理序号项目检查内容检查结果合格存在问题十三卫生学监测常规监测：每日晨间由专人监测手术间温度、相对湿度等（洁净手术间静压差）并记录术前（包括接台手术）由专人检查手术间、辅助间、内走廊环境，包括地面、台面、墙壁是否清洁，物品设备是否有序每季度对手术间、空气、物表、工作人员的手进行卫生学效果监测，1年内至少对所有术间抽查监测一次，若卫生学监测不符合国家标准或怀疑术后患者感染与手术室环境相关应及时监测普通手术间监测：每周由专人监测空调装置的进风口、回风口的清洁状态并记录洁净手术室监测：在建设竣工后应按照GB50333（2021）标准进行工程验收空气净化系统除常规监测外，高效过滤器更换后应由有资质的质检部门对相关指标性能评价，并出具检测报告空气净化系统环境卫生学指标监测应在物体表面擦拭清洁消毒后进行，不应对室内空气消毒附录B手术部（室）清洁与消毒基本要求项目手术前30min手术之间每天每周地面（手术区域、暴露区域）√√√√所有地面√√内外走廊√√√物体表面（手术区域、暴露区域）√√√√手术床各部位√√√√手术凳（表面及凳腿）√√√器械台、仪器车、污物车等各种车辆√√√手术间墙壁、天花板、玻璃、输液滑轨√无影灯√√√无影灯臂√√中央负压吸引器连接部（终端、台上台下）√√√√移动式负压吸引器（瓶间连接管）√√√√回风口栏珊√√√新风口及过滤网、空调、消毒设施√一次性物品柜、药品柜内√保温柜、冷藏柜内√体位垫、血压计袖带√√√手术间所有仪器设备如电刀、双极电凝器、显微镜、麻醉机、监护仪、体外循环机、超声、仪器电线和各种连线等√√√电脑、键盘、鼠标、、操作面板√√病人转运车√√注：以上建议为正常情况下执行频度，有污染或其它情况时应及时进行清洁消毒处理。地面清洁消毒每日不少于3次附录C手术部（室）仪器清洁消毒要求C.1手术动力设备包括气动式和电动式两种，动力工具使用完毕后应立即清洁，一般没有电路的机械部分拆卸后可用清水洗；带有电路的部件用湿布擦试，各孔隙可喷入专用清洗剂，用布擦干C.2主机清洁：断开电源，用75%酒精或清水擦拭C.3脚踏开关的清洁：用75%酒精或清水擦拭，避免用水浸泡，建议用塑料保护套保护脚踏开关,避免血液和液体污染C.4电池的清洁：用干布擦干，避免水浸泡C.5手柄的清洗：用专用清洁剂清洗，干布擦干或用高压气枪吹干C.6器械组件的清洗：拆开各组件，如钻头、锯片等用流动水清洗，放入酶液中浸泡，再用流动水冲洗、擦干C.7动力工具的灭菌参照产品的使用说明书，采用压力蒸汽灭菌、环氧乙烷或过氧化氢等离子等低温灭菌方法C.8加温输液器、充气升温机和手术间的温箱均可用75%酒精或清水擦拭，一用一清洁消毒C.9医务人员清洗消毒操作时应按WS310.2进行防护淮南泽明眼科医院2021年医疗质量检查考核表科室:检查人：督查项目分值考核评分标准扣分原因得分一依法执业41.医师、护士必须依法执业；2.医护人员配备及资质满足工作需要；3.手术及有创操作应按照有创技术操作的卫生技术人员的授权开展工作。医护人员配备及资质不能满足工作需要或未经授权开展有创技术操作的均扣2分。二科室管理181制度健全41.各项医疗质量和医疗安全核心制度健全；2.有与本科室工作特征相符合的各类人员的工作职责、疾病诊断治疗规范、专科医疗护理工作流程、风险管理应急预案、医院感染控制常规等。3.医护人员知晓各项制度、本岗位职责与应急预案。一项不符合扣0.5-2分。2质控小组51.成立科室质控小组，制定年度工作计划和明确的质量与安全管理指标；2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员负责院感工作；3.每月开展质控活动并有记录，至少每季度对质量问题进行分析和持续改进。一项不符合扣1–2分3科室管理记录3科室建立交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论本、、危急值登记本、医疗安全（不良）事件登记本等，各项记录及时、规范、准确。一项不符合扣0.5分4.仪器、设备、物品管理61.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好备用状态；2.抢救用面罩、复苏气囊、气管插管等管理有缺陷或抢救用物不适用，此项不得分。三落实医疗质量管理制度，重点是核心制度45抽查4份病历（手术病历3份，非手术病历1份抽查病历病案号为。1落实首诊负责制度51.首诊医生不推诿患，特别是对急、危重患者的检查、诊断、治疗、等工作负责到底；2.首诊医生完成检诊和病历书写，会诊前完成必要的处理；3.危急患者先抢救再办有关手续；4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。一项不符合扣0.5分2落实三级医师查房制度51.各级医师按规定查房；2.查房内容符合要求；3.保护患者隐私和知情同意权；4.三级查房病程记录符合要求。一项未做到扣1分3.会诊制度落实31.会诊医师资质、会诊时限符合要求；2.会诊单、会诊记录完整、规范。上述一项不符合扣1分4值班及交接班制度落实51.值班医师有资质及配班符合要求，一线班、二线班、住院总在规定时间内查实在岗；2.科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；3.危、重、新入院、手术患者有记录、有交接班；4.抽查值班医师对在院患者特别是对重点患者病情掌握。值班医师资质不符合扣2分；交接班本记录不连续，每缺1次记录扣1分；当日交接班的记录不全，缺交接重点扣1分；值班医师对重点患者情况未掌握扣1分；交接班本未记录（交班）危急值处理情况的扣1分。5疑难、危重病例讨论制度31.有疑难、危重病例讨论制度，按照规范要求进行疑难病例讨论；2.讨论由科主任或具有高级职称的医师主持；3.在科室疑难病例讨论本上规范记录；一项不符合扣1分。6术前讨论制度31.有术前讨论制度并执行；2.讨论人员、程序、内容规范，记录齐全。一项不符合扣1分7查对制度41.患者按规定佩戴腕带；2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下均使用两种及以上方法（姓名、性别、年龄、出生年月、病历号等）识别患儿身份；一项不符合扣1分8手术安全核查81.有手术安全核查制度；2.有术前核查和手术/手术操作部位标识的相应流程并落实。现场查看手术病人2例，一人未做到扣1分，科室无该制度扣3分9手术分级管理制度51.各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2.超范围手术要申报审批。一项不符合扣1分10新技术和新项目准入制度21.执行新技术和新项目准入制度；2.新技术开展申请规范，有可行性论证和安全保障措施，通过伦理委员会批准。一项不符合扣1分11抗菌药物分级管理制度31.有抗菌药物分级管理制度，有对抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训与考核；2.临床应用非限制使用、限制使用与特殊使用抗生素符合规范；3.将抗菌药物合理使用纳入科室质控小组质控内容。一项不符合扣1分四医疗安全风险管理151制度、预案31.有医疗安全与风险防范相关工作制度、应急预案（包括风险识别、评估、分析、处理和监控等内容），医护人员熟知制度及预案；2.具有预防患者意外伤害的设施：病床有护栏且规范使用，病床传呼系统能正常使用，开水炉防止烫伤的防护设施有效，病区有防滑、防跌倒宣教等。一项未做到扣0.5–1分2临床“危急值”管理61.建立“危急值”报告制度及流程，确定“危急值”项目；2.建立危急值登记本，规范、准确记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息；3.病历中有医师及时追踪处置的记录；一项不符合规范扣2分。3医疗安全（不良）事件管理61.有不良事件上报管理制度与工作流程，有建立医务人员主动报告不良事件的激励机制，医护人员熟知该内容；2.每百张实际开放床位年报告医疗安全（不良）事件≥10件，有定期分析改进；3.重大医疗安全事件无瞒报、漏报，对重大不安全事件进行根因分析（非预期的死亡、非计划二次手术、二次入院、严重并发症、医疗事故、纠纷等）。一项不符合规范扣2分。五医院感染管理10医务人员在临床诊疗操作过程中必须严格执行无菌操作及手卫生管理制度（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程）发现一名医务人员没有严格执行无菌操作或手卫生管理制度扣2.5分，造成严重后果扣完患者安全大项15分。六.临床路径31.临床路径培训；2.临床路径≥70%；没开展临床路径0分；＜50%入径率为1分；50%～70%入径率为2分七双向转诊安全51.有本科分级诊疗双向转诊制度、流程、《眼科疾病分级诊疗指南》；2.有上、下级医院签订转诊协议；3.对转入、转出的患者进行转诊登记。一项不符合扣1-2分项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5抽查护士护士数量与梯队结构合理：护士数与手术床之比：三级医院（3~3.5）：1、二级医院为（2~3）：1。护士长具主管护师（护师）以上职称、5年以上手术室工作经历（3年以上工作经历）。排班负责到人，坚守岗位，严格执行护理条例，护士仪表、行为符合要求。入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣鞋，白大衣。护士态度热情，礼貌待人，不打私人聊天。保洁及其他辅助人员，培训后上岗掌握常规消毒隔离知识。有紧急状态下科室护士调配预案，及时协调机制。护士分层次培训，有计划，有考核，掌握手术室专业的基础知识，基本技能，具备独立工作能力。健全岗位职责、技术规范、操作规程、工作程序和规章制度，内容适用，可操作性强、护士知晓并遵照执行。手术室与临床科室加强联系，密切合作，建立沟通制度，定期征求临床意见，有反馈和改进措施。脱岗扣5分一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分。环境管理10分现查抽查布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能。设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。手术间工作期间门关闭状态，有冷暖设施、空气净化设备。温度在22~25℃，相对湿度40%~60%.有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流物流走向正确。手术间整洁，格式物品放置有序，定位，标识明显。接送患者车定期消毒，车轮、车身、车上物品保持清洁。做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻。一项不符合要求扣1分。物品药品管理10现场抽查各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程。物品放置有序，保持整洁，有标识。药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管定期清点，无过期变质。冰箱清洁，物品有序放置。一项不符合要求扣1分。护理安全管理19现场抽查严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规范。严格执行《手术安全核查制度》，严格做好手术患者的交接班，与ICU的交接符合要求。患者体位安全、正确、约束得当、防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理。严格执行安全用药制度，特殊药品由专人管理。严格执行物品清查制度，手术护理记录完整。术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，书中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名。病例标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失。输血有2人核对并签名，输血一次一人一份。输血患者及时记录。患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号姓名，并有护士双签名。有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性及处理、改进措施。每月有差错情况记录。质控工作有组