中国第五次幽门螺旋杆菌感染诊治共识解读

中国第五次幽门螺杆菌感染诊治共识

──解读讲者：医院：当前第1页\共有72页\编于星期三\20点共识内容分为六个部分进行陈述哪些病人应该治疗如何诊断Hp感染如何有效治疗检测方法治疗方法幽门螺杆菌感染适应症胃癌幽门螺杆菌感染特殊人群幽门螺杆菌感染胃肠道微生态当前第2页\共有72页\编于星期三\20点新共识的内容：三大重点内容+三个关注问题幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染根除治疗检测幽门螺杆菌感染胃癌特殊人群幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染胃肠道微生态根除适应证当前第3页\共有72页\编于星期三\20点第一部分：根除适应证幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题根除的益处当前第4页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的适应证当前第5页\共有72页\编于星期三\20点根除适应证的重要内容及新增内容KatzPO,etal.AmJGastroenterol2013;108(3):308-328;早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术次全切除服药期计划长期服用非类固醇类抗炎药（NSAID）治疗（包括低剂量阿司匹林）强烈推荐长期服用质子泵抑制剂（PPI）根除治疗对象扩展至无症状者（证实有幽门螺旋杆菌感染）当前第6页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的适应证(1)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡(不论是否活动和有无并发症史)√胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤√慢性胃炎伴消化不良症状√治疗作用当前第7页\共有72页\编于星期三\20点慢性胃炎、非溃疡性消化不良和

功能性消化不良关系示意图慢性胃炎强调内镜或组织学改变

NUD或FD强调消化不良症状

刘文忠.中华消化杂志2002;22:581-2＝当前第8页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的适应证（2）幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐慢性胃炎伴胃黏膜萎缩或糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用质子泵抑制剂√胃癌家族史√计划长期服用NSAID（包括低剂量阿斯匹林）√当前第9页\共有72页\编于星期三\20点早期胃癌息肉上皮肉瘤变（异型增生）内镜黏膜下剥离（ESD）内镜下黏膜切除（EMR）当前第10页\共有72页\编于星期三\20点长期服用质子泵抑制剂服用PPI后胃内pH上升，有利于幽门螺杆菌从胃窦向胃体位移;胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸。当前第11页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的适应证(3)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜（ITP）√其他幽门螺杆菌相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier病）√治疗作用当前第12页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的适应证(4)幽门螺杆菌阳性疾病强烈推荐推荐证实有幽门螺旋杆菌感染√

H.pylori感染可以在人-人之间传播，因此不管有无症状和（或）并发症，它是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者。获益各异：有胃癌发生高风险、有症状和（或）并发症者获益较高，无症状、无并发症及低风险者获益较低。有一定潜在风险：增加耐药性，掩盖病情。MalfertheinerP,MegraudF,O’MorainCA,etal.ManagementofHelicobacterpyloriinfection-theMaastrichtV/FlorenceConsensusReport[J].Gut,2017,66(1):6-30.当前第13页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染根除适应证有争议的问题是否实施“Hp检测和治疗”策略根除Hp对GERD的影响当前第14页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染的“检测和治疗”策略

“testandtreat”strategy年龄可根据当地消化道肿瘤发病率调整呼气试验，或粪便抗原试验幽门螺杆菌检测阳性年龄<45无报警症状消瘦、消化道出血、吞咽困难、吞咽疼痛、持续呕吐、腹部肿块等根除治疗消化不良当前第15页\共有72页\编于星期三\20点Hp“检测和治疗”策略:不适合中国当前第16页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染与GERD

——东、西方国家研究结果存在差异当前第17页\共有72页\编于星期三\20点支持GERD根除幽门螺杆菌

根除幽门螺杆菌可增加胃体胃炎者GERD发生危险性。胃体胃炎者长期Hp感染胃癌发生危

险性增加。两害相权取其轻当前第18页\共有72页\编于星期三\20点实施中需注意的问题

必须根据根除适应证进行幽门螺杆菌检测，不应任意地扩大检测对象。当前第19页\共有72页\编于星期三\20点第二部分：感染的检测幽门螺杆菌感染检测当前第20页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染的检测经内镜的检测方法不经内镜的检测方法快速尿素酶试验病理切片染色培养黏膜涂片革兰氏染色基因方法:PCR等13C-或14C-尿素呼气试验Hp粪便抗原试验Hp血清抗体试验当前第21页\共有72页\编于星期三\20点内镜下观察幽门螺杆菌感染征象常规内镜观察到的结节状胃炎被认为高度提示H.pylori感染放大内镜和窄带成像可观察到H.pylori感染的特殊征象，包括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下毛细血管网等改变因需相应设备，判断需要经验，报道的敏感度和特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用WangYK,KuoFC,LiuCJ,etal.DiagnosisofHelicobacterpyloriinfection:Currentoptionsanddevelopments[J]当前第22页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染的检测判断根除感染诊断三项之一阴性－根除三项之一阳性－感染当前第23页\共有72页\编于星期三\20点实施中需注意的问题不同检测试剂的准确性存在差异，应用的试剂和方法需经过验证。

检测结果的准确性受到操作人员和操作方法差异的影响。当前第24页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌感染检测时间检测停PPI2周停抗生素、铋剂、抗菌作用中药4周根除治疗间隔至少4周检测PPI、抗生素、铋剂、抗菌作用中药当前第25页\共有72页\编于星期三\20点血清抗体试验检测幽门螺杆菌的作用

消化性溃疡出血胃MALT淋巴瘤胃萎缩当前第26页\共有72页\编于星期三\20点注意幽门螺杆菌检测假阴性胃黏膜病理诊断活动性消化性溃疡患者排除NSAID后，幽门螺杆菌感染的可能性>95%。在上述情况下，如幽门螺杆菌检测阴性，要高度怀疑假阴性当前第27页\共有72页\编于星期三\20点13C-尿素呼气试验测试值在临界值(Cut-offvalue)附近时结果不可靠。临界值阳性阴性462GisbertJP,etal.AlimentPharmacolTher.2004;20:1001-17可间隔一段时间后再次检测,或用其他方法检测。当前第28页\共有72页\编于星期三\20点第三部分：根除治疗幽门螺杆菌感染根除治疗背景当前第29页\共有72页\编于星期三\20点标准三联疗法当前第30页\共有72页\编于星期三\20点标准三联疗法根除幽门螺杆菌国际、随机、双盲、安慰剂对照根除幽门螺杆菌研究LindT,etal.helicobacter1996;1:138-44当前第31页\共有72页\编于星期三\20点全球标准三联的Hp根除率■符合MaastrichtIII标准三联（PPI+A+C）■成人初治GrahamDY,etal.Gut201059:1143-115380%95%标准三联已不再适合作为一线疗法当前第32页\共有72页\编于星期三\20点耐药率上升是根除率下降的主要原因中国幽门螺杆菌耐药率调查中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌科研协作组.胃肠病学2007;12:525-530甲硝唑40%~70%克林霉素20%~50%左氧氟沙星20%~50%当前第33页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌耐药率

(562株细菌)阿莫西林0%~5%四环素0%~5%呋喃唑酮0%~1%当前第34页\共有72页\编于星期三\20点江西Hp耐药的变化情况近15年耐药率变化2010~2011年耐药率当前第35页\共有72页\编于星期三\20点如何提高幽门螺杆菌根除率？无铋剂当前第36页\共有72页\编于星期三\20点Maastrichr-4当前第37页\共有72页\编于星期三\20点标准三联疗法当前第38页\共有72页\编于星期三\20点序贯疗法当前第39页\共有72页\编于星期三\20点序贯-标准三联方案根除幽门螺杆菌对比

－多中心研究当前第40页\共有72页\编于星期三\20点伴同疗法

当前第41页\共有72页\编于星期三\20点左氧氟沙星三联疗法当前第42页\共有72页\编于星期三\20点铋剂四联疗法当前第43页\共有72页\编于星期三\20点经典铋剂四联疗法根除幽门螺杆菌当前第44页\共有72页\编于星期三\20点标准三联疗法加铋剂可提高疗效方案根除率ITT%(n)PP%(n)LCA三联75.0(27/36)79.4(27/34)LCA三联+铋剂85.7(30/35)93.8(30/32)LCM三联73.2(30/41)78.9(30/38)LCM三联+铋剂81.8(27/33)90.0(27/30)牟方宏、胡伏莲等.胃肠病学2007:12:531-534当前第45页\共有72页\编于星期三\20点幽门螺杆菌根除治疗－多中心研究LvNH,etal.Helicobacter2011;16(Suppl.1):87方案根除率％(n)ITT分析PP分析三联疗法7天73.8(107/145)79.7(107/134)三联疗法10天79.3(115/145)85.2(115/135)四联疗法7天82.8(120/145)86.9(120/135)四联疗法10天86.9(126/145)91.3(126/138)当前第46页\共有72页\编于星期三\20点铋剂四联疗法疗效与疗程方案根除率ITT%(n)PP%(n)标准铋剂四联-7d79.1(34/43)82.9(34/41)标准铋剂四联-10d88.9(40/45)90.9(40/44)郑青等.胃肠病学2008;12:531-534当前第47页\共有72页\编于星期三\20点标准三联加铋剂14天疗法有很高

幽门螺杆菌根除率

方案根除率ITT％(n)PP%(n)四联-7天80.0(64/80)82.0(64/78)四联-14天93.7(75/80)97.4(75/77)p值0.010.01LuH,etal.Helicobacter2010;15:233-238当前第48页\共有72页\编于星期三\20点铋剂四联疗法疗程与疗效当前第49页\共有72页\编于星期三\20点Maastrichr-4当前第50页\共有72页\编于星期三\20点当前第51页\共有72页\编于星期三\20点新共识幽门螺杆菌感染根除治疗推荐经验性铋剂的四联方案疗程为10或14d方案推荐当前第52页\共有72页\编于星期三\20点根除幽门螺杆菌的药物RBC当前第53页\共有72页\编于星期三\20点铋剂四联疗法的抗生素选择阿莫西林克拉霉素四环素甲硝唑呋喃唑酮左氧氟沙星敏感抗生素耐药抗生素

铋剂+PPI+两种抗生素当前第54页\共有72页\编于星期三\20点推荐的根除幽门螺杆菌方案初次治疗(initialtherapy)补救治疗(rescuetherapy)一线方案（firstline）?二线方案（secondline）?当前第55页\共有72页\编于星期三\20点新共识推荐的四联方案*中抗生素剂量和用法注：标准剂量(质子泵抑制剂+铋剂)(2次/d，餐前半小时口服)+2种抗生素(餐后口服)。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg(或20mg)、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、潘托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾220mg(果胶铋标准剂量待确定)当前第56页\共有72页\编于星期三\20点二次治疗失败后的处理第一次治疗第二次治疗当前第57页\共有72页\编于星期三\20点两次治疗失败后的推荐需评估再次根除治疗风险-获益比:方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因基础上，精心设计。如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。当前第58页\共有72页\编于星期三\20点实施中需注意的问题既往抗生素应用史(克拉霉素、左氧氟沙星等)

药物过敏史和潜在不良反应史

伴随疾病(影响药物代谢、排泄，增加不良反应)年龄(高龄者药物不良反应增加，而某些根除指证获益降低)

根除指证(PUD根除率高于NUD;获益大小)

吸烟(降低疗效)当前第59页\共有72页\编于星期三\20点实施中需注意的问题当前第60页\共有72页\编于星期三\20点实施中需注意的问题当前第61页\共有72页\编于星期三\20点受CYP219基因多态性影响较小的PPI20mgbid20mgbid抑酸作用更强新的钾竞争酸阻断剂沃诺拉赞

Vonoprazan当前第62页\共有72页\编于星期三\20点青霉素过敏铋剂四联方案四环素+甲硝唑四环素+呋喃唑酮四环素+左氧氟沙星克林霉素+呋喃唑酮克林霉素+甲硝唑克林霉素+左氧氟沙星四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐刘文忠,谢勇,成虹,等.第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告当前第63页\共有72页\编于星期三\20点根除治疗共识推荐总结含克林霉素、甲硝唑或是左氧氟沙星的三联疗法应行药物敏感实验当前第64页\共有72页\编于星期三\20点第四部分：H.pylori感染与胃癌血胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施H.pylori根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险血清胃蛋白酶原和H.pylori抗体联合检测可用于筛查有胃黏膜萎缩的胃癌高风险人群目前认为H.pylori感染是预防胃癌最重要可控的危险因素当前第65页\共有72页\编于星期三\20点第四部分：胃癌高发人群策略为“血清学活检”与内镜检查结合，有助于提高胃癌预防水平根除H.pylori在胃癌高发区人群中有成本-效益比优势高发区人群中，推荐H.pylori“筛查和治疗”策略推荐在胃癌高风险个体筛查和根除H.pylori除H.pylori后有胃黏膜萎缩和(或)肠化生者需要随访当前第66页\共有72页\编于星期三\20点第四部分：H.pylori感染与胃癌

应该提高公众预防胃癌的知晓度我国是胃癌高发国家，我国发现的胃癌多数是晚期，预后差。内镜检查是早期发现胃癌的主要方法根除H.pylori可降低胃癌发生率有家族史者是胃癌发生高风险个体纠正不良因素，增加新鲜蔬菜和水果摄入当前第67页\共有72页\编于星期三\20点第四部分：H.pylori感染与胃癌H.pylori胃炎作为一种感染性疾病，用有效疫苗预防感染无疑是最佳选择。但有效的H.pylori免疫研制并不容易，直至最近才初见曙光。有效的H.pylori疫苗将是预防感染的最佳措施ZengM,MaoXH,LiJX,etal.Efficacy,