骨质疏松症的诊治进展

骨质疏松症的诊疗进展赣州市人民医院内分泌科郭经琴

第一页，共八十六页。2第二页，共八十六页。3

预防骨质疏松，何时开始都不算早！

预防骨折发生，何时开始都不算晚！第三页，共八十六页。内容概述及流行病学情况定义与分类病因和发病机理诊断及危险因素的评估临床表现预防治疗第四页，共八十六页。概述骨质疏松症是兴旺国家最重要的公共健康问题之一,也是开展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病欧美国家报道30%的妇女和12%的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14亿英镑和180亿美元第五页，共八十六页。中国60岁以上人口2.74亿

WHO:theWorldHealthReport1998

2025年目前美国的总人口>第六页，共八十六页。骨质疏松症的流行病学国内：〔成都〕骨质疏松症患病率〔1196人，DXA，2000年〕年龄（岁）男性（%）女性（%）40～20.08.650～19.340.660～30.276.270～38.281.980～36.173.5第七页，共八十六页。8骨质疏松症的流行病学全球约有2亿女性患有骨质疏松症1

-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症

-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症约1/5的50岁以上的男性会在余生发生骨质疏松性骨折11.IOF,2005()2.DennisonE&CooperC,HormRes,2000;54suppl1:58-63

第八页，共八十六页。北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15%随年龄增长而上升： 4.9%(50-59岁) 36.6%(80岁以上)XuL,etal.JBoneMineralRes2000:15;2022-25中国绝经后妇女脊椎骨折患病率第九页，共八十六页。在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌堵塞与中风0500,0001,000,0001,500,0002,000,000其它肢体部位椎体髋

骨腕部DatafromRiggsBL,MeltonLJIIIBone1995;17(suppl5):505S-511S;RiggsBL,MeltonLJIIINEnglJMed1986;314(26):1676-1785;HeartandStrokeFacts:1996StatisticalSupplement,AmericanHeartAssociation;CancerFacts&Figures-1996,AmericanCancerSociety.1,500,000a513,000b228,000c184,300d常见疾病发生率(年)骨质疏松性骨折a心脏病发作b中风c乳腺癌da.美国每年估计(所有年龄) c.美国每年估计(女性，>30岁)b.美国每年估计(女性，>29岁) d.1996年美国估计(新病例，所有年龄的女性）第十页，共八十六页。

治疗高血脂预防心肌堵塞防治骨质疏松症预防骨折治疗高血压预防中风医学界已将这三种疾病放在同样重要位置关注第十一页，共八十六页。

定义与分类第十二页，共八十六页。定义是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。〔WHO〕是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。〔NIH〕

第十三页，共八十六页。骨折TheNIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA285:785-795,2001骨密度

骨质量结构转换率损伤累积矿化程度基质(胶原，交联)骨强度第十四页，共八十六页。骨骼的生长、发育和衰老规律第十五页，共八十六页。16峰值骨量〔PeakBoneMass，PBM〕

的影响因素遗传因素生活方式峰值骨量

约30

岁激素水平营养因素第十六页，共八十六页。17健康人体骨重塑过程破骨细胞前体细胞破骨细胞单核细胞成骨细胞前体细胞

成骨细胞第十七页，共八十六页。18骨丧失的机制

骨吸收>>骨形成骨丧失第十八页，共八十六页。骨小梁与骨质疏松症a：正常骨小梁结构；

b：横向骨小梁的破骨细胞活泼，形成骨缺陷；

c：骨缺陷继续扩大，局部横向骨小梁断裂；

d：横向骨小梁消失，缺少交叉结构的骨小梁，支撑能力大大减弱，易发生

骨折第十九页，共八十六页。骨质疏松NormalOsteoporosis骨丧失第二十页，共八十六页。骨质疏松症分类骨质疏松症原发性继发性特发性绝经后骨质疏松(I型)老年性骨质疏松(II型)第二十一页，共八十六页。I型和II型骨质疏松症的主要特征年龄〔岁〕50-70>70I型〔绝经后〕II型〔老年型〕性别〔男：女〕1:6-81：2骨量丧失主要是松质骨松质骨或皮质骨骨折常见部位椎体和桡骨远端椎体、桡骨远端和髋骨甲状旁腺素正常或降低轻度增高小肠钙吸收降低降低1，25双羟维生素D继发性降低原发性降低主要发病因素绝经老龄第二十二页，共八十六页。继发性骨质疏松的原因内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤，性腺功能减退慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH冲动剂、芳香化酶抑制剂其他：制动、废用、失重第二十三页，共八十六页。特发性骨质疏松特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的病症在青春期后可自行缓解。第二十四页，共八十六页。病因与发病机理第二十五页，共八十六页。病因与发病机理激素:性激素缺乏、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。细胞因子遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。第二十六页，共八十六页。临床表现骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。一种静悄悄的流行病第二十七页，共八十六页。28骨质疏松临床表现疼痛第二十八页，共八十六页。29骨质疏松临床表现驼背第二十九页，共八十六页。30身高变矮第三十页，共八十六页。31脆性骨折(脊柱、髋部、腕部〕第三十一页，共八十六页。32

骨质疏松症诊断与危险因素的评估第三十二页，共八十六页。33危险因素评估不可控制因素人种〔白种、黄种人危险高于黑人〕老龄女性绝经母系家族史可控制因素低体重性激素低下吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料体力活动缺乏饮食中钙和维生素D缺乏有影响骨代谢疾病和应用影响骨代谢药物第三十三页，共八十六页。骨质疏松的风险评估如何筛查风险人群——风险评估新指南推荐了几种得到国际公认的简易风险评估工具推荐2种简易评估方法作为初筛工具国际骨质疏松症基金会〔IOF〕骨质疏松症风险一分钟测试题亚洲人骨质疏松自我筛查工具原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2022;4(1):2-17.第三十四页，共八十六页。

骨质疏松症风险一分钟测试题(1〕您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？〔2〕您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？〔3〕您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松〞等激素类药品吗？〔4〕您身高是否比年轻时降低了〔超过3cm〕？〔5〕您经常大量饮酒吗？〔6〕您每天吸烟超过20支吗？〔7〕您经常患腹泻吗？〔由于消化道疾病或者肠炎而引起〕〔8〕女士答复：您是否在45岁之前就绝经了？〔9〕女士答复：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经〔除了怀孕期间〕？〔10〕男士答复：您是否患有阳萎或者缺乏性欲这些病症？只要其中有一題答复结果为“是〞，即为阳性。NationalOsteoporosisFoundation.:///sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2022.pdf.第三十五页，共八十六页。亚洲人骨质疏松自我筛查工具〔OSTA)(1)此工具基于亚洲8个国家和地区绝经后妇女的研究，收集多项骨质疏松危险因素并进行骨密度测定，通过最能表达敏感度和特异度的2项简易筛查指标，即年龄和体重。OSTA指数计算方法是：〔体重-年龄〕×0.2结果评定如下：风险级别OSTA指数低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第三十六页，共八十六页。亚洲人骨质疏松自我筛查工具〔OSTA)(2)结果判定也可以通过以以以下图表根据年龄和体重进行快速评估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第三十七页，共八十六页。38诊断要点临床通用指标：脆性骨折史一般为轻微外伤或无外伤史，但有骨折的体征骨密度〔BMD〕实验室检查〔骨形成和骨吸收指标〕其它方法〔定量超声，X线摄片〕第三十八页，共八十六页。391.脆性骨折史的临床意义无论骨密度上下，既往有过脆性骨折史即可直接诊断骨质疏松症发生过一次骨折，再次骨折风险明显增加第三十九页，共八十六页。402.BMD检查的临床意义双能X线吸收法(骨密度仪)：金标准是最佳答案答案定量指标反映70%的骨强度可以用于：诊断骨质疏松症预测骨质疏松性骨折风险监测自然病程评价药物干预疗效第四十页，共八十六页。41第四十一页，共八十六页。骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较T值正常BMD>-1SD>-1骨量低下

-2.5SD<BMD-1SD-2.5-1骨质疏松症BMD2.5SD-2.5严重骨质疏松症骨质疏松症+骨折第四十二页，共八十六页。骨密度VS骨折骨折与骨密度低下并非总一致药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符注意：第四十三页，共八十六页。骨密度预测骨折风险的局限性骨密度预测骨折风险不代表全部骨强度受人群、测定部位、技术影响不是人人都有条件测骨密度除骨密度，存在其它独立危险因素骨密度可测量诊断标准第四十四页，共八十六页。谁需要测BMD？〔临床危险因素〕1.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素；2.女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素；3.有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.影响骨矿代谢的疾病和药物史6.X线摄片已有骨质疏松改变者；7.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；CSOBMR指南，2005第四十五页，共八十六页。46其它评估〔筛选〕方法实验室检查X光片超声CT第四十六页，共八十六页。47实验室检查常规生化指标形成标志物吸收标志物血清钙血清磷25(OH)维生素D31,25(0H)2维生素D3血尿常规肝、肾功能PTH骨钙素(OC)血浆碱性磷酸酶(ALP)骨源性碱性磷酸酶(BSAP)I型前胶原C端肽(PICP)I型前胶原N端肽(PINP)血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）I型胶原C端肽（S-CTX）尿吡啶啉（Pyr）尿脱氧吡啶啉（d-Py）尿I型胶原N端肽尿1型胶原C端肽空腹2小时尿钙/肌酐比值第四十七页，共八十六页。48X线检查的临床意义可以定性和定位诊断骨质疏松所致的各种骨折只有骨量丧失30%以上才能显现出来对于有骨质疏松危险因素患者的胸椎、腰椎正侧位片，需要密切关注好发部位的椎体压缩性骨折的发生情况不是所有的压缩性骨折都是由于骨质疏松症引起，需要排除其他疾病，尤其是恶性肿瘤第四十八页，共八十六页。骨质疏松诊断流程原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2022;4(1):2-17.第四十九页，共八十六页。鉴别诊断需要鉴别的疾病如下：影响骨代谢的内分泌疾病：性腺、甲状旁腺、甲状腺疾病等类风湿性关节炎等免疫性疾病影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病多发性骨髓瘤等恶性疾病长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物以及各种先天和获得性骨代谢异常疾病等骨关节炎骨转移瘤多发性骨髓瘤骨软化原发性甲状旁腺功能亢进症第五十页，共八十六页。骨质疏松症的防治

改变不健康的生活方式

药物治疗降低骨折危险第五十一页，共八十六页。52目前有效的防治措施可使：

变细的骨小梁增粗、穿孔得以修补但不能使已断裂的骨小梁再连接，即不能使已破坏的骨组织微结构完全修复！

因此对本病的预防比治疗更为现实和重要第五十二页，共八十六页。预防和治疗目标原发性骨质疏松症诊治指南.中国骨质疏松和骨矿盐疾病杂志.2022;4(1):2-17.第五十三页，共八十六页。骨质疏松的防治策略根底措施调整生活方式营养运动、阳光照射防止嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物防止跌倒骨健康根本补充剂〔钙、维生素D〕药物治疗第五十四页，共八十六页。根底措施—Ca与维生素D的摄入我国营养学会推荐--元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天维生素D摄入量：成人200IU/天老年人400-800IU/天第五十五页，共八十六页。56根底措施—重要但缺乏够钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据说明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。〞

“维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。〞

——中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会

原发性骨质疏松症?临床诊疗指南?第五十六页，共八十六页。NutritionReviews,1994,52(7):221-32第五十七页，共八十六页。NEngJMed,1987,317:532-6第五十八页，共八十六页。骨质疏松症的药物治疗策略

骨质疏松症是骨重建失衡的结果，因此干预骨重建是药物治疗骨质疏松症的关键骨吸收骨吸收骨形成骨形成第五十九页，共八十六页。60破骨细胞抑制骨吸收成骨细胞促进骨形成药物治疗第六十页，共八十六页。骨质疏松的治疗药物双膦酸盐〔BP〕选择性雌激素受体调节剂〔SERM)降钙素雌激素替代〔HRT〕甲状旁腺素(PTH)骨吸收抑制剂骨形成促进剂双重作用雷尼酸锶第六十一页，共八十六页。药物治疗的适应症已有骨质疏松〔T<=-2.5〕或已有过脆性骨折；已有骨量减少〔-2.5<T<-1.0〕并伴有骨质疏松危险因素者；第六十二页，共八十六页。63双膦酸盐羟乙膦酸钠Etidronate

-邦得林阿仑膦酸钠Alendronate

-福善美，固邦利噻膦酸钠Residronate

唑来膦酸Zoledronate

-

密固达伊班膦酸钠Ibandronate骨质疏松症治疗的一线用药第六十三页，共八十六页。64阿仑膦酸钠严格掌握适应症、服药方法及禁忌症服药方法：清晨空腹，一杯水〔约200ml〕送服，服药后至少30分钟不能平卧Barrett食管第六十四页，共八十六页。65密固达

第六十五页，共八十六页。抑制破骨细胞活性，抑制骨吸收，降低骨转换中枢性镇痛作用降钙素第六十六页，共八十六页。67抑制骨吸收CNS受体降钙素抑制炎症组织生成前列腺素调节神经细胞内钙离子浓度升高内啡肽长期快速快速1.FischerJA,etal.Calcitonin:Regionaldistributionofthehormoneanditsbindingsitesinthehumanbrainandpituitary.Proc.Natn.Acad.Sci.USA19812.GennariCetal.Doloreosseo,endorfinecalcitonine.In:Theeffectsofcalcitonininman.Pro.1stint.Wkshp,Florencee1982.EdsCGennari,GSegre.Masson,Milan.1983,pp213-222.3.M.A.Bleicher.Bonepain,theplaceofMiacalcic.SandozPharmaLTD,1995降钙素缓解骨痛的机制第六十七页，共八十六页。68降钙素快速有效缓解骨质疏松性骨痛，针剂止痛效果较鼻喷剂强最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛〔如急性椎体压缩性骨折〕第六十八页，共八十六页。69雌激素治疗骨质疏松对BMD有益预防椎体骨折预防非椎体骨折

绝经早期效果更好(<60岁)第六十九页，共八十六页。70雌激素替代疗法种类：1.结合雌激素2.雌二醇3.替伯龙〔利维爱〕√4.选择性雌激素受体调节剂√5.植物性雌激素第七十页，共八十六页。71选择性雌激素受体调节剂(SERM)〔雷洛昔芬〕对骨密度有益降低首次及再次脊椎骨折风险无降低非椎体骨折风险证据降低侵润性乳腺癌发生风险不增加子宫出血和子宫内膜癌风险轻度增加静脉血栓危险少数发生血管舒缩病症第七十一页，共八十六页。72骨形成促进剂－PTH增加BMD预防椎体骨折预防非椎体骨折第七十二页，共八十六页。73重组人甲状旁腺激素特立帕肽rhPTH-(1-34〕(Forteo)：通过增加成骨细胞的活性及数量而促进骨生长NPS/Allelis公司研制的rhPTH-(1-84〕(Preos)。建议用于发生骨质疏松骨折高危险的患者1.曾经发生过骨质疏松骨折的患者2.具有发生骨折的多重危险因素的OP患者3.接受其它骨质疏松疗法治疗失败或耐受性不好的患者第七十三页，共八十六页。74雷奈酸思---双重药理作用增加胶原蛋白与非胶原蛋白的合成，通过增强前成骨细胞的增殖而促进成骨细胞介导的骨形成。抑制前破骨细胞的分化，从而抑制破骨细胞介导的骨吸收。

优化骨吸收与骨形成，从而增加骨密度

第七十四页，共八十六页。75雷奈酸思---双重药理作用用于治疗绝经后的骨质疏松以降低椎骨及髋骨骨折的发生。

【用法用量】口服，一天一次，一次2g，睡前服用第七十五页，共八十六页。

选择适当治疗方法

一般患者，无论性别与年龄，尤其是严重骨质疏松者，首选二膦酸盐，骨痛严重，包括骨折后疼痛，先用降钙素1—2月，疼痛减轻后可用其他药物。多数患者治疗1个月后可使疼痛显著减轻，假设局部仍有显著疼痛，应予检查寻因。假设有胃病不能耐受二磷酸盐，且无SERM禁忌证者可用SERM。绝经时间不长，且无HRT禁忌症者用HRT。早期绝经后骨质疏松用HRT且治疗时间不超过5年疗效肯定，也比较平安。第七十六页，共八十六页。70岁以上老年人多数年老体弱，往往有心脑血管堵塞史，故HRT及SERM均不宜使用。老年人卧床及静坐时间多，易发生静脉栓塞及炎症，亦不宜用上述药物。。如果老年人有胃病那么二磷酸盐也不能耐受。因此如骨痛显著先用降钙素治疗，疼痛好转后用罗钙全，强调根底措施，鼓励适当运动提高健康水平，加以中药补肝强肾，疾病可以好转。青年特发性骨质疏松：如骨质疏松及疼痛严重，亦可用二磷酸盐和〔或〕降钙素治疗。且并非性激素缺乏所致，故不用HRT或HERM。不少患者病情轻或只有局部骨质疏松那么强调防治骨质疏松的根底措施，如注意营养，鼓励运动，补充钙剂及生理剂量的维生素D。第七十七页，共八十六页。

继发性骨质疏松的治疗继发性骨质疏松的治疗关键在于去处导致骨质疏松的原发性疾病，如：功能亢进者用药物抑制或手术切除药物引起者给予减量或停药，并根据病情选择.各种内分泌腺功能减退者用激素替代治疗第七十八页，共八十六页。其它药物中药：经临床证明有效的中成药可按病情选用。植物雌激素：尚无有力的临床证据说明目前的植物雌激素制剂对骨质疏松有效。第七十九页，共八十六页。联合用药同时联合方案钙剂及维