糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用

糖皮质激素在类风湿关节炎中的应用第一页，共38页。主要内容什么是类风湿关节炎类风湿关节炎的治疗理念类风湿关节炎的治疗方法糖皮质激素的应用第二页，共38页。类风湿关节炎的实质定义：是一种以可动关节侵蚀性滑膜炎为特征的系统性自身免疫性疾病.关节滑膜的慢性炎症，形成血管翳侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等最终导致关节畸形和功能丧失ModernPracticalMedicine,March2004,Vol.16,No.3可能要发生侵蚀已经发生侵蚀第三页，共38页。2010年ACR/EULAR诊断标准

有助于早期RA诊断目标人群：有下列表现的患者有至少一个关节具有明确的临床滑膜炎(肿胀)具有滑膜炎，用其他疾病不能得到更好解释的RA分类标准(评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标准评分≥6/10，明确诊断为类风湿关节炎)

DanielAletaha,etal.Arthritis&Rheumatism2010;62(9):2569-2581RF：类风湿因子ACPA：抗瓜氨酸化蛋白抗体CRP：C反应蛋白ESR：血沉第四页，共38页。ACR/EULAR诊断标准是预测标准1个以上关节炎否非RA是能否用其他疾病解释?否是诊断为非RA有无典型的影像学改变?否是应用分类标准诊断为RA第五页，共38页。RA治疗的新理念达标治疗早期干预尽快缓解高度个体化第六页，共38页。好的治疗方案的要素有确切的目标症状控制，炎症稳定，结构稳定，功能改善，生活质量提高目标能够被量化，方便比较第七页，共38页。SmolenJF,etal.AnnRheumDis2010;69:631-637活动期RA根据疾病活动度调整治疗方案主要目标持续缓解缓解如果治疗失败重新调整治疗方案低活动度持续低活动度根据疾病活动度调整治疗方案如果治疗失败重新调整治疗方案替代目标使用综合方法每隔1-3个月监测疾病活动度每隔3-6个月监测疾病活动度需定期监测疾病活动度指标评估是否达标缓解：活动期RA炎症性症状和体征消失RA达标治疗的流程第八页，共38页。DAS28临床缓解标准BasedonVASof100mmPrevooMLLetal.ArthritisRheum1995;38:44-8.vanGestelAMetal.JRheumatol1999;26:705-11.DAS28Score5.13.22.6SevereModerateLowRemissionDiseaseActivityDAS28<2.6每1-3个月调整药物DAS282.6:进行下一步治疗方案DAS282.6:继续该治疗方案

DAS282.6且维持至少6个月:逐渐递减药物第九页，共38页。不同缓解标准对X-ray转归的预测各种临床缓解指标达到临床缓解患者伴有较好X线转归的比例未达到临床缓解患者有较好X线转归的比例DAS28≤2.660%59%DAS28≤2.070%59%SDAI≤3.377%50%TJC28SJC28CRPPGA≤166%17%CDAI≤2.875%51%Felsonetal,ArthritisRheum2011,63:573-86;AnnRheumDis2011,70:404-13第十页，共38页。ACR2011：治得越早效果越好半数以上在12周以内开始治疗的病人达到完全缓解12周以后开始治疗的患者只有约10%的病人达到完全缓解治疗12周的反应可以预测52周的效果Dr.Keystone第十一页，共38页。早期治疗保证停药后维持缓解（p=0.007）SaleematalEular2009第十二页，共38页。早期治疗RA疾病缓解率更高患者比例(%)VERA治疗12个月后VERA指病程小于6个月骨侵蚀通过Sharp和/或Larsen评分评估SilviaBosello,etal.AnnRheumDis2011;70:1292–1295第十三页，共38页。早期治疗RA可降低骨侵蚀发生率早期未进行治疗患者早期治疗患者与早期治疗相比，初次发现疾病但未进行治疗的患者1年后出现骨侵蚀症状比例增加超过1倍以上(34%vs73%)IrvineS,etal.AnnRheumDis.1999(58)510-513骨侵蚀患者比例(%)第十四页，共38页。时间(年)D.vanderHeijde,etal.ARTHRITIS&RHEUMATISM2007;56(12):3928–3939MTX(n=210)依那西普(n=211)联合组(n=217)影像学目标—

早期应用依那西普可阻止骨侵蚀平均骨侵蚀评分变化P≤0.05，vs.MTX第十五页，共38页。RA病程的划分≤3＜6月6-24月＞24月相当于长期慢性病程相当于中期病程相当于疾病早期3-6非生物DMARDs生物DMARDs6-24月＞24月Arthritis&Rheumatism(ArthritisCare&Research)Vol.59,No.6,June15,2008,pp762–784第十六页，共38页。严重程度Units0病程(年)51015202530炎症功能受损结构破坏Graph:AdaptedfromKirwanJR.JRheumatol.2001;28:881-886.

Photo:Copyright©AmericanCollegeofRheumatology.在疾病的前两年，以炎症表现和功能受损为突出表现RA发病的头2年炎症进展最快，最关键第十七页，共38页。达到缓解时间是持续缓解的唯一相关因素单变量分析基线期DAS、HAQ评分是持续缓解的相关因素，多变量分析示到达缓解时间是持续缓解的唯一相关因素。ArthritisResTher.2010;12(3):R97.Epub2010May20缓解每提早1个月，维持缓解增加1.11提早3个月，维持缓解的OR值是1.37提早1年，维持缓解的OR值是3.5第十八页，共38页。“Itisnotonlythetargetyoureachbutthetimeittakestoreachthattarget,”statedDr.Edward2011ACR第十九页，共38页。遗传标志物HLA-D4;HLADRB-1非HLA标志物：2q34(TNP1),2q35(K812,VILI,DES)

PTPN22

类风湿因子

抗瓜氨酸或抗CCP抗体其它

急性期反应物

－ESR－CRP－SAA（血清淀粉样蛋白）

细胞因子/抑制剂（如K-1,TNF-α,IL-6,IL-8）自身抗体炎性标志物

透明质酸

软骨寡聚基质蛋白

蛋白聚糖软骨标志物

骨唾液酸蛋白

胶原吡啶交联肽

骨标志物大数据时代的精准治疗第二十页，共38页。临床证据亚临床证据发病年龄早X线片或MRI上的侵蚀表现（vdH评分≥2.6）6个月内两次DMARDs治疗无效CRP水平升高（≥0.6mg/dl）肿胀关节≥3个ESR增快（28mm/h）DAS28评分高（≥4.02）HAQ原始评分>4P.Emery,etal.Rheumatology2008;47(4):392-398.临床+炎症+免疫+核磁/彩超等综合评价的方法高度个体化的治疗方案第二十一页，共38页。EULAR2013年最新推荐静脉应用糖皮质激素可作为口服药物效果不佳的桥治疗关节腔注射后应休息24小时尽量选择中效剂型尽量单次用药晨僵明显的病人可睡前给药注意撤药病人肾上腺皮质功能不全的问题第二十二页，共38页。甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响第二十三页，共38页。甲氨蝶呤联合不同药物对关节侵蚀和功能的影响第二十四页，共38页。糖皮质激素治疗RA的荟萃分析第二十五页，共38页。糖皮质激素治疗RA的荟萃分析第二十六页，共38页。第二十七页，共38页。第二十八页，共38页。CO