阶段性康复治疗评估记录单

苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分///大便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制

小便0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制

修饰0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

用厕0=依赖5=需部分帮助；10=自理

吃饭0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;10=全面自理

移动0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15=自理

活动步行0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导15=独自步行（可用辅助工具）穿衣0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）

上楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=自理

洗澡0=依赖5=自理

合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—Meyer平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分：不能保持平衡1分：能保持平衡，但不超过5分钟2分：能保持平衡，超过5分钟健侧展翅反应0分：被推动时，无肩外展及伸肘1分：健肢有不完全反应2分：健肢有正常反应患侧展翅反应0分：被推动时，患肢无外展及伸肘1分：患肢有不完全反应2分：患肢有正常反应支持站立0分：不能站立1分：完全在他人帮助下站立2分：1人帮助站立1分钟无支持站立0分：不能站立1分：站立少于1分钟或身体摇摆2分：站立平衡多于1分钟健肢站立0分：维持平衡少于1—2秒1分：维持平衡4—9秒2分：维持平衡多于9秒患肢站立0分：维持平衡少于1-2秒1分：维持平衡4-9秒2分：维持平衡多于9秒合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1脸转向侧方2头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲6手掌向上7握拳8用手摸头9膝关节屈伸10用脚尖划圆圈11伸出舌头12划火柴13沏茶14脱穿外衣15用手模仿构形16摆火柴图形17画几何图形合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1身体部位的认知2手指的认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认10半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认15形状失认16失算17失写合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表（Self-RatingDeprssionScale，SDS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目12341

我觉得闷闷不乐，情绪低沉2

我觉得一天之中早晨最差

3

我一阵阵哭出来或觉得想哭

4

我晚上睡眠不好

5

我吃的比平常少

6

我与异性密切接触时没有以往愉快

7

我发觉我的体重在下降

8

我有便秘的苦恼

9

我心跳比平时快

10

我无缘无故地感到疲乏

11

我的头脑没有平常清楚

12

我觉得经常做的事情有困难

13

我觉得不安而平静不下来

14

我对将来不抱有希望

15

我比平常容易生气激动

16

我觉得做出决定是困难的

17我觉得自己是个没用的人，没有人需要我

18

我的生活过得很没意思

19我认为如果我死了，别人会生活得好些

20

平常感兴趣的事我不再感兴趣

评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：没有或很少时间；少部分时间；相当多时间；绝大部分时间或全部时间。

请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适

当的方格内划√。

（请在10分钟内完成）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单焦虑自评量表（Self-RatingAnxietyScale，SAS）姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目12341

我觉得并平常容易紧张和着急2

我无缘无故地感到害怕3

我容易心里烦乱或觉得惊恐4

我觉得我可能将要发疯5我觉得一切都不好，会发生什么不幸6

我手脚发抖打颤7我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼8

我感觉容易衰弱和疲乏9

我觉得心烦，不能安静坐着10

我觉得心跳得很快11

我因为一阵阵头晕而苦恼12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的

13

我觉得憋气，呼吸不畅14

我手脚麻木和刺痛15

我因为胃痛和消化不良而苦恼16

我常常要小便17

我的手常常是潮湿的18

我脸红发热19我不易入睡，并且一夜睡得都不好20

我作恶梦评价医师填表注意事项：下面有二十道题，每一题后有四个表格，分别表示：没有或很少时间；少部分时间；相当多时间；绝大部分时间或全部时间。

请仔细阅读每一题，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际情况在适

当的方格内划√。

（请在10分钟内完成）。苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力（ADL）评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目填表说明评分标准评分///1大便指1周内情况偶尔=1周1次0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制

2小便指24-48h情况“偶尔”指<1次/天，插尿管的病人能独立完全管理尿管也给10分0=失禁；5=偶尔失禁；10=能控制

3修饰指24-48h情况，由看护者提供工具也给5分：如挤好牙膏，准备好水等0=需帮助；5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须

4用厕病人应能自己到厕所及离开，5分指能做某些事0=依赖5=需部分帮助；10=自理

5吃饭能吃任何正常饮食（不仅是软饭），食物可由其他人做或端来。5分指别人夹好菜后病人自己吃。0=依赖5=需部分帮助（夹菜、盛饭）;10=全面自理

6移动指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，须两个人搀扶；5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮助，能站0=完全依赖，不能坐5=需大量帮助（2人），能坐；10=需少量帮助（1人）或指导15=自理

7活动步行指在院内，屋内活动，可以借助辅助工具。如果用轮椅，必须能拐弯或自行出门而不须帮助，10分=1个未经训练的人帮助，包括监督或看护0=不能动5=在轮椅上独立活动；10=需一人帮助步行（体力或语言指导）；15=独自步行（可用辅助工具）8穿衣应能穿任何衣服，5分=需别人帮助系扣、拉链等，但病人能独立披上外套。0=依赖5=需部分帮助；10=自理（系开纽扣、拉链、穿鞋等）

9上楼梯10分=可独立借助辅助工具上楼0=不能5=需帮助（体力或语言指导）10=