中医诊断：三焦辨证概要

中医诊断：三焦辨证概要

三焦辨证是依据《内经》关于三焦所属部位的概念，在《伤寒论》六经辨证及叶天士卫气营血辨证的根底上，将外感温热病的证候归纳为上焦病证、中焦病证、下焦病证，用以说明三焦所属脏腑在温热病进展过程中不同阶段的病理变化、证候表现及其传变规律。

上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，其中手太阴肺的证候多为温病的初起阶段；中焦病证主要包括手阳明大肠、足阳明胃和足太阴脾的病变，脾胃同属中焦，阳明主燥，太阴主湿，邪入阳明而从燥化，则多呈现里热燥实证；邪入太阴从湿化，多为湿温病证；下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，多为肝肾阴虚之候，属温病的末期阶段。

一、辨三焦病证

（一）上焦病证

指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包，以发热汗出、咳嗽气喘，或谵语神昏等为主要表现的证候。

【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，汗出，口渴，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大；或见但热不寒，咳嗽，气喘，口渴，苔黄，脉数；甚则高热，大汗，谵语神昏或昏愦不语，舌謇肢厥，舌质红绛。

【证候分析】肺主气，外合皮毛，与卫气相通。上焦病证中，温热之邪初犯人体，既可肺卫同时受邪，消失卫表证候与肺的证候；也可局限于肺脏受邪，邪热壅肺而卫表病症不甚明显。

温热之邪犯表，卫气失和，肺气失宣，故见发热，微恶风寒，咳嗽，舌边尖红，脉浮数或两寸独大等症；温邪上扰清窍则头痛，伤津则口渴，迫津外泄则汗出邪热入里，故身热不恶寒；邪热壅肺，肺失肃降而上逆，则见咳嗽，气喘；口渴，苔黄，脉数，均为邪热内盛之征。

若肺经之邪不解，病情严峻时，温热之邪可逆传心包。邪陷心包，热扰心神甚或热闭心神，则见谵语神昏，或昏愦不语，舌謇；里热炽盛，蒸腾于外，故见高热，大汗；阳热内郁，不达四肢，故肢厥；灼伤营阴，则舌质红绛。

本证以发热汗出、咳嗽气喘，或谵语神昏等为辨证的主要依据。

（二）中焦病证

指温热之邪侵袭中焦脾胃，邪从燥化和邪从湿化，以发热口渴、腹满便秘，或身热不扬、呕恶脘痞、便溏等为主要表现的证候。

【临床表现】身热面赤，呼吸气粗，腹满，便秘，神昏谵语，渴欲饮冷，口干唇裂，小便短赤，苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力。或身热不扬，头身重痛，胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉濡数。

【证候分析】温邪自上焦传入中焦，脾胃二经受病，若邪从燥化，表现为阳明燥热证；若邪从湿化，则成为太阴湿热证。

邪入阳明，热炽津伤，胃肠失润，燥屎内结，故见腹满、便秘；邪热蒸腾，则身热面赤、呼吸气粗；热扰心神，故见神昏谵语；灼津耗液，则见渴欲饮冷、口干唇裂、小便短赤；苔黄燥或焦黑起刺，脉沉实有力，为燥热内结，津液被劫之征。

邪从湿化，湿热郁阻中焦，脾失健运，胃失和降，故见胸脘痞闷、泛恶欲呕、大便不爽或溏泄；湿遏热伏，郁于肌腠，故身热不扬；湿性重着，湿热郁阻，气机不畅，故头身重痛；苔黄腻，脉濡数，为湿热内蕴之象。

本证以发热口渴、腹满便秘，或身热不扬、呕恶脘痞、便溏等为辨证的主要依据。

（三）下焦病证

温热之邪犯及下焦，劫夺肝肾之阴，以身热颧红、手足蠕动或瘛疭、舌绛苔少等为主要表现的证候。

【临床表现】身热颧红，手足心热，口燥咽干，神倦，耳聋，或见手足蠕动、瘛疭，心中大动，舌绛苔少，脉细数或虚大。

【证候分析】温病后期，邪传下焦，损及肝肾之阴。肾阴亏耗，耳失充养，故耳聋；神失阴精充养，故神疲；阴亏不能制阳，虚热内生，则见身热颧红，口燥咽干，手足心热，舌绛苔少，脉虚大；热邪久羁，真阴被灼，水亏木旺，筋失所养，虚风内扰，以致消失手足蠕动，甚或瘛疭，心中大动等症。

本证以身热颧红、手足蠕动或瘛疭、舌绛苔少等为辨证的主要依据。

二、三焦病证的传变

三焦病证多由上焦手太阴肺经开头，传入中焦，进而传入下焦，此为“顺传”，标志着病情由浅入深，由轻到重的病理进程。若病邪从肺卫而传入心包者，称为“逆传”，说明邪热炽盛，病情重笃。故《温病条辨。中焦篇》总结为：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”

三焦病证自上而下的传变，是一般的规律。临床有邪犯上焦，经治而愈，并不传变者；亦有上焦病证未罢而又见中