开“大方子”的中医都不是好中医吗

开“大方子”的中医都不是好中医吗？导读：裘沛然老先生结合自己的学医、治病经历，谈了关于处方繁简的问题，以及治疗一些疑难杂症的经验，欢迎伙伴们学习和交流。元代名医朱丹溪写过一本《局方发挥》，对曾在宋代风靡一时的局方，做了激烈的批评。朱氏除评论局方中多用芳窜辛燥药品有伤阴劫液的流弊之外，还对其书中某些方剂指出其药味繁多，处方杂乱的情况。他形容这种方剂治疗疾病，好比猎者“广络原野，冀获一兔”一样，无异兴师动众，无的放矢，乃是一种很不恰当的治疗方法。丹溪此说，是有来历的。唐代许胤宗也是一位医学名家，他批评当时医界陋习，也有“多安药味，譬如于猎，多发人马，空地遮围，或冀一人偶然逢也”的话。因为医生处方，要针对病情，审察疾病的病因病机，然后对症下药，如稍有差池，会毫芒即乖，如果只靠“多安药味”，等于乱放机关枪。其说为丹溪所本。后来，清代叶天土也有“假兼备以幸中”之语用以鞭挞并世医流。1我早年学医，致力于张仲景为多，《伤寒论》和《金匮要略》的方剂，大都是简洁明净，可谓方证药法，井然不紊。所以在读到上述几位医家之论时，内心颇为信服，觉得医生的诊疗处方，应该有理致，有法度。像汉代华佗用药不过数种，针灸不过数处，能切中要害而解决问题，医生用药，不可学像韩信用兵“多多益善”的办法。而对古代方书如《千金》、《局方》中某些药味纷繁杂乱，多至三、四十味甚至五、六十味的方剂，的确有的像“广络原野”的样子，像这样的治疗方药，总不是医生应走的康庄大道。但是，论证一个问题需要具体分析，特别要在实际的考验中作出判断。所以古人也有“熟读王叔和，不如临诊多”之说。在我的长期临床实践中渐渐体会到“多安药味”的特殊作用，用这种方法而取得疗效的也为数不少，尤其是对一些疑难杂症用一般常法不能取效的更可以考虑使用，这是我在年少行医时所不知道也没有想到的事。2就举我治疗偏头风的经验来说吧，曾经遇到一些相当顽固很难根治的病症，我早年开方，崇尚法度，对理法方药都很讲究，常以为处方丝丝入扣，可是碰到某些顽固的病，疗效很不理想。以后遍阅方书，在没办法的情况下，终于使用了药味非常繁杂的处方，这样的处方，是我过去所不屑一顾的，但用了以后，却往往收到意想不到的效果。这使我感到惊奇！也使我感到自己的无知。“吾生也有涯，而且本病当用补气温肾，培脾利湿等法无效时，如配合清热解毒凉血祛风等法后则效果转佳，后期甚至可用大黄，此其四；故本人认为此病属于寒中有热，虚实夹杂的一种病机极为复杂的疾病，其所以缠绵难愈的原因，恐亦在此。我治疗本病的指导思想，总的原则是补泻同用，防治兼顾。具体内容，约包括以下几方面的药物：清热解毒、温肾通阳、培脾益气、酸涩收敛、辛散祛风、利湿通尿、滋阴凉血，属于七方中的大方与复方的范围。处方中采用了常规少用的配伍方法，如辛温发散与酸涩收敛药的结合应用，清热解毒药与温肾助阳药的相互配合，补气摄精与通利水湿药的联合运用等。这些药物本来具有相反的作用，但在错综复杂的病情中，应用各种作用相反的药，可以期望达到相反而又相成的目的。总之，处方很复杂，既有辨证施治，又不为辨证施治所局限。例如方中羌活与熟地同用，菟丝子、覆盆子与将军同用，浮萍草与五味子同用等等。这样的配伍，似乎有些脱离常规，而个人在治疗慢肾过程的体验中，觉得效果较为好些。4这里略谈我的点滴体会：（一）关于处方繁简问题我们治病，如果能以最简便的方法治好疾病，这是大家所希望的也是最理想的事。但是，一药一病或一方一病能解决问题的，现在看来毕竟不太多，而某些繁复庞杂的处方，比用那些处方平正，可以讲得有条有理的处方其效果比较要好一些，古方中如鳖甲煎丸、苏合香丸、安宫牛黄丸等就是一个明显例子。特别是一些疑难病症，往往病机复杂，常有寒热夹杂，虚实兼见，邪恋正衰的情况，所以看来似乎庞杂的药方，可能产生许多复合作用而取效。所以对某些顽固性疾病或疑难危重病症，思路可以广一些，用药可以复杂一些，不一定受某些临床医书对某个疾病都有分类分型等的限制，如果过于僵死，就很难继承祖国医学的丰富内容。中医学上处方的原则，本来就有大、小、缀、急、奇、偶、复等多种方法，处方不应从繁与简来判断，而应该从病情的简单和复杂来考虑处方。在《千金方》《外台秘要》等书中就有各种类型的方剂，我们首先应当完整地加以掌握，这样将有利于发掘和提高。（二）关于用药的选择性问题中药的品种很多，就以清热解毒一类来说，至少有百余种，用药就需要精选，精选即在共同作用中找出其特异作用。例如治疗慢肾要清热解毒，该用哪些药？个人认为漏芦、白蔹、白花蛇舌草、黄芩、黄柏这五种药是首选药物。因为这些药除同有清热解毒作用外，白蔹还有治疗“失精”的作用；漏芦并有治疗“失精尿血”的作用；白花蛇舌草兼有利水消肿和活血的作用；黄芩兼有治疗感冒、高血压和浮肿的作用；黄柏兼有治疗遗精作用。祖国医学因限于当时历史条件，没有蛋白尿的记载，但以现代科学知识推论、蛋白尿似应属于肾精范畴。则以上几种药除了能发挥其清热解毒的功效以外，对于肾炎的蛋白尿、血尿、高血压、浮肿和感冒等均有兼治之效。再举个例子，本病易患感冒，我开始用玉屏风散治疗无效后检阅医书。防风的药物归经是膀胱、肝、脾三经，而羌活则归肾与膀胱二经，遂去防风改用羌活之后，这位病人容易感染的情况逐步消除，有一次流感流行，全家都得了病，而独有这位病人反而没有感冒。说明羌活不仅能治肾炎的感冒，而且还有预防感冒的作用，说明药物归经理