安全学原理-第三章-事故致因理论

第三章事故致因理论1.了解事故致因理论的由来和发展。2.掌握事故致因模型的致因分析，并学会用事故因果连锁理论、能量转移理论、轨迹交叉理论、综合论等分析事故案例。3.事故致因理论展望。本章重点事故致因理论的由来和发展事故因果连锁理论事故的流行病学方法理论能量转移理论1235目录Contents管理失误论647事故频发倾向理论系统观点的人失误主因论扰动起源理论动态变化理论轨迹交叉论综合论891011目录ContentsSTAMP模型1213HFACS模型事故致因理论的由来和发展1人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律，相继提出了阐明事故为什么发生，事故怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论。由于这些理论着重在解释事故发生的原因，以及针对事故致因因素如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论。1.事故致因理论的由来2.事故致因理论的发展2.事故致因理论的发展（1）1919年格林伍德和1926年纽博尔德提出了事故频发倾向理论。（2）1936年美国安全工程师海因里希提出了多米诺骨牌理论。（3）1939年法默和钱伯提出一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关，意为一切事故责任均归咎于个人性格。（4）1949年葛登（Gorden）提出了“用于事故的流行病学方法”理论。（5）1951年阿布斯和克利克的研究指出，个人的事故率具有明显的不稳定性，对事故倾向的个性类型很难量度，广泛的批评使事故倾向素质论排出主导地位。（6）1953巴克尔提出事件链，是事故致因理论的基础。2.事故致因理论的发展（7）1957年科尔提出社会——环境两因素模型。（8）20世纪60年代初期，美国发表了弹道导弹的系统安全工程的说明书，表明西方各国开始利用安全系统工程来完善系统，降低事故率。（9）1961年吉布森提出能量转移理论，1966年由哈登引申。（10）1965年科罗敦在安全定量化的论文中介绍了FTA。故障树分析或者叫事故树分析。（11）1969年瑟利提出人行为系统模型，即瑟利模型。（12）1970年海尔提出了类似于瑟利模型的新模型，海尔模型。（13）1971年邵合塞克尔主张事故倾向素质论仅用来工种考选的参考。2.事故致因理论的发展（14）1972年威格尔斯沃思提出了以人失误为主因的事故模型。（15）1972年Benner提出了起因于“扰动”而促成事故的理论，即P理论。（16）1974年劳伦斯根据Goellerhe和Wigglesworth两人提出的原理，提出了适用于复杂自然条件、连续作业情况下的矿山以人失误为主因的事故模型。（17）1975年约翰逊研究了管理失误和危险树（MORT）。（18）1978年安德森对瑟利模型进行了修正，提出了新的安德森模型。（19）1980年泰勒斯在《安全测定》一书中介绍了变化论模型；1981年佐藤吉信提出了作用-变化与作用连锁模型。2.事故致因理论的发展（20）1983年瑞典工作环境基金会（WEF）提出了一个修改模型，即WEF模型。（21）1992年瓦格纳提出防止人失误的促导安全行为的6种方法；依此1998年Jop.Groeneweg提出了对人失误加强管理的事故因果模型。（22）1995年，陈宝智等人提出了两类危险源理论。（23）1995年，钱新明提出了事故致因的突变模型。（24）1998年，中国矿业大学何学秋教授提出了安全流变-突变理论。（25）2004年，美国麻省理工大学航空航天软件工程研究室Leveson教授提出了新的系统理论事故模型和过程（STAMP）以及基于STAMP的风险分析技术。（26）2006年，道格拉斯A.维格曼，斯科特A.夏佩尔基于里森的人的失误模型得出HFACS理论模型。复习事故致因理论的发展阶段及特点；预习第二节，了解事故频发倾向论的主要观点、事故遭遇倾向论的新发展等知识点。课后复习及课下预习内容事故频发倾向理论2第一阶段：20世纪20－50年代。事故频发倾向是指个别容易发生事故的稳定的内在倾向，而工厂中少数工人具有事故频发倾向，是事故频发的主要原因。第二阶段：二十世纪六十年代至今。该理论体系的关注重点从人的个体，缩小到人格的某一方面。1.理论体系的发展史2.事故频发倾向论1919年，格林伍德和伍兹对许多工厂里伤害事故发生次数资料按如下三种统计分布进行统计检验。a.泊松分布

当员工发生事故的概率不存在个体差异时，即不存在事故频发倾向者时，一定时间内事故发生次数服从泊松分布。在这种情况下，事故的发生是由工厂里的生产条件、机械设备方面的问题，以及一些其他偶然因素引起的。2.事故频发倾向论b.偏倚分布一些工人由于存在着精神或心理方面的毛病，如果在生产操作过程中发生过一次事故，则会造成胆怯或神经过敏，当再继续操作时，就有重复发生第二次、第三次事故的倾向。造成这种统计分布的是人员中存在少数有精神或心理缺陷的人。c.非均等分布当工厂中存在着许多特别容易发生事故的人时，发生不同次数事故的人数服从非均等分布，即每个人发生事故的概率不相同。在这种情况下，事故的发生主要是由人的因素引起的。2.事故频发倾向论1926年纽鲍尔德研究大量工厂中事故发生次数的分布，证明事故发生概率极小，且个人发生事故概率不等的统计分布。随后，马勃跟踪了有3000人的工厂得到下表统计数据：第一年发生事故次数以后年平均发生次数00.30~0.6010.86~1.1721.04~1.42这些数据证明了存在着事故频发倾向。1939年，法默和钱伯明确提出了事故频发倾向的概念。认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。2.事故频发倾向论判断某人是否事故频发倾向者，要通过一系列的心理学测试。例如，在日本曾采用YG测验（Yatabe-Guilfordtest）来测试工人的性格。另外，也可以通过对日常工人行为的观察来发现事故频发倾向者。3.事故倾向论证支持事故倾向的例子，都发生在以个人能力作为职业活动的主要动力的行业。反对事故倾向的例子的通性在于：（1）这些行业的生产动力都是远远高于人力的巨大能量。（2）由于这些行业运行方式的庞大与复杂，个人因素相对于设备因素和环境因素而言，变得相对渺小。但是经过学者们多年的研究结果证明，“事故频发倾向理论”是错误的，实际上并不存在所谓的事故频发倾向者。因此，这一理论基本被排除在事故致因理论当代研究范围之外。4.事故遭遇倾向论

第二次世界大战后，人们认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故是与他们从事的作业有较高的危险性有关。

因此，不能把事故的责任简单地归结为工人的不注意，应该强调机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，出现了事故遭遇倾向理论。罗奇曾调查发现，工厂规模不同，生产作业条件也不同，大工厂的场合相关系数大约在0.6左右，小工厂则或高或低，表现出劳动条件的影响。4.事故遭遇倾向论高勃考察了6年和12年间两个时期事故频发倾向的稳定性，结果发现前后两段时间内事故发生次数的相关系数与职业有关，变化在0.08到+0.72的范围之内。当从事规则的、重复性作业时，事故频发倾向较为明显。明兹（A.Mintz）和布卢姆（M.L.B）建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念，认为事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件有关。据此，克尔调查了53个电子工厂中40项个人因素及生产作业条件因素与事故发生频度和伤害严重度之间的关系，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关系。复习事故频发倾向论的主要观点，掌握事故遭遇倾向论的新发展；预习第三节事故因果连锁理论。了解事故因果类型的分类，事故因果继承的原则，及海因里希事故因果连锁论。课后复习及课下预习内容事故因果连锁理论3事故因果类型：连锁型、多因致果集中性、复合型。1.事故因果类型2.因果继承原则事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。因与果有继承性，前段的结果往往是下一段的原因。事故现象是“后果”，与其“前因”有必然的关系。因果是多层次相继发生的，一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，依此类推。如图。2.因果继承原则一般而言，事故原因常分为直接原因和间接原因。直接原因又称一次原因，是在时间上最接近事故发生的原因。间接原因是二次、三次以至多层次继发来自事故本源的基础原因。直接原因间接原因（1）人的原因技术的原因二次原因（2）教育的原因（3）身体的原因（4）物的原因精神的原因（5）管理的原因基础原因（6）社会及历史原因2.因果继承原则

可将因果继承原则看成如下一个连锁“事件链”：损失←事故←一次原因（直接原因）←二次原因（间接原因）←基础原因。

追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可以追溯到最基础原因。2.因果继承原则某金矿采场CO中毒死亡6人事故的因果顺序图3.起因物与施害物起因物，是指造成事故现象的起源的机械，装置，天然或者人工物件、环境物等。施害物是指直接造成事故而加害于人的物质。

不安全状态导致起因物的作用，施害物又是由起因物促成其造成事故的后果。3.起因物与施害物追查事故原因时，从一次原因逆行查起。因果有继承性，是多层次的连锁关系。一次原因是二次原因的结果，二次原因是三次原因的结果，一直可以追溯到最基础原因。从物的系列而言，从远因到近因，由最早的起因物（物0）到施害物（物1），物1又会派生出新的施害物（物2），连续产生直至与人接触而发生人员伤亡的事故现象。3.起因物与施害物某金矿2号井—270m9303采场CO中毒死亡6人事故的因果关系图4.海因里希事故因果连锁论

海因里希把工业伤害的事故的发生，发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁：（1）人员伤亡的发生是事故的结果；（2）事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；（3）人的不安全行为和物的不安全状态是由于人的缺点造成的；（4）人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。4.海因里希事故因果连锁论

可用多米诺骨牌原理来阐述，伤亡事故的发生，是一连串事件在一定顺序下发生的结果。海因里希事故因果连锁，按因果顺序概括为以下五个因素，事故发生的过程如下图。M遗传环境人的缺点不安全行为不安全状态事故伤亡PHDA4.海因里希事故因果连锁论遗传及社会环境—是造成人的性格上缺点的原因。人的缺点—是由遗传和社会环境所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。人的不安全行为和物的不安全状态—造成事故的直接原因。事故—由物体、物质、人或放射线等对人体发生作用，使人员受到伤害或可能受到伤害的，出乎意料的，失去控制的事件伤害—直接由于事故而产生的人身伤害。4.海因里希事故因果连锁论在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。造成事故的发生，最后导致伤亡。HDAPM能量4.海因里希事故因果连锁论如果移去一颗骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，这时随机事件变成不可能事件，即可避免伤亡事故的发生。PMDAH能量4.海因里希事故因果连锁论案例

一天上午，某建筑公司1名瓦工和其他3人站在宿舍楼6层两阳台中间搭设的毛竹脚手架上浇筑阳台混凝土，由于没有专门搭设卸料平台，吊运的混凝土只好卸在该脚手架上临时铺设的钢模板上。8时49分左右，当第三斗混凝土卸在钢模上时，这名瓦工上前清理料斗时，脚手架右侧内立杆突然断裂，钢模板滑落，瓦工随钢模板坠落到地面，脑部和内脏严重摔伤，经抢救无效死亡。案例分析4.海因里希事故因果连锁论直接原因（1）物的不安全状态分析根据高处作业分级(GB3608-83)，该案例的作业高度高达20m。属于三级高处作业。该作业严重违反了建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-91)，其卸料平台属随意搭建，用毛竹装修架代替专门的高空作业设施，不能达到高处作业的安全要求，存在重大的安全隐患。本案例从物的方面(卸料台)本身存在着危险，也就是物的不安全状态，即事故的直接原因。案例分析级别一级高处作业二级高处作业三级高处作业特级高处作业高度（m）2~55~1515~3030以上4.海因里希事故因果连锁论（2）人的不安全行为分析高处作业属于特种作业，应该由专门的人员和专门的设施才能进行作业。本案例在20m高的卸料台上作业本身就是一种不安全行为。加之操作人员安全意识低、安全知识缺乏，这种危险表面上看不到摸不着，与可见的危险不同。间接原因该建筑公司安排1名瓦工和其他3人为了图省事和减少开支，随意搭设毛竹脚手架就进行作业，可见该公司对安全的重视程度不够，安全生产管理机制不健全，安全生产管理制度不完善。谈不上落实安全生产责任制、三级安全生产教育制度、现场安全操作规程、给员工配备合格的安全防护用品等。该施工单位对作业现场的安全监督管理不力。案例分析4.海因里希事故因果连锁论事故预防对策根据海因里希事故因果连锁论，就本案例而言，其对策措施从三个方面进行考虑：（1）技术方面：应编制预防高处坠落事故的安全技术措施，所有高处作业前应依据有关规定进行专门的逐级安全技术交底。（2）管理方面：提高对安全生产重要性的认识，认真落实安全生产责任制，确保和加大对安全生产的投入，配备满足施工安全要求的安全管理人员，切实做到照章指挥。切实加强安全检查，对特殊高处作业应实行跟踪检查或旁站监督。确保安全防护用品合格等。（3）教育方面：广泛开展安全学习和教育。如建筑施工高处作业安全技术规范(JGJ80-91)和建筑工程预防高处坠落事故若干规定等，加强对安全管理人员安全知识教育和责任心教育。案例分析复习掌握海因里希事故因果连锁论；预习第四节事故的流行病方法理论，了解什么是流行病学，什么是事故的流行病学方法理论。课后复习及课下预习内容事故的流行病学方法理论4流行病学研究传染病在人群中的分布；阐明传染病在特定时间、地点、条件下的流行规律，探讨病因与性质并估计患病的危险性，探索影响疾病的流行因素，拟定防疫措施等。采用系统方法对人群中健康相关状态或事件的谁（who）？什么时候（when）？发生了什么（what）？发生在什么地方（where）？为什么发生（why）？怎么办（how）？等方面进行评价。1.流行病学2.事故的流行病学方法理论1949年葛登论述了流行病因与事故致因之间的相似性，提出了用于事故的流行病学方法理论(EpidemiologicalTheory）。该理论认为，工伤事故与流行病的发生相似，与人员、设施及环境条件相关，有一定分布规律，往往集中在一定时间和一定地点发生。2.事故的流行病学方法理论流行病因有三种：（1）当事人（病人）的特征，如年龄、性别、心理状况、免疫能力等；（2）环境特征，如温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等；（3）致病媒介特征，如病毒、细菌、支原体等。这三种因素相互作用，可以导致疾病的发生。

与此相类似，对于事故，一要考虑人的因素。二要考虑作业环境因素。三要考虑引起事故的媒介。2.事故的流行病学方法理论葛登主张用流行病学方法研究事故原因，即研究当事人的特征(包括年龄、性别、生理、心理状况)；环境特征(如工作的地理环境、社会状况、气候季节等)和媒介特征。并把“媒介”定义为促成事故的能量，即构成事故伤害的来源，如机械能、热能、电能和辐射能等。这三种因素的相互作用，可以导致人的疾病发生。优点：它突破了对事故原因的单一因素的认识和简单的因果认识，明确地承认原因因素间的关系特征，认为事故是由当事人群、环境及媒介等三类变量中某些因素相互作用的结果。缺点：上述三类因素必须占有大量的内容，必须拥有足量的样本进行统计与评价，而在这些方面，该理论缺乏明确的指导。3.流行病理论的优缺点作用：（1）可以阐明事故导致损伤的发病率与分布；（2）鉴别原因学的因素在事故发生中的作用；（3）正确阐明预防事故的重点，为制定对策、实施预防措施的依据，避免事故发生。4.流行病理论在预防事故中的作用复习事故的流行病学方法理论，知道它的优缺点和作用；预习第五节能量转移理论，了解能量与事故，防止能量逆流于人体的措施。课后复习及课下预习内容能量转移理论5能量是具有做功本领的物理元，它是由物质和场构成系统的最基本的物理量。由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出。如果事故意外释放的能量作用于人体，并且能量的作用超过人体的承受能力，则将造成人员伤害；如果作用于设备、建筑物、物体等，并且能量的作用超过它们的抵抗能力，则将造成设备、建筑物、物体的损坏。1、能量在事故致因中的地位2、能量类型与伤害麦克法兰特认为，所有的伤害事故（或损坏事故）都是由于存在如下的两个能量因素：

第一类伤害是由于施加了超过局部或全身性损伤阈值的能量引起的；

第二类伤害是由影响了局部或全身性正常能量交换引起的，主要指中毒、窒息和冻伤。哈登认为，预防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统。他把约束、限制能量，防止人体与能量接触的措施叫做屏蔽。某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：（1）人接触能量的大小；（2）接触能量的时间和频率；（3）能量的集中程度；（4）屏障设置的早晚，屏障设置得越早，效果越好3、防止能量转移的原则与措施（1）限制能量（2）用较安全的能源取代危险性大的能源（3）防止能量蓄积（4）控制能量释放（5）延缓能量释放（6）开辟释放能量的渠道（7）设置屏蔽设施（8）在人、物与能源之间设屏障（9）提高防护标准（10）改变工艺流程（11）修复或急救（12）信息形式的屏蔽4、防护能量逆流于人体的典型类型2014年8月2日7时3分37秒左右,昆山中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间突然冒起一大股白色烟雾大约10秒之后烟雾由白色转变为青灰色,并且越来越浓烈;7时35分许,汽车轮毂抛光车间发生爆炸。7点42分左右,烟雾已经蔓延至整个厂区。随后警方和120急救人员赶到,与一些附近的群众起,将竖伤人员送上救护车。爆炸后厂房的屋顶被掀开了三分之二以上,厂房顶部的钢铁轮毂清晰可见。4、防护能量逆流于人体的典型类型案例分析事故原因：①企业房没有按二类危险品场所进行设计和建设,违规双层设计建设生产车间,且建筑间距不够②生产工艺路线过密,2000平方米的车间内布置了29条生产线,300多个工位;③除尘设备没有按规定为每个岗位设计独立的吸尘装置除尘能力不足;④车间内所有电器设备没有按防爆要求配置;⑤安全生产制度和措施不完善、不落实,没有按规定每班按时清理管道积尘,造成粉尘聚集超标;没有对工人进行安全培训,没有按规定配备阻燃、防静电劳保用品;违反劳动法规,超时组织作业。4、防护能量逆流于人体的典型类型案例分析该事故中，工厂的管理措施不到位，造成了粉尘的集聚，即能量的集聚。达到一定浓度发生了爆炸，造成能量意外释放。对人体、建筑设备带来损害。该工厂应完善管理制度，防止能量集聚，提高防护标准。防止能量意外释放4、防护能量逆流于人体的典型类型案例分析复习：（1）明确能量转移论中能量的理解；（2）掌握预防能量转移的原则、措施；（3）了解防护能量逆流于人体的典型类型预习第六节管理失误论（1）查找什么是事故因果论（2）了解博德的事故因果连锁模型及亚当斯的事故因果连锁论。课后复习及课下预习内容管理失误论6博德的事故因果连锁1、博德的事故因果连锁

（1）控制不足---管理

管理人员要明确安全的目标；职员的配备；资料的利用；责任范围的划分等。（2）基本原因---起源

个人原因：缺乏知识，动机不正确，身体或精神上的原因等。工作原因：操作规程不合适，设备、材料不合格等环境因素。（3）直接原因---征兆

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。（4）事故---接触

事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。（5）伤害---损坏、损失

人员伤害及财物损坏统称为损失。1、博德的事故因果连锁2017年11月28日2300时左右，印度尼西亚籍油轮“SCWARRIORL”轮（总吨：56854.0，功率：14780KW，船长：240.99米，无限航区，油船，船籍港：印度尼西亚雅加达）空载从印度尼西亚巴厘巴板开往广州，计划进广州中船文冲船坞有限公司修船。11月29日2027时左右，该轮在广州港35SJ锚地清舱作业过程中，污油水舱舱面发生爆燃，事故造成清污工人5人受伤（3人重伤，2人轻伤），直接经济损失约10万元。经初步调查，该轮在清舱作业时，未按要求对在船人员进行控制，并对工作业人员缺乏有效的现场安全监管；驱气工作操作不当，且作业人员缺乏清舱安全技能、清舱设备不符合要求。案例分析1、博德的事故因果连锁博德事故因果理论认为，事故的根本原因是管理缺陷，管理有第一责任。正是由于交通管理方面的缺陷导致事故发生，部分航运企业，特别是个体企业，片面追求经济效益，忽视安全，致使事故发生。

航运企业应对员工进行相关法律法规等安全知识的培训，对船舶进行维修、保养，保持船舶的适航性。部分企业未做到这点，导致船员素质和船舶状况较差，容易引发事故。博德事故因果理论还认为，个人及工作条件的缺失，形成事故隐患。如船员的安全意识薄弱，经验不足，专业技能不强都有可能造成事故的发生。案例分析1、博德的事故因果连锁2、亚当斯的事故因果连锁亚当斯的事故因果连锁把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，以提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。该理论的核心是对现场失误的背后原因进行了深入的研究。操作者的现场失误是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。管理体制管理失误现场失误事故伤害或损坏

目标组织机能领导者在下述方面决策错误或没做决策：政策目标权威责任职责注意范围权限授予安全技术人员在下述方面管理失误或疏忽：行为责任权威规则指导主动性积极性业务活动不安全行为不安全状态伤亡事故损坏事故无伤害事故对人对物2、亚当斯的事故因果连锁该模型以表格形式给出复习：（1）掌握管理失误论的博德的事故因果连锁和亚当斯的事故因果连锁；（2）比较两者的共同点，掌握其不同之处。预习第七节系统观点的人失误主因论，了解各种模型的原理。课后复习及课下预习内容系统观点的人失误主因论7瑟利模型把人、机和环境系统中事故发生的过程分为是否产生迫近的危险和是否造成伤害或损坏。

第一阶段，如果都正确地回答了问题，危险就能消除或得到控制；反之，危险就会迫近转入下一阶段。

第二阶段，如果都正确回答了问题，虽然存在危险，但感觉认识到了，就不会发生伤害或损坏。反之，危险会紧急出现，从而导致伤害或损坏。1、瑟利模型1、瑟利模型每组的第一个问题：对危险的构成有警告吗？这个问题含蓄地表示出危险可以没有可感觉到的线索。

每组第二个问题：感觉到了警告吗？有两个方面的含义：一方面是人的感觉能力。另一方面是“干扰”。迫近的危险

无危险YNNNNNNYYYYY人和环境对这些危险的构成有警告吗？感觉认识

认识到了这警告吗？行为响应

能够避免吗？

伤害或损坏

无伤害对这些危险的显现有警告吗？感觉认识行为响应

能够避免吗？YNNNNNNYYYYY

感觉到了这些警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？感觉到了这些警告吗？认识到了这警告吗？知道如何避免危险吗？决定要采取行动吗？Y=是N=否危险出现危险释放问题1：认识到了警告了吗？

问题2：知道如何避免危险吗？问题3：决定要采取避免危险的行动吗？究竟是否立即行动，应该考虑两个方面的问题：

（1）正确估计危险由潜在变为显现的可能性

（2）正确估计自己避免危险显现的技能。每组的最后一个问题：能够避免吗？问的是操作者能否迅速、敏捷、准确地做出反应。1、瑟利模型

2005年7月27日某施工局在设备例行检查中发现位于3号坝段3415M高程平台上的施工DMQ4030型门座式起重机的变幅钢丝绳损坏,随后主管机电的副局长彭某负责组织检修。8月1日上午,彭某和班长谭某,计划将门机起重臂放在341.5M高程平台上,更换门机变幅钢丝绳。10时,工地停电检修，工作暂停。12时来电后检修工作继续,13:30发现在门机起重臂平放状态下,更换的变幅钢丝绳不能满足要求。为此,彭某、谭某二人擅自决定改变原检修方案,将平放状态下的门机起重臂升起斜靠在2号坝段边缘顶端,以缩短所需变幅钢丝绳的长度,14时,谭某为了省事,指挥将原放在3号坝段341.5M高程平台上门机起重臂升起,左旋90度转向,将门机起重臂搁置在距门机支腿5.5M处得355米高的2号坝段边缘顶端,并开始把前期已穿好的8道变幅钢丝绳逐道回撤,因变幅钢丝绳在起重臂顶端滑轮处发生跳槽,15时左右,谭某便爬上起重臂去处理故障,当爬到接近起重臂顶端滑轮处时,门机整机向后倾倒,从3号坝段341.5M高程平台翻坠下10米的4号坝段331.8M高程平台,造成参加检修门机人员14人死亡、4人负伤、门机报废的特大安全事故。案例分析1、瑟利模型结合上述案例,结合瑟利模型中导致事故发生的六个阶段发现,在瑟利模型的第五个阶段事故就已经发生。事故之所以发生是因为在“如何避免危险”这一方面谭某和蒋某为了图一时省事,在没有向上级汇报的情况下私自改变原有修理方案并没有考虑违章作业的后果,导致钢丝绳跳槽。此时谭某又违规爬上起重臂进行修理导致事故的发生。案例分析1、瑟利模型2、海尔模型1970年海尔提出，当人们对事件的真实情况不能作出适当响应时，事故就会发生，但并不一定造成伤害后果。他的模型是一个闭环反馈系统，把下列四大方面的关系清楚的显现出来：（1）察觉情况，接受信息；（2）处理信息；（3）用行动改变形式；（4）新的察觉、处理、响应。2、海尔模型

操作者在运行系统中收到的信息，可能由于机械的故障而不正确，或者因视力听力不佳觉察不完整，都可能导致行动失误。

当疲劳、压力负担过重，操作者对信息收集的注意力削弱，以致不能保持对危险的警惕。

行为的决策，信息的处理能力，能否采取正确的行动，这取决于指导、培训及固有的能力。

决策要考虑经济效益、社会效益，这包括生产班组群体的利益，原有的经验及由此而产生的主观评估。

行动输出之后，运行系统变化。觉察和检测功能是反馈环中的主要功能。2、海尔模型

海尔模型

威格里沃斯认为人因失误构成了所有类型事故的基础。把人因失误定义为：人错误地或不适应地响应一个外界刺激。

若操作者对刺激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错误或不恰当地响应了刺激，就可能出现危险。3、威格里沃思模型3、威格里沃思模型刺激失误否危险否~伤亡事故无伤亡事故否是否是机会因素威格里沃斯模型流程图劳伦斯通过对南非金矿山中发生的事故研究，提出了针对金矿山企业以人因失误为主因的事故模型。

该模型指出一般矿山企业和其他企业中往往会产生某种形式的信息，向人们发出警告，这种警告信息叫做初期警告。

行为人在接受了初期警告，还应向其他人员发出警告，这叫做二次警告。在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果：发生伤害和不发生伤害。事故是否发生伤害取决于危险的情况和机会因素。4、金矿山人因失误模型4、金矿山人因失误模型人失误无事故、无危险、无伤害无事故、有危险、无伤害有事故、有危险、无伤害有事故、有危险、有伤害有事故、无危险、无伤害生产活动初期警报行为人接受警报识别警报危害估计采取行动行动恰当二次警报意外事件危险？危险？~失误直接引起事故开始NNNNNNNNNNYYYYYYYYY15432估计不足正确

无伤害系列轨迹Y=Yes=是N=No=否Y金矿山人因失误模型

下表列出事故、危险和伤害在理论上的八种组合。不存在危险或没有事故就不可能发生伤害，所以只能五种事故后果类型。4、金矿山人因失误模型下面对模型和类型做出解释（1）在正常条件下，没有初期警报。结果是“无事故、无危险”属1型。（2）没有初期警报却发生了意外事件，根据危险是否出现与伤害的机会因素产生3、4、5型的结果。如有危险则产生3、4型的结果；如没有危险则产生5型结果。（3）当没有事前征兆，发生4型的伤亡事故，属管理失误。（4）如果发现了事故征兆，矿工如何处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生伤害事故。在采取控制措施的同时，还要给其他人发出第二次警报。（5）关于对危害的估计，如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报和采取直接行动；反之对危害估计不足，构成“人失误”，能直接引起事故。4、金矿山人因失误模型5、安德森模型瑟利模型实际上研究的关系是在客观已经存在潜在危险的情况下，人与危险之间的相互关系、反馈和调整控制的问题。

该模型是在瑟利模型之上增加了一组问题，所涉及的是，危险线索的来源及可察觉性，运行系统内的波动，以及控制或减少这些波动使之与人的行为的波动相一致。问题1：过程是可控制的吗？此模型讨论的是可控制的工作过程。问题2：过程是可观察的吗？指靠人的感官或借仪表设备能否了解工作过程。问题3：察觉是可能的吗？指的是工作环境中的噪声、照明不良、栅栏等是否会妨碍对工作过程的观察了解。问题4：对信息的理智处理是可能的吗？问题5：系统产生行为波动吗？问的是操作者的行为的不稳定性如何。问题6：运行系统对行为的波动给出了足够的时间和空间吗？问的是运行系统是否有足够时间和空间以适应操作行为的不稳定性。问题8：属于人的决策范围吗？指修改系统是否可以由操作管理人员作出决定。5、安德森模型对模型的每个问题，如果回答是肯定的，则能保证系统安全可靠（图中沿斜线前进），如果对问题1，4，7，8作出了否定的回答，则会导致系统产生潜在的危险，从而转入瑟利模型。对问题5如果回答是否定的，则跨过问题6，7而直接回答问题8，对问题6如果回答是否定的，则要进一步回答问题7，才能继续系统发展。5、安德森模型Y=是N=否瑟利模型工作过程企业：目标、策略社会：市场、法律、国家政策

（2）过程是可观察的吗？

（1）过程是可控制的吗？

（4）对信息的理智处理是可能的吗？

（3）察觉是可能的吗？

（5）系统产生行为波动吗？（6）系统对行为波动给出足够的时间和空间吗？（7）能把系统修改为另一个更安全的等价系统吗？（8）属于人的决策范围吗？

客观的危险系统良好NYNYNYNYNYNYNYNYNY复习：（1）掌握瑟利模型、海尔模型、威格里沃思模型、金矿山人因失误模型、安德森模型；（2）掌握各种模型优缺点及不同之处。预习第八节扰动起源理论，了解什么是扰动起源论。课后复习及课下预习内容扰动起源理论8扰动起源理论是指1972年贝纳提出的起因于“扰动”而促成事故的理论。扰动起源论把事故看成从相继事件过程中的扰动开始，最终以伤害或损坏而告终。称之为“P理论”（Perturbation理论）。任何事故当它处于萌芽状态时，就有某种扰动，称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉的或不自觉的，指向某种预期的或不测结果的而且是相继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。扰动起源论的提出扰动起源论依照上述对事故起源、发生发展的解释，可按时间关系描述出事故现象的一般模型，如图3-14所示。该图外围是自动平衡，无事故后果，只使生产活动异常。该图还表明，在发生事件的当时，如果改善条件，亦可使事件链中断，制止事故进程发展下去而转化为安全。扰动起源论图例：=事件=条件（状态）=必须在发生事件的当时改善条件（1）起源事件事故事件过程（9）终了事件活动中断对P不适应的活动⑶过载的作用物受到损害⑸超过极限作用应力⑷（P）发生扰动⑴P对行为者的作用⑵向结果发展的能动性自动动态平衡无事故后果活动异常串联应力冲击者许多行为者⑺其他行为者受到无害应力过载物重新放出额外应力⑹行为者受冲击⑻后面行为者受伤害⑼图3-14解释事故的一般模型活动适应用于p扰动起源论美国气象学家爱德华·罗伦兹（EdwardN.Lorenz）1963年在一篇提交纽约科学院的论文中分析了这个效应。蝴蝶效应课后复习及课下预习内容

1、复习掌握扰动起源事故模型。

2、预习第九章动态变化理论，了解事故动态变化发展过程。动态变化理论91975年约翰逊（W．G．Johnson）提出了“变化一失误”模型，塔兰茨（W．F．Talanch）在1980年介绍了“变化论”模型，佐藤吉信在1981年提出了“作用一变化与作用连锁”模型，都从动态和变化的观点阐述了事故的致因。变化—失误理论又称变化分析方法。其主要观点是：运行系统中能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因，没有变化就没有事故。约翰逊（W．G．Johnson）认为：事故是由意外的能量释放引起的，这种能量释放的发生是由于管理者或操作者没有适应生产过程中物或人的因素变化，产生了计划错误或人为失误，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，即发生了事故，造成生产过程中人员伤亡或财产损失。如图3-15所示动态变化理论的由来动态变化理论图3-15约翰逊的事故因果连锁模型按照变化的观点，人失误和物故障的发生都与变化有关。在安全管理工作中，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。动态变化理论例：某化工装置事故发生的经过如下：图3-16变化—失误理论变化前——装置安全地运转了多年；变化1——用一套更新型的装置取代；变化2——拆下的旧装置被解体；变化3——新装置因故未能按预期目标进行生产；变化4——对产品的需求猛增；变化5——把旧装置重新投入生产；变化6——为尽快投产恢复必要的操作控制器；失误——没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作；变化7——部分冗余的安全控制器没起作用；变化8——装置爆炸，6人死亡。作为安全管理人员，应该注意下述的一些变化：（1）企业外的变化及企业内的变化。（2）宏观的变化和微观的变化。（3）计划内与计划外的变化。（4）实际的变化和潜在的或可能的变化。（5）时间的变化。动态变化理论（6）技术上的变化。（7）人员的变化。（8）劳动组织的变化。（9）操作规程的变化。在安全管理工作中，变化被看做是一种潜在的事故致因，应该被尽早地发现并采取相应的措施。课后复习及课下预习内容

1、复习动态变化理论的概念，了解是什么动态变化理论的核心观点

2、预习第十章什么是轨迹交叉论，概念、基本思想及事故发生的过程。熟悉人和物两个事件链、理解人和物在事故致因中的地位。轨迹交叉论10轨迹交叉理论(traceintersectingtheory)是一种研究伤亡事故致因的理论。轨迹交叉理论可以概括为：设备故障(或物处不安全状态)与人失误，两事件链的轨迹交叉就会构成事故。在多数情况下，由于企业管理不善，工人缺乏教育和训练，或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致人的不安全行为或物的不安全状态。轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。在一个系统中，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展形成过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（轨迹交叉），就会造成事故。轨迹交叉论轨迹交叉论轨迹交叉论将事故的发生发展过程可描述为：从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故发生的轨迹，具体包括人的事件链和物的事件链。人与物两系列形成事故的模型，如图3-17所示。基本原因事故直接原因间接原因伤害轨迹交叉论图3-17轨迹交叉论事故模型社会因素管理缺陷不安全状态起因物致害物不安全行为肇事人受害人事故基础原因间接原因直接原因事故经过物的原因人的原因接触轨迹交叉论1、人的事件链人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、心理缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的身体缺陷；④视、听、嗅、味、触五感官能量分配上的差异；⑤行为失误。轨迹交叉论2、物的事件链在机械、物质系列中，从设计开始，经过现场的种种程序，在整个生产过程中各阶段都可能产生不安全状态：A.设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误，结构完整性差，采矿方法不适应矿床围岩性质等；B.制造、工艺流程上的缺陷；C.维修保养上的缺陷，降低了可靠性；D.使用运转上的缺陷；E.作业场所环境上的缺陷。轨迹交叉论在生产过程中，人的事件链随时间进程的运动轨迹按①→②→③→④→⑤的方向线顺序进行。物质或机械的事件链随时间进程的运动轨迹按A→B→C→D→E的方向线进行。人、物两事件链相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。最终导致事故的发生。①②③④⑤ABCDE事故伤害轨迹交叉论轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起，绝大多数的事故是与二者同时相关的。例如：日本劳动省通过对50万起工伤事故调查发现，只有约4%的事故与人的不安全行为无关，只有约9%的事故与物的不安全状态无关。这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既出于人的不安全行为，也由于物的不安全状态。例如：在高速旋转的砂轮上磨制产品，砂轮飞出伤人？工人极度疲劳，上班作业时不慎，磨伤手指？工人正常上班作业时不慎，磨伤手指？轨迹交叉论例如：2015年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击，瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施，但在强风暴雨作用下，最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上，船舶持续后退，处于失控状态，倾斜进水并在一分多钟内倾覆。调查组查明，该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求，但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足，在紧急状态下应对不力。轨迹交叉论预防措施轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。根据轨迹交叉轮的观点，为了有效地防止事故发生，必须同时采取措施消除人的不安全行为和物的不安全状态。课后复习及课下预习内容

1、复习掌握轨迹交叉事故发展过程，熟悉人和物两个事件链，能够区分判断事故发生是人的不安全行为和物的不安全状态。根据轨迹交叉理论如何防止事故发生。

2、预习十一章综合论的主要观点。综合论11综合论认为，事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，即不是单一因素造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事件之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。可用下列公式表达：综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产中危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合原因论的结构模型如图3-18所示。综合论生产中的危险因素＋触发因素＝事故综合论图3-18综合论事故模型综合论事故的直接原因：是指不安全状态和不安全行为。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素。间接原因：包括社会经济、文化、教育、民族习惯、社会历史、法律等基础原因，通称为社会因素。事故的产生过程可用表述为由基础原因的“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过人与物的偶然因素触发而发生伤亡和损失。调查事故的过程则相反，应通过事故现象，查询经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。课后复习及课下预习内容

1、复习综合论的主要观点。掌握事故发生的直接原因和间接原因。

2、预习了解STAMP模型，试举例说明STAMP模型在事故分析中的应用。STAMP模型12STAMP模型的提出美国麻省理工大学航空航天软件工程研究室（MITAero/AstroSoftwareEngineeringResearchLaboratory）Leveson教授于2004年从系统理论角度提出了新的系统理论事故模型和过程（Systems-TheoreticAccidentModelingandProcesses,STAMP）以及基于STAMP的风险分析（STAMP-BasedHazardAnalysis,STPA）技术，以满足复杂系统的安全性分析需求。STAMP模型以系统理论为基础，将系统安全性视为复杂系统涌现性。该模型有别于传统事故模型，它将事故看作是一系列事件线性叠加的结果，把安全看作是一种控制，主要关注系统组件之间的交互及控制机制。STAMP模型STAMP模型采用多层次控制结构建模方法构建安全控制结构模型，如图3-19。图3-19多层次安全控制结构模型控制器过程模型控制算法被控制过程指令反馈信息STAMP模型STAMP通过分析和评估控制结构中每个组件可能对安全产生的影响，发现控制缺陷，确定安全约束，从而达到消除或控制风险的目的。STAMP提供了3类基本控制缺陷作为安全分析指导：（1）控制器发出不足或不当的控制指令，包括对故障或扰动的物理过程处理的不足；（2）控制动作不充分的执行；（3）反馈信息丢失或不足。STAMP模型的应用STAMP模型自2004年提出以来，早期的应用研究集中在航空航天领域，其典型的应用为空中交通管制系统的管制研究。STAMP理论在航空航天的成功应用使其开始逐步为其他行业安全领域所关注。

STAMP模型逐渐应用在化工领域的安全评估中、环境污染处理、医疗事故影响分析、公路隧道系统、铁路系统等。课后复习及课下预习内容

1、复习什么是STAMP模型？

2、预习什么是HFACS模型？HFACS模型13HFACS模型HFACS模型是针对航空安全飞行事故建立的一种事故致因模型。该模型解决了人的失误理论与实践应用长期分离的状态，是一种综合的人的差错分析体系。HFACS模型从组织影响、不安全的监督、不安全行为的前提和不安全行为四个层面分析导致事故发生的原因。组织影响不安全的监督不安全行为的前提不安