慢性病管理培训讲义

慢性病管理培训讲义第一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六什么是慢性病

慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。第二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢性病指哪些疾病

慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。第三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢性病有哪些危害

慢性病的危害主要是造成脑、心、肾等重要脏器的损害，易造成伤残，影响劳动能力和生活质量，且医疗费用极其昂贵，增加了社会和家庭的经济负担。第四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢性病有哪些危险因素

◆遗传因素：与遗传基因变异有关。◆环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。◆精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应激状态第五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢性病的管理第六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六一、高血压病服务管理

二、2型糖尿病服务管理第七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六一、高血压病服务管理

主要服务内容及要求

（一）

高血压分级

（二）高血压患者筛查

（三）随访评估

（四）分类干预

（五）健康体检第八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

（一）高血压分级

血压类别收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压﹤120﹤80正常血压﹤130﹤85正常高值130～13985～89高血压Ⅰ级140～15990～99高血压Ⅱ级160～179100～109高血压Ⅲ级≥180≥110单纯收缩期高血压≥140﹤90第九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

（二）

高血压患者筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在“第一次”到乡镇卫生院（分院）、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

第十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六3.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为“高血压”。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。第十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

（三）

随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次以上面对面的随访，并详实填写随访服务表。每年提供随访服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。第十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢病的定期监测高血压的分级管理；一级，三个月随访一次。二级，两个月随访一次。三级，一个月随访一次。

教会患者自测血压，作好血压的监测

，预防并发症的发生和发展。第十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

（四）分类干预1、对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。2、对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。第十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六3、对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4、对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

（五）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。

注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。第十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

1、糖尿病的诊断标准

2、Ⅱ型糖尿病患者服务内容

二、糖尿病服务管理第二十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六（一）糖尿病的诊断标准正常血糖

空腹静脉血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)且餐后2小时血糖值<7.8mmol/L(140mg/dl)者。第二十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

糖调节受损—糖尿病前期

诊断标准中划出了一个处于正常与糖尿病血糖水平间的时期，此时期中血糖水平已高于正常，但尚未到达目前划定的糖尿病诊断水平，称之为糖调节受损期（IGR），此期的判断亦以空腹血糖及（或）负荷后2小时血糖为准。空腹静脉血糖≥6.1mmol/l(110mg/dl)～＜7.0mmol/l(126mg/dl)称为空腹血糖受损（IFG）；餐后2小时血糖≥7.8mmol/l(140mg/dl)～＜11.1mmol/l(200mg/dl)称糖耐量受损（IGT）。

第二十二页，共三十八页，编辑于2023年，星期六（二）Ⅱ型糖尿病患者服务内容1、筛查：对日常工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建立健康管理登记册，建议其每半年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，并且每年对糖尿病患者进行一次年检。

第二十三页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第二十四页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第二十五页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第二十六页，共三十八页，编辑于2023年，星期六3、分类干预

①对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L）无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。第二十七页，共三十八页，编辑于2023年，星期六

③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。④对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

第二十八页，共三十八页，编辑于2023年，星期六4、健康体检对确诊的2型糖尿病患者（含35岁以下新、老确诊患者）进行登记管理，每年要提供至少4次随访，并且每次督促其测量血糖，每年不少于4次，每年对糖尿病患者进行一次年检。

对糖尿病高危人群每年至少检测一次空腹血糖和1小时后2小时后血糖，并对其患者进行健康指导。注：体检和随访服务若为同一日，表中记录的数据必须保持一致性。第二十九页，共三十八页，编辑于2023年，星期六慢性病人健康体检第三十页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第三十一页，共三十八页，编辑于2023年，星期六第三十二页