神经源性膀胱评估与处理演示文稿

神经源性膀胱评估与处理演示文稿当前第1页\共有101页\编于星期四\5点（优选）神经源性膀胱评估与处理当前第2页\共有101页\编于星期四\5点神经源膀胱由于神经因素导致的膀胱功能障碍中枢和外周神经损伤上运动神经元综合症下运动神经损伤表现尿失禁尿潴留尿失禁+潴留当前第3页\共有101页\编于星期四\5点膀胱和尿道的主要功能以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液规律地排出尿液储尿和排尿在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。当前第4页\共有101页\编于星期四\5点常见的病因脊髓损伤:创伤性、非创伤性脑外伤脑卒中脑肿瘤多发性硬化症老龄：张力性尿失禁产后：张力性尿失禁、、、、、当前第5页\共有101页\编于星期四\5点

膀胱的神经支配大脑皮质:允许&注意力脑干:开关和协调T11-L1,2:交感神经纤维：贮尿S2-4:副交感神经纤维:排尿S2-4:阴部神经:控制外括约肌当前第6页\共有101页\编于星期四\5点大脑皮层排尿中枢释放抑制信号在排尿发生和非随意尿流停止时可活化即额前皮层在决定排尿在何时何地发生上起重要作用当前第7页\共有101页\编于星期四\5点大脑皮质额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。当前第8页\共有101页\编于星期四\5点传递通路丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。当前第9页\共有101页\编于星期四\5点传导通路基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。当前第10页\共有101页\编于星期四\5点小脑维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；配合脑桥抑制逼尿肌收缩；协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。当前第11页\共有101页\编于星期四\5点脑桥排尿中枢协调逼尿肌及括约肌收缩易受情绪影响当前第12页\共有101页\编于星期四\5点中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。当前第13页\共有101页\编于星期四\5点脑桥及其以上的神经通路损伤自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。当前第14页\共有101页\编于星期四\5点脊髓低级中枢支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调当前第15页\共有101页\编于星期四\5点副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。当前第16页\共有101页\编于星期四\5点交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11~L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。当前第17页\共有101页\编于星期四\5点躯体神经主要由第2~4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性当前第18页\共有101页\编于星期四\5点膀胱的神经支配示意图T11-L2交感S2-4副交感阴神经当前第19页\共有101页\编于星期四\5点受体受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩当前第20页\共有101页\编于星期四\5点脊髓损伤后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高受体分布和密度变化β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低当前第21页\共有101页\编于星期四\5点中枢性排尿反射脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢当前第22页\共有101页\编于星期四\5点中枢性排尿反射脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空当前第23页\共有101页\编于星期四\5点躯体储尿反射快速的躯体储尿反射也称保护或控尿反射突然膀胱压增加(如咳嗽、大笑、喷嚏)时被启动，它激活横纹尿道括约肌当前第24页\共有101页\编于星期四\5点排尿反射

当前第25页\共有101页\编于星期四\5点逼尿肌-括约肌：球囊和水龙头的关系

逼尿肌（储水球囊）括约肌（水龙头）当前第26页\共有101页\编于星期四\5点尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。当前第27页\共有101页\编于星期四\5点内括约肌当前第28页\共有101页\编于星期四\5点内括约肌-储尿时塌陷-关闭当前第29页\共有101页\编于星期四\5点内括约肌-排尿过程变圆-开放当前第30页\共有101页\编于星期四\5点外括约肌内环外环当前第31页\共有101页\编于星期四\5点贮尿膀胱内低压力括约肌关闭排尿随意启动逼尿肌收缩括约肌开放协同能力正常的膀胱功能当前第32页\共有101页\编于星期四\5点贮尿期排尿期膀胱内压膀胱充盈

第一次的膀胱充盈感

正常排尿感膀胱充盈

排尿循环当前第33页\共有101页\编于星期四\5点排尿过程在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。当前第34页\共有101页\编于星期四\5点损伤位于T11和S2之间交感神经控制丧失副交感神经过度兴奋逼尿肌收缩尿道括约肌收缩膀胱内压增高膀胱容量减少出现急迫性尿失禁导致肾脏返流和损害当前第35页\共有101页\编于星期四\5点脊髓S2-4损伤下尿路的神经控制全部丧失逼尿肌松弛尿道外括约肌松弛膀胱颈机制存在大膀胱尿失禁当前第36页\共有101页\编于星期四\5点神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类尿失禁尿潴留潴留与失禁混合Madersbacher分类方法当前第37页\共有101页\编于星期四\5点尿失禁由膀胱引起逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等当前第38页\共有101页\编于星期四\5点尿潴留由膀胱引起神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加;逼尿肌正常(但有认知、运动等问题）由出口引起机械性因素；内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻当前第39页\共有101页\编于星期四\5点潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）当前第40页\共有101页\编于星期四\5点Madersbacher分类当前第41页\共有101页\编于星期四\5点那么神经源性膀胱的护理有哪些呢….我想…..???当前第42页\共有101页\编于星期四\5点评定询问病史1排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等3有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4饮水和排尿习惯当前第43页\共有101页\编于星期四\5点体格检查注意血压、腹肌张力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等当前第44页\共有101页\编于星期四\5点实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等当前第45页\共有101页\编于星期四\5点器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定当前第46页\共有101页\编于星期四\5点简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗当前第47页\共有101页\编于星期四\5点膀胱容积及排尿当前第48页\共有101页\编于星期四\5点当前第49页\共有101页\编于星期四\5点用物设置支架、刻度管（100cm）、进水管道和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35~37℃。当前第50页\共有101页\编于星期四\5点操作方法患者取卧位，尽量自主排尿和手法排尿。插入导尿管测定残余尿量。接通所有测定装置，以500ml/20-30分钟的速度滴入生理盐水。观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录。终末处理当前第51页\共有101页\编于星期四\5点当前第52页\共有101页\编于星期四\5点记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录当前第53页\共有101页\编于星期四\5点注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染。可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书当前第54页\共有101页\编于星期四\5点安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常当前第55页\共有101页\编于星期四\5点残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性≯50ml，男性≯20ml.残余尿＞100ml，需用导尿等方法辅助排出。常用方法导管法和B超法当前第56页\共有101页\编于星期四\5点处理的策略和流程早期处理恢复期处理当前第57页\共有101页\编于星期四\5点脊髓损伤后第一关注膀胱的压力:充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿≠安全排空和储尿同等重要当前第58页\共有101页\编于星期四\5点SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染。饮水量2L/日~2.5L/日2~4周后间导当前第59页\共有101页\编于星期四\5点保留导尿抢救期和不能主动配合时使用。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间当前第60页\共有101页\编于星期四\5点当前第61页\共有101页\编于星期四\5点注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管当前第62页\共有101页\编于星期四\5点留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加当前第63页\共有101页\编于星期四\5点恢复期处理拔除导尿管评估逼尿肌和括约肌功能膀胱再训练间歇性导尿当前第64页\共有101页\编于星期四\5点根据膀胱功能障碍表现的处理策略尿失禁膀胱原因膀胱再训练定时排尿集尿装置外部集尿器（尿垫、阴茎套）导尿间歇（清洁）导尿或留置导尿，并联合用药降低膀胱内压药物抗胆碱能药物、肾上腺素能激动药、肉毒素注射手术治疗膀胱扩容术当前第65页\共有101页\编于星期四\5点尿失禁出口障碍膀胱再训练定时排尿、盆底肌训练、生物反馈集尿装置外部集尿器（尿垫、阴茎套）导尿留置导尿药物α受体激动药、丙咪嗪手术尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌当前第66页\共有101页\编于星期四\5点尿潴留膀胱原因膀胱再训练定时排尿、反射性排尿训练、Valsalva屏气法、、Crede手法导尿间歇(清洁）导尿或留置导尿药物胆碱能激动药（氨基甲酰甲基胆碱）手术神经刺激疗法、括约肌训练当前第67页\共有101页\编于星期四\5点尿潴留出口障碍膀胱再训练肛门牵张排尿导尿间歇(清洁）导尿或留置导尿药物α受体阻滞药、口服骨骼肌松弛药等手术括约肌切除、括约肌支架、膀胱出口手术、阴部神经切除、气囊扩张术等当前第68页\共有101页\编于星期四\5点储尿和排尿均障碍导尿解除逼尿肌痉挛后若允许导尿管插入，可用间歇导尿的方式处理手术治疗耻骨上造瘘留置导尿，回肠行膀胱替代成形术当前第69页\共有101页\编于星期四\5点神经源性膀胱常用护理技术间歇性导尿留置导尿膀胱再训练简易膀胱容量测定残余尿测定饮水计划当前第70页\共有101页\编于星期四\5点

间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除。分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1.使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。

2.规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。

3.使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。当前第71页\共有101页\编于星期四\5点适应症神经系统功能障碍:SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题。非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查:获取尿液检测标本；精确测量尿量；用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测当前第72页\共有101页\编于星期四\5点禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者。缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者。尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻。可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤膀胱容量小于200ml尿路感染严重的尿失禁每天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体当前第73页\共有101页\编于星期四\5点间歇导尿优点感染和并发症减少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻当前第74页\共有101页\编于星期四\5点间歇导尿的顾虑和担心反复插：感染痛苦水肿出血实施难：护士家属患者当前第75页\共有101页\编于星期四\5点实践证明

痛苦少，感染少自动排尿快，易接受早期出院，生活质量提高

当前第76页\共有101页\编于星期四\5点并发症尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等。当前第77页\共有101页\编于星期四\5点间歇性导尿的操作用物：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶内径1.2~2.0mm

男性F10~14号女性F14~16号当前第78页\共有101页\编于星期四\5点间歇导尿材料的选择传统：1、无菌导尿包2、一次性吸痰管3、各种导尿管Page79当前第79页\共有101页\编于星期四\5点传统导尿材料的不足1、管道的头端设计缺点头端大未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道引流孔少未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点，

易导致引流不畅或不完全。2、硬度不可调节不能满足不同人群所需，易损伤尿道Page80当前第80页\共有101页\编于星期四\5点当前第81页\共有101页\编于星期四\5点专用的间歇性导尿管与普通尿管的区别Page82全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿管不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤当前第82页\共有101页\编于星期四\5点当前第83页\共有101页\编于星期四\5点当前第84页\共有101页\编于星期四\5点操作流程准备用物→清洗会阴部→洗手→导尿管的润滑和使用→拔出导管的方法当前第85页\共有101页\编于星期四\5点间歇性导尿的护理每４~６小时导尿一次，或据摄入量定。膀胱容量400~500ml，配合饮水控制。残余尿少于80~100ml时，可停止导尿。间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率。当前第86页\共有101页\编于星期四\5点注意事项切忌待患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管。阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去。当前第87页\共有101页\编于星期四\5点注意事项插管时动作应轻柔，尤其是男性患者。如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他。专用的排尿记录表。膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提。当前第88页\共有101页\编于星期四\5点禁忌证尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮。患者神志不清或不配合。接受大量输液。全身感染或免疫力极度低下。有显著出血倾向。前列腺显著肥大或肿瘤。当前第89页\共有101页\编于星期四\5点留置导尿耻骨上膀胱造瘘：暂时性和永久性当前第90页\共有101页\编于星期四\5点膀胱再训练根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。当前第91页\共有101页\编于星期四\5点方法1.行为技巧——习惯训练(提醒患者定时排尿）——延时排尿（形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生）2.排尿意识训练（意念排尿):留置导尿当前第92页\共有101页\编于星期四\5点3.反射性排尿训练：在导尿前30分钟,逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内。诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴毛当前第93页\共有101页\编于星期四\5点代偿性排尿训练Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳