急性胰腺炎优秀课件优秀课件

急性胰腺炎优秀课件第一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

病例分析男，40岁，7小时前发生剧烈的上腹胀痛且向背部放射，并伴数次恶心呕吐，呕吐后疼痛无缓解，入急诊科收入院治疗，追问病史，8小时前曽有暴饮暴食，平常喜欢饮酒,既往体健，无DM及HT等病史。

PE：T37.5，P1055次/分，R22次/分，BP85/60mmHg神清，全身皮肤巩膜无黄染，腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，以中上腹明显，移动性浊音(±),血常规：WBC19*109/lL。血Amy：6100U/lL，尿Amy：11000U/lL。血钙1.8mmol/L,血糖12.2mmol/L请问该疾病的诊断及诊断依据，尚需做哪些检查及治疗原则？第二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六[概述]

胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所产生的急性化学性炎症，可使胰腺发生出血、坏死，且炎症迅速扩大，产生全身性炎症反应综合征（SIRS），甚至多脏器病理生理紊乱。Acutepancreatitis，AP

[əˈkju:t,pæŋkriə'taitis]第三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六[病因和发病机理]

etiology&pathogenesis

[,pæθə‘dʒenisisænd,i:ti’ɔlədʒi]

一、胆道疾病biliarydisease

[‘biljəridi’zi:z

]

（30%75%）

胆道感染biliarytractinfection[‘biljəritrækt

in’fekʃən]

、

胆石症（胆道微结石）cholelithiasis[,kəulili'θaiəsis]

胆道蛔虫biliaryascaris[‘biljəri'æskəris]

共同通道假说commonchanneltheory

['kɔmən'tʃænl'θiəri]

第四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六1、壶腹部狭窄或（和）Oddi括约肌痉挛；

2、Oddi括约肌松弛；

3、通过胆胰间淋巴管交通支扩散；第五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六胆管下端结石压迫、阻塞胰管，胰液排泄不畅LerchMetal.Gastroenterology1993胆管结石压迫－－胰液排泄不畅第六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、胰管阻塞pancreaticductobstruction

[,pæŋkri‘ætikdʌktəb’strʌkʃən

]

胰液分泌——胰管内压——胰腺泡破裂—胰液、消化酶渗入间质——急性胰腺炎。

胰腺分离：主胰管和副胰管分流、引流不畅可引起急性胰腺炎。第七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六三、大量饮酒和暴饮暴食(>30%)

1、胰腺外分泌，Oddi括约肌痉挛；

2、胰液蛋白沉淀，蛋白栓子形成；

3、食糜——乳头水肿，Oddi括约肌痉挛；

胰液大量分泌；第八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六四、其他

1、手术和创伤

2、内分泌和代谢障碍

3、感染

4、药物

5、原因不明第九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

保护因素损害因素胰腺血液循环充沛血液循环过度紊乱酶原颗粒与胞质隔离，

合成无活性的酶原

胰液排泄胰腺消化酶胰腺分泌胰管内含有胰蛋白酶抑制物质胰蛋白酶抑制物质病理生理pathophysiology[,pæθəu,fizi'ɔlədʒi]

第十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

酶enzyme['enzaim]

生化作用

Biochemistry['baiəu'kemistri]

病理作用pathology[pə'θɔlədʒi]

脂肪酶

lipase['l(a)ipeis]

分解甘油三酯Triglyceride[trai'ɡlisəraid]

脂肪坏死、液化Fatnecrosisliquefaction

激肽释放酶、胰舒血管素Kallikrein[kæli'kri:in]

Vasodilatin[ˌvæ(ei)s(z)əudai'leitin]

缓激肽、胰激肽

bradykinin[,brædi'kainin]

胰血管舒张、通透性↑permeability[ˌpə:mjə'biləti]

磷脂酶AphospholipaseA[,fɔsfəu'lipeis]

溶血卵磷脂、脑磷脂

lecithin['lesiθin]

cephalin[ˈsefəlin]

胰实质及脂肪坏死、溶血necrosis[ne'krəusis]

Hemolysis[hi:'mɔlisis]

弹性蛋白酶elastase[i'læsteis]

溶解血管弹力纤维elasticfiber[i'læ(a:)stik'faibə]

出血、血栓形成bleedingthrombosis[θrɔm'bəusis]

几种主要胰酶对胰腺的病理作用第十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六AP发生的三步曲：

1、胰酶被激活进入胰腺间质；

2、引起胰腺水肿、炎症；

3、胰酶进入血液循环，引起多器官功能衰竭。第十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六瀑布学说cascadetheory

[kæs'keid'θiəri

]

胰蛋白酶原————胰蛋白酶磷激弹脂肽性酶释蛋

A放白酶酶肠激酶第十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六第十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六急性胰腺炎发病机理胰腺细胞受损释放溶酶体水解酶多种致病因素胰蛋白酶磷脂酶A2弹性蛋白酶激肽释放酶激活激活激活细胞毒性的溶血卵磷脂胰腺坏死血管壁弹力纤维溶解胰血管破裂出血与坏死激肽原转为激肽和缓激肽血管扩张通透性增加血液循环淋巴循环免疫功能细胞激发TNFIL’sNOPAF全身脏器损害第十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、其他机制

1、炎性介质：氧自由基、血小板活化因子、

前列腺素、白细胞三烯、肿瘤

坏死因子

2、微循环紊乱：NO、TXA2

3、感染：结肠细菌易位第二次打击第十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六※病理pathology[pə'θɔlədʒi]

一、水肿型（间质型）edematous[i'demətəs]

大体：

胰腺肿大、周围有少量的脂肪坏死。

镜下：

间质水肿、充血和炎细胞浸润，点状脂肪坏死，血管变化

不明显。

特点：充血

congestion[kən'dʒestʃən]

水肿

edema[i(:)'di:mə]

第十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、出血坏死型hemorrhagic&necrotic

[,hemə'rædʒikne'krɔtik

]

大体：胰腺红褐色或灰褐色，可见灰白色或黄白色坏死斑块。

镜下：凝固性坏死，炎性细胞浸润。特点：坏死necrosis[ne'krəusis]

出血hemorrhage['heməridʒ]

第十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六临床表现clinicalmanifestation['klinikəl,mænife'steiʃən]

一、症状symptom['simptəm]

1、腹痛（95%）abdominalpain：主要表现&首发症状△饮酒或饱餐后发生，平卧位加重，弯腰抱膝位减轻△持续性腹痛，可向腰背部放射，阵发性加剧；△中上腹或全腹；△35天。第十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六2、腹胀abdominaldistention

[æb'dɔminldis'tenʃən]

因炎性液体大量渗出及肠麻痹所致3、恶心、呕吐nausea[‘nɔ:sjə]vomiting['vɔmitiŋ]

特点：呕吐胃内容物、胆汁呕吐后腹痛无缓解呕吐的程度与疾病的严重度一致。麻痹性肠梗阻paralyticileus[,pærə'litik'iliəs]

第二十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六4、发热fever['fi:və]/pyrexia[paiˈreksiə]

一般38度左右，SAP伴感染，高热。5、黄疸jaundice[‘dʒɔ:ndis]:

约25%6、器官功能障碍的表现低血压或休克hypotension[,haipəu‘tenʃən]

shock[ʃɔk]呼吸急促tachypnea[,tæki'pni:ə]少尿oliguria[,ɔli'ɡjuəriə]

消化道出血gastrointestinalbleeding[ˌɡæstrəuin'testinl'bli:diŋ]手足抽搐tetany['tetəni]

第二十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六7、水电解质及酸碱平衡紊乱

fluid，electrolyte&acid-basedisturbance

[’flu(:)id

i‘lektrəulait’æsidbeisdis‘tə:bəns]

脱水dehydration[,di:hai’dreiʃən]

代碱metabolicalkalosis[ˌmetə‘bɔlik,ælkə’ləusis]

代酸metabolicacidosis[ˌmetə‘bɔlik,æsi’dəusis]

钾hypokalemia[,haipəukə‘li:miə]

镁hypomagnesemia[,haipəu,mæɡni’si:miə]

钙hypocalcemia[,haipəukæl‘si:miə]

钠hyponatremia

[,haipəunə'tri:miə]

第二十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、体征signs[sainz]

轻型仅有上腹压痛

重症可有:

望：Grey-Turner征：肋腹部皮肤暗灰蓝色

Gullen征：脐周皮肤青紫

黄疸：胆总管阻塞，肝脏损伤

手足抽搐：低血钙

第二十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六触：上腹压痛，急性腹膜炎体征

※

腹膜炎体征Peritonealsigns

[,peritəu'ni:əlsainz]

﹡

压痛

Tenderness

['tendənis]

﹡反跳痛

ReboundTenderness

[ri'baund'tendənis]

﹡腹肌紧张

Involuntarymusclespasm

[inˈvɔləntəri'mʌsl'spæzəm]

上腹部触及肿块

叩：高度鼓音，移动性浊音阳性

shiftingdullness

['ʃiftiŋ'dʌlnis]

听：肠鸣音减少、消失第二十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六实验室和其他检查

laboratoryfindings[lə‘bɔrətəri/’læbərətəriˈfaindiŋz]

一、白细胞计数：WBC

二、淀粉酶测定：amylase，Amy[‘æmileis]

血清Amy：612h

，48h，持续35d

尿Amy：1214h

，持续12w

胰源性胸腹水中Amy第二十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六注意：

1、Amy高低不一定反应病情轻重。

2、急腹症：消化性溃疡穿孔、胆石症、胆囊炎、

肠梗阻等

可有血清Amy

，不﹥正常值2倍。

3、Amy同工酶检测，胰型Amy第二十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六三、血清脂肪酶测定lipase[‘l(a)ipeis]

2472h，持续710d

四、生化检查

1、血糖

胰岛素胰高血糖素

2、转氨酶、高胆红素血症

3、血钙

4、血氧

5、C反应蛋白：判断预后，>250mg/L重症。第二十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六五、X线腹部平片

排除其他急腹症，发现肠麻痹。

六、腹部B超与CT检查

超声：可判断胰腺组织形态学变化及有无胆道疾病。

CT：诊断急性胰腺炎的标准影象学方法，

可判断疾病程度。

第二十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六※一、诊断

轻型(mild)、重症(severe)

1、临床上表现为急性、持续性腹痛

2、血淀粉酶活性↑≧正常值上限3倍

3、影像学提示胰腺有／无形态改变

4、排除其它疾病者

[诊断与鉴别诊断]

第二十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六重症判断：

1、全腹剧痛及腹膜刺激征阳性

2、血钙降至2mmol/L以下

3、高淀粉酶活性的腹水

4、WBC>18109/L，血尿素氮>14.3mmol/L，

血糖11.2mmol/L（无糖尿病史）

5、肢体出现脂肪坏死，消化道大出血，低氧血症，休克第三十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、鉴别诊断

1、消化性溃疡急性穿孔acuteperforationofpepticulcer

[əˈkju:t,pə:fə‘reiʃən’peptik‘ʌlsə]

2、胆石症cholelithiasis

[,kəulili’θaiəsis]

急性胆囊炎acutecholecystitis[əˈkju:t,kəulisis‘taitis]

3、急性肠梗阻acuteintestinalobstruction

[əˈkju:tin’testinləb‘strʌkʃən]

4、心肌梗塞

myocardialinfarction

[,maiəu'kɑ:diəin'fɑ:kʃən]

第三十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六治疗treatment['tri:tmənt]

综合治疗

病因不同，病期不同，治疗方法不同。第三十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六※一、内科治疗

1、监护：T、P、R、BP、尿量、腹部体征、

血尿淀粉酶、电解质及血气

2、维持水、电解质平衡、保持血容量

3、解痉镇痛

阿托品atropine[‘ætrəpi:n]

杜冷丁dolantin[də’læntin]

忌用吗啡morphine['mɔ:fi:n]

第三十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六4、减少胰腺外分泌

A禁食、胃肠减压

fasting,gastrointestinaldecompression

[‘fɑ:stiŋ][ˌɡæstrəuin’testinl,di:kəm‘preʃən]

BH2受体拮抗剂或质子泵抑制剂：

H2receptorantagonist,protonpumpinhibitor

[ri’septəæn‘tæɡənist]

[’prəutɔn

pʌmpin‘hibitə]

胃酸

预防应激性溃疡

C生长抑素somatostatin[səumætəu’stætin]

抑制胰酶合成、分泌；

降低Oddi括约肌痉挛，利于胰液排泌；

改善胰腺微循环，保护胰腺细胞；

提高网状内皮系统的抗炎功能，减少并发症；

减轻腹痛，减少局部并发症，缩短住院时间。

第三十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六5、抗菌药物：antibiotics[,æntibai‘ɔtiks]

↓胰腺坏死感染发生率

6、抑制胰酶活性

抑肽酶、加贝酯、5-氟尿嘧啶

7、血液净化

hemopurification[,hi:məu,pjuərifi’keiʃən]

血液滤过hemodialysis[,hi:məudai‘ælisis]

采用人工肾或血液滤过装置，清除血液中各种体

液介质，包括细胞因子，改善肾功能等多脏器功能。

对AP所致MOF有肯定疗效。

8、处理多器官功能衰竭第三十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六9.全胃肠外营养(TPN)支持：

totalparenteralnutrition

[‘təutlpæ’rentərəlnju(:)‘triʃən]

1)重要性：ASP的基本治疗措施

(1)早期：胃肠功能不全、高代谢状态。

使胰腺及消化道处于休息状态，外分泌近乎停止

(2)胰腺脓毒症期：胰腺坏死、脓毒症累及十二指肠时发

生高位小肠梗阻，以TPN支持渡过此期。

2)实施办法：5d内迅速开始，多需维持﹥3~4w；

营养需要量：应满足高代谢需要。

复方氨基酸：1.5~2.5g/kg/d；

非蛋白热卡：40~45kcal/kg/d；

胰岛素用量较一般病人大。第三十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

9、中医中药：清胰汤、大黄10、肠内营养

enteralnutrition，EN['entərəlnju(:)'triʃən]

Indication：GI功能正常或存在部分功能。

EN能保护肠粘膜的结构和屏障功能，防止粘膜atrophy[’ætrəfi]和肠道细菌translocation[,trænsləu‘keiʃən]

，利于病人恢复。

GI及其腺体功能衰竭或需要完全休息时不宜采用EN，而必须行PN。鼻空肠营养应用第三十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

11、内镜下Oddi括约肌切开术（EST)

胆道紧急减压、引流去除胆石梗阻

二、外科手术治疗

AP经内科治疗大多数能痊愈，外科仅适合于坏死性胰腺炎。第三十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六

※1、手术适应证：

(1)胆源性胰腺炎有梗阻性黄疸

紧急胆道减压引流，间接引流胰管

(2)腹膜炎症体征突出、与消化性溃疡穿孔鉴别困难

低血容量休克初步纠正时及早手术；

(3)急性胰腺中毒症（超激症型胰腺炎）

强有力内科治疗24~48h反应不良,休克迁延,出现DIC,MODS进行性加重等，应紧急手术。第三十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六2、现时通用的基本手术方式1）胰腺松解、胰床引流2）胆道探查、引流3）大网膜切除：

大网膜有明显脂肪坏死皂化斑时必须切除4）术中胰床和腹腔灌洗第四十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六并发症complication[,kɔmpli‘keiʃən]

※一、局部并发症

1、胰腺脓肿pancreaticabscess[,pæŋkri’ætik

‘æbsis]

起病23w后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成

脓肿，外周为纤维囊壁。

高热、腹痛、上腹肿块和中毒症状。

第四十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六2、胰腺假性囊肿pancreaticpseudocyst

[,pæŋkri‘ætik’psju:dəsist]

病后34w，由胰液和液化坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致。多位于胰体尾部，可压迫临近组织引起症状，囊壁无上皮epithelium[,epi‘θi:ljəm]

，

仅见坏死肉芽和纤维组织，

囊肿穿破可致胰源性腹水pancreaticascites

[,pæŋkri‘ætikə'saiti:z]

第四十二页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二、全身并发症

1、消化道出血、DIC2、败血症septicemia

[,septi'si:miə]

真菌感染fungalinfection[‘fʌŋɡəlin’fekʃən]

三、多器官功能衰竭（MOF）：心、肺（ARDS）、肝、肾、脑

四、慢性胰腺炎chronicpancreatitis

['krɔnik,pæŋkriə'taitis]

糖尿病Diabetesmellitus,DM

[,daiə'bi:ti:z'melitəs]

第四十三页，共五十六页，编辑于2023年，星期六Thankyou!

第四十四页，共五十六页，编辑于2023年，星期六胰腺癌

cancerofthepancreas

['kænsəɔvðə'pæŋkriəs]

重庆医科大学附属第一医院孔令泉第四十五页，共五十六页，编辑于2023年，星期六一．概述

是一种恶性程度很高的肿瘤,早期不易诊断好发于40-70岁中老年，男女之比为1.5：1

好发部位：胰头占75%，其余为胰体尾部近年,发病率在全球范围内呈明显上升趋势美国：发病2.8-3万人/年,死亡2.5万人/年日本：发病率9.8/10万，死亡率8.9/10万发病率&死亡率之比：1.1：1。北京、上海统计：发病率5.1人/10万，所有Tm中发病率居第八，死亡率第五第四十六页，共五十六页，编辑于2023年，星期六二．病因etiology[,i:ti'ɔlədʒi]

与高蛋白，高脂肪摄入相关大量吸烟，饮酒长期接触石棉，N-亚硝基甲烷，β-奈酚胺等糖尿病，慢性胰腺炎第四十七页，共五十六页，编辑于2023年，星期六三．临床表现早期无特异性症状或体征上腹部饱胀不适，上腹痛：胰管梗阻→胰液外溢GI症状：食欲不振，腹泻，恶心，呕吐，呕血，便血黄疸：进行性加重消瘦，乏力腹部肿块第四十八页，共五十六页，编辑于2023年，星期六四．生物学行为浸润周围胰组织--胰腺变硬,Tm呈坚硬包块胰胞膜的神经、血管浸润胆总管壁内浸润转移：转移早

<2cm的肿瘤，也有60%淋巴结转移第四十九页，共五十六页，编辑于2023年，星期六五．诊断

（一）重视早期诊断恶性程度高，诊断时手术切除率﹤20％，早期诊断、治疗对改善预后具有重要意义。（二）诊断方法

1.病史：40岁以上，近期出现下列表现，应考虑：①进行性黄疸；②原因不明的顽固性疼痛，腰背痛；③不能解释的进行性体重下降；④近期出现的脂肪泻，糖尿病或糖尿病加重。第五十页，共五十六页，编辑于2023年，星期六2.体检：注意有无黄疸，有无表浅淋巴结的肿大，皮肤、巩膜有无黄染，肝脏大小，胆囊是否肿大，有无腹部包块。第五十一页，共五十六页，编辑于2023年，星期六3.实验室检查（1）血清生化检查：

AKP↑，γ-GT↑,LDH↑，总胆红素及直胆↑。有时可有血、尿Amy↑。（２）免疫学检查：

※CA19-9：对诊断&预后判断较敏感，特异性较好。

CA19-9﹥1000U/mL,96%肿瘤不能切除