心脏病人非心脏手术的麻醉

心脏病人非心脏手术的麻醉第一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六一.基本病情的评估

（病史、症状和体征、辅助检查）

第二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六活动耐量判断心功能病史高血压冠心病心肌病心律失常心衰瓣膜病心包疾病……病程脏器受损程度服用药物决定术前给药病情控制情况是否稳定病史评估的内容和意义第三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六体格检查的内容和意义从上到下呼吸频率和体位有无口唇紫绀有无肺部罗音双下肢有无水肿腹腔有无积液有无颈静脉充盈心脏视触叩听第四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态心电图超声心动图放射性核素扫描第五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六二.术前手术风险评估第六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六1.手术危险性评估

高危(心血管危险>5%)

急症大手术

心脏瓣膜手术

大血管手术

长时间手术（>3h）

大量失液和失血

主动脉和其它大血管手术

外周血管手术

在心血管评估中，麻醉和手术持续时间是最常常被人忽视的，一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高，因此在会诊时，应该注意和患者的主管医生沟通，以正确进行评估。

第八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六第九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六1.手术危险性评估2.中危(心血管危险<5%)

动脉内膜剥脱术

头颈部手术

胸、腹腔手术

大关节置换术

矫形外科手术

3.低危(reportedcardiacrisk<1%)

内腔镜手术

白内障手术

乳房手术

体表手术

第十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六2.心血管危险预测因素高危

（1）不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死(7-30天)，不稳定型或严重心绞痛(加拿大分级Ⅲ-Ⅳ)

（2）失代偿心衰

NYHA心功能IV级;新发生的心衰或心衰恶化

（3）严重心律失常

二度2型以上房室传导阻滞、明显症状室性心律失常、

室上性心律失常而室率不能控制(静息心率>100次/分)

、有症状的心动过缓

（4）严重瓣膜病变

严重的主动脉瓣狭窄：瓣口面积<1.0cm2

或跨瓣压力阶差>40mmHg，或有明显症状的二尖瓣狭窄；活动后气促、晕厥、或心衰第十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六2.心血管危险预测因素中危

1、轻度心绞痛(加拿大分级I-II)

2、心肌梗死病史或Q波异常

3、代偿性心衰或有心衰史

4、糖尿病（胰岛素依赖型）

5、肾功能不全(creatinine>2mg/dl)

第十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六2.心血管危险预测因素低危

1、高龄>70岁

2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常

3、非窦性心律（房颤）

4、运动耐量差（<4METs）

5、脑血管意外史

6、不能控制的高血压(>180/>110mmHg)

第十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六

第十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六1.是否属于外科急诊手术2.心脏情况是否处于不稳定状态3.临床危险因素4.患者体能情况5.外科手术危险性手术评估步骤第十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南

择期外科手术急诊手术CABG<5年，无症状再发两年内作过心脏评估，至今无变化临床评估病史和体检高危因素不稳定冠脉综合征失代偿心衰病理性心律失常严重瓣膜病变中危因素轻度心绞痛有心梗病史代偿性心衰糖尿病肾功能不全低危因素老年ECG异常非窦性节律体能低下脑血管意外史高血压未控制体能良好或中等（>4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（<4METs）无创检查冠脉造影体能良好或中等（>4METs）手术室体能差（<4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影第十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六下列情况应加强准备并推迟手术：①高危预测因素或伴有全身耐受力差的中危预测因素的病人。②中危预测因素+全身耐受力中等+重危手术的病人。

③低危预测因素+全身耐受力较差+高危手术的病人。第十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六Goldman多因素心脏危险指数（1977年）病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4Goldman计分共分四级：1级：0~5分，死亡率为0.2％；2级：6~12分，死亡率为2％；3级：13~25分，死亡率为3﹪；4级：26分，死亡率为＞56％；3级和4级的手术危险性较大，4级病人只宜施行急救手术，第十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六DetskyCardiacRiskIndex,1986严重主动脉瓣狭窄5点心绞痛（CCSC）Ⅲ10点心绞痛（CCSC）Ⅳ20点心梗<6月10点心梗>6月5点不稳定心绞痛持续6月10点一周内有过肺水肿10点曾经有心绞痛5点非窦性节律5点室性早搏>5次/分5点一般情况差5点年龄>70岁5点急诊外科10点累计超过15点预示高危第十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏评估后的三种结局取消手术首先进行CABG手术或PTCA手术推迟手术进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险可以手术低危急诊第二十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.麻醉处理第二十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六术前准备调整心血管用药洋地黄类受体阻滞剂钙拮抗剂硝酸酯类药物抗高血压药物术前用药治疗其它非心脏疾病第二十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六调整心血管用药（2）洋地黄类不是冠心病人的常用药治疗窗较小，过量产生毒性症状用于心衰病人控制房颤病人的心室率注意预防低钾术前1天停药，术中、术后按需追加第二十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六－受体阻滞剂用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压尤其适合于缺血性心脏病，频发心绞痛室性或（和）房性心律失常中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人心肌梗死后以及心率较快的病人第二十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔可使心脏猝死发生率降低40~50%改善心功能改善病人运动能力和生活质量1996~1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，（Ferguson,etal.JAMA,2002,287：2221）第二十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六Beta-受体阻滞剂降低术后死亡率200例行非心脏手术的患者随机分为:IV阿替洛尔随后口服安慰剂双盲,随访2年Mangano,etal.NEMJ1996;335:1713.死亡第二十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病人非心脏手术

受体阻滞剂的应用受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险。围手术期保持心率稳定与降低并发症，用受体阻滞剂极重要。围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管时，短效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用－受体阻断药在围手术期的应用十分重要！第二十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六钙拮抗药扩张冠状动脉减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗抑制心肌收缩力调整心血管用药（3）第二十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六钙拮抗药缺点对围手术期心肌缺血无保护作用无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用总体评价：单独用于冠心病术前准备效果较差!第二十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六硝酸酯类药物的使用建议有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人.高危冠心病病人预防性使用.禁忌证:有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌症。调整心血管用药（4）第三十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六调整心血管用药(5)抗高血压药物治疗常用利尿剂和受体阻断药联合应用伴有心衰的病人可用ACEI或ARB应控制舒张压<110mmHg抗高血压药物术前不宜停药一般应口服至手术当日晨第三十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六调整心血管用药（5）抗高血压药物治疗2受体激动剂围手术期给予2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生2受体激动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人第三十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.麻醉管理第三十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病病人手术危险性取决于心脏病本身性质、程度和心功能状态非心脏病变对循环的影响择期或急诊手术手术创伤大小和对循环功能干扰的程度麻醉与手术者的技术水平术中和术后的监测条件第三十四页，共四十五页，编辑于2023年，星期六心脏病病人麻醉管理原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤第三十五页，共四十五页，编辑于2023年，星期六术中监测常规监测心电图血压SpO2和ETCO2尿量较重病人中心静脉压创伤性测压第三十六页，共四十五页，编辑于2023年，星期六可选择的监测肺动脉导管术中和术后ST段监测经食管超声心动图对其价值仍未完全肯定第三十七页，共四十五页，编辑于2023年，星期六麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量第三十八页，共四十五页，编辑于2023年，星期六椎管内麻醉与全身麻醉优劣之争保持病人清醒，便于发现心绞痛症状无诱导和苏醒过程对肺功能影响小术后完善镇痛术后血栓栓塞机会较少第三十九页，共四十五页，编辑于2023年，星期六椎管内麻醉缺点病人保持清醒，容易紧张和焦虑椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利高平面椎管内阻滞抑制呼吸第四十页，共四十五页，编辑于2023年，星期六硬膜外阻滞对冠心病病人是否有利，受多种因素的影响。其中硬膜外阻滞的平面起重要作用。一般认为硬膜外阻滞对心脏的保护作用应是阻滞平面达到胸1水平第四十一页，共四十五页，编辑于2023年，星期六硬膜外阻滞对心脏的保护低位硬膜外阻滞阻滞平面低，对心脏无特殊保护作用若发生低血压可出现心动过速、心肌缺血高位椎管内阻滞平面达到T1~2，则阻断了心交感神经可以阻断交感兴奋所引起的冠状动脉收缩最终效果取决于多因素的平衡第四十二页，共四十五页，编辑于2023年，星期六全身麻醉应注意麻醉管理诱导阶段和苏醒阶段比较容易发生心肌缺血冠心病病人诱导时提倡联合用药全麻药物的联合应用全麻药和血管活性药物的联合应用术中注意监测第四十三页，共四十五页，编辑于2023年，星期六全麻苏醒过程现普遍认为苏醒阶段比诱导阶段更危险应保持平稳，避免疼痛和躁动防止通气不足，出现高碳酸血症拔管前可静脉给药利多卡因－受体阻滞剂：艾司洛尔、美托洛尔或拉贝洛尔第四十四页，共四十五页，编辑于