慢性心力衰竭护理

慢性心力衰竭患者的护理NURSINGOFPATIENTSWITHCHRONICHEARTFAILURE汇报人：某某某汇报时间：2022年08月08日科室：心内科科内护理业务学习这里可以替换您医院的名称目录疾病概述治疗方法护理措施健康教育CONTENTS-1--2--3--4-1.疾病概述疾病概述DISEASEOVERVIEW什么是慢性心力衰竭Heartfailure,referredtoasheartfailure,isagroupofclinicalsyndromescausedbyvariouscardiacstructuralorfunctionalabnormalitiesleadingtoventricularfillingand/orlowejectioncapacity.Heartfailurecanbedividedintochronicheartfailureandacuteheartfailureaccordingtotheurgencyofonset,andmostofthemarechronic.心力衰竭，简称心衰，是由于各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一组临床综合征。心衰按发病的缓急可以分为慢性心衰和急性心衰，以慢性居多。疾病概述DISEASEOVERVIEW慢性心力衰竭的流行病学慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是最主要的死亡原因。根据我国2003年的抽样统计成人心衰患病率为0.9%；据美国心脏病学会2005年的统计报告，全美大约有500万心衰病人，心衰的年增长率为55万。在我国，引起慢性心衰的病因以冠心病居首位，高血压有明显上升，而风湿性心脏瓣膜病明显下降。慢性心衰常见病因（1）基本病因①原发性心肌损害

包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血或心肌坏死；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最常见，其他如继发于甲状腺功能减退的心肌病、心肌淀粉样病变等。②心脏负荷增加压力负荷（后负荷）增加

左室压力负荷增加常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷增加常见于肺动脉高压、肺动脉狭窄、肺栓塞等。容量负荷（前负荷）增加如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全等引起的血液反流；先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭等引起的血液分流。（2）诱因①感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。②心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素。其他各种类型的快速性心律失常以及严重的缓慢性心律失常也可诱发心衰。③心理或生理压力过大：如过度劳累、剧烈运动、情绪激动、精神过于紧张等④其他：治疗不当（如不恰当停用利尿药物）；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动等。疾病概述DISEASEOVERVIEW慢性心衰的临床表现1.左心衰以肺淤血和心排血量降低表现为主疾病概述DISEASEOVERVIEW（1）症状①呼吸困难：包括程度不同的呼吸困难是左心衰最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。②咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻或消失。白色浆液性泡沫状痰为其特点，偶可见痰中带血丝。长期慢性肺淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间在支气管黏膜下形成侧支，血管一日破裂可引起咯血。③疲倦、乏力、头晕、心悸：主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。④少尿及肾功能损害：左心衰竭致肾血流量减少，可出现少尿。长期慢性的肾血流量减少导致血尿素氮、肌酐升高并可有肾功能不全的症状。慢性心衰的临床表现1.左心衰以肺淤血和心排血量降低表现为主疾病概述DISEASEOVERVIEW（2）体征①肺部湿啰音：由于肺毛细血管压增高，液体渗出至肺泡而出现湿性啰音。随着病情加重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。②心脏体征：除基础心脏病的体征外，一般均有心脏扩大(单纯舒张性心衰除外)及相对性二尖瓣关闭不全的杂音、肺动脉瓣区第二心音进及舒张期奔马律。慢性心衰的临床表现2.右心衰以体循环淤血表现为主疾病概述DISEASEOVERVIEW（1）

症状①消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰最常见的症状。②呼吸困难：继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在。单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾病所致，也有明显的呼吸困难。（2）体征①水肿：特征为对称性、下垂性、凹陷性水肿，重者可延及全身。可伴有胸腔积液，以双侧多见，单侧则以右侧更多见。②颈静脉征：颈静脉充盈怒张是右心衰的主要体征，肝-颈静脉反流征阳性则更具特征性。③肝脏体征：肝脏常因淤血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及腹水。④心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。慢性心衰的临床表现3.全心衰以体静脉淤血表现为主疾病概述DISEASEOVERVIEW右心衰继发于左心衰而形成全心衰竭，右心衰时右心排血量减少，因此呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室衰竭者，左心衰的表现以心排血量减少的相关症状体征为主，肺淤血症状往往不严重。心功能分级表疾病概述DISEASEOVERVIEW心力衰竭的严重程度常采用美国纽约心脏病协会(NewYorkHeartAssociation.NYHA)的心功能分级方法。心衰分期疾病概述DISEASEOVERVIEW由美国心脏学会及美国心脏协会于2001年提出，是以心衰相关的危险因素、心脏的器质性及功能性改变、心衰的症状等为依据将心衰分为四个阶段和四个等级。2.治疗方法慢性心衰常用的检查内容治疗方法WTHERAPEUTICMETHOD1.血液检查BNP和氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)是心衰诊断病人管理、临床事件风险评估中的重要指标。未经治疗的病人若BNP水平正常可基本排除心衰诊断，已接受治疗者BNP水平高则提示预后差。2.超声心动图比x线检查更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况，是诊断心衰最主要的仪器检查。以收缩末及舒张末的容量差计算左室射血分数(LVEF)，可反映心脏收缩功能，正常LVEF>50%，LVEF≤40%提示收缩功能障碍。3.放射性核素检查放射性核素心血池显影有助于判断心室腔大小，计算EF值及左心室最大充盈速率，反映心脏收缩及舒张功能。行心肌灌注显像可评价存活/缺血心肌。4.心-肺运动试验在运动状态下测定病人对运动的耐受量，仅适用于慢性稳定性心衰病人。心功能正常时此值>20ml/(minkg)。此值越低说明心功能越差。治疗要点1.对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病等，在尚未造成心脏结构改变前即应早期进行有效治疗。2.消除诱因如积极选用适当抗生素控制感染；对于心室率很快的心房颤动，如不能及时复律应尽可能控制心室率。甲状腺功能亢进、贫血等也可能是心衰加重的原因，应注音予以纠正。WTHERAPEUTICMETHOD治疗方法(一)病因治疗1.利尿药利尿药通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，是心衰治疗中改善症状的基石，原则上在慢性心衰急性发作和明显体液潴留时应用。利尿药包括排钾和保钾利尿药两大类。一般口服给药，重度心衰病人可用速尿静注或静滴。2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（1）血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)是目前治疗慢性心衰的首选用药。其主要是在改善和延缓心室重塑中起关键作用，从而维护心肌功能、延缓心衰进展、降低远期死亡率。（2）血管紧张素受体拮抗药(ARB)当心衰病人因ACEI引起干咳而不能耐受时，可改用ARB。常用药物有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦等。（3）醛固酮受体拮抗药螺内酯是应用最广泛的醛固酮受体拮抗药，对抑制心血管重塑、改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。WTHERAPEUTICMETHOD治疗方法治疗要点(二)药物治疗3.β受体阻断药长期应用能显著改善预后，从而提高病人运动耐量，降低死亡率，尤其是猝死率。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛。症状改善常在用药后2~3个月才出现。ACEI受体阻断药和醛固酮受体拮抗药三药合用可产生相加或协同的有益作用，被称之为“金三角”。4.正性肌力药物（1）洋地黄类药物可增强心肌收缩力，抑制心脏传导系统，对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点，但不足以取代β受体阻断药的作用。常用药物有地高辛、西地兰等。（2）非洋地黄类正性肌力药如多巴胺较小剂量使用能增强心肌收缩力，扩张血管，特别是肾小动脉扩张，而心率加快不明显，有利于心衰治疗。但正在应用B受体阻断药的病人不推荐使用多巴胺和多巴酚丁胺。（3）左西孟旦是一种钙增敏剂，其正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可用于正接受受体阻断药治疗的病人。该药在缓解症状和改善预后等方面有作用，且使BNP水平明显下降。WTHERAPEUTICMETHOD治疗方法治疗要点(二)药物治疗5.伊伐布雷定适用于窦性心律的病人，药物治疗已达最大耐受剂量或不能耐受受体阻断药，心率仍≥70次/分，并持续有症状者。6.扩血管药物慢性心衰的治疗并不推荐血管扩张药物的应用，仅在伴有心绞痛或高血压的病人可考虑联合治疗，对存在心脏流出道或瓣膜狭窄的病人禁用。7.其他人重组脑钠肽。具有排钠利尿、抑制交感神经系统、扩张血管等作用，适用于急性失代偿性心衰。WTHERAPEUTICMETHOD治疗方法治疗要点(二)药物治疗DISEASEOVERVIEW1.心脏再同步化治疗(CRT)对于慢性心衰伴心室失同步化收缩的病人，通过植入心腔起搏装置，改善房室、室间和(或)室内收缩同步性，增加心排血量，可改善心衰症状，提高运动耐量和生活质量，减少住院率并明显降低死亡率。2.左室辅助装置适用于严重心脏事件后或准备行心脏移植术病人的短期过渡治疗和急性心衰的辅助性治疗。3.心脏移植是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗方法，但因其供体来源及排异反应而难以全面开展。治疗方法治疗要点(三)非药物治疗3.护理措施护理措施NURSINGMEASURES【常见护理诊断/问题】1.气体交换障碍与左心衰竭致肺循环淤血有关。2.体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。3.活动无耐力与心排血量下降有关。4.潜在并发症洋地黄中毒。【护理目标】1.病人呼吸困难明显改善，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标恢复正常。2.能叙述并执行低盐饮食计划，水肿、腹水减轻或消失。皮肤完整，无压疮。3.能说出限制最大活动量的指征，遵循活动计划，主诉活动耐力增加。4.能叙述洋地黄中毒的表现，一旦发生中毒，得以及时发现和控制。1.气体交换障碍(1)氧疗仅用于存在低氧血症时，根据缺氧程度调节氧流量，使病人SaO≥95%。(2)用药护理①血管紧张素转化酶抑制药：其主要不良反应包括干咳、低血压和头晕、肾损害、高钾血症、血管神经性水肿等。在用药期间需监测血压，避免体位的突然改变，监测血钾水平和肾功能。若病人出现不能耐受的咳嗽或血管神经性水肿应停止用药。②受体阻断药：主要不良反应有液体潴留(可表现为体重增加)和心衰恶化、心动过缓和低血压等，应注意监测心率和血压，当病人心率低于50次/分或低血压时，应停止用药并及时报告医生。(3)心理护理焦虑、抑郁和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，心理疏导可改善心功能。护理措施NURSINGMEASURES【护理措施及依据】2.体液过多(1)体位有明显呼吸困难者给予高枕卧位或半卧位；端坐呼吸者可使用床上小桌，让病人扶桌休息，必要时双腿下垂。伴胸腔积液或腹水者宜采取半卧位。下肢水肿者如无明显呼吸困难，可抬高下肢，以利干静脉回流，增加回心血量。注意病人体位的舒适与安全，必要时加用床栏防止坠床。(2)饮食护理给予低盐、低脂、易消化饮食，少量多餐，伴低蛋白血症者可静脉补充白蛋白。钠摄入量<2g/d。限制含钠量高的食品如腌或熏制品(3)使用利尿药的护理遵医嘱正确使用利尿药，注意药物不良反应的观察和预防。服用排钾利尿药时多补充含钾丰富的食物，必要时遵医嘱补充钾盐。外周静脉补钾时注意补钾原则。另外，非紧急情况下，利尿药的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。(4)病情监测准确记录24小时液体出入量，若病人尿量<30ml/h，应报告医生。有腹水者应每天测量腹围。(5)保护皮肤保持床褥清洁、柔软、平整、干燥，严重水肿者可使用气垫床。定时协助或指导病人变换体位。心衰病人常因呼吸困难而被迫采取半卧位或端坐位，最易发生压疮的部位是骶尾部，可用减压敷料保护局部皮肤。护理措施NURSINGMEASURES【护理措施及依据】3.活动无耐力(1)制订活动计划告诉病人运动训练的治疗作用，鼓励病人体力活动(心衰症状急性加重期或怀疑心肌炎的病人除外)，督促其坚持动静结合，循序渐进增加活动量。可根据心功能分级安排活动量。(2)活动过程中监测若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕、疲劳、大汗、面色苍白、低血压等情况时应停止活动。如病人经休息后症状仍持续不缓解，应及时通知医生。护理措施NURSINGMEASURES【护理措施及依据】4.潜在并发症:洋地黄中毒(1)预防洋地黄中毒①洋地黄用量个体差异很大，使用时应严密观察病人用药后反应。②与胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问评估是否使用了以上药物。③严格按时按医嘱给药，用毛花苷丙或毒毛花苷K时务必稀释后缓慢(10~15分钟)静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。(2)观察洋地黄中毒表现洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。(3)洋地黄中毒的处理①立即停用洋地黄。②低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿药。③纠正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠，有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品静注或安置临时心脏起搏器。护理措施NURSINGMEASURES【护理措施及依据】【评价】1.病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音减少或消失，血气分析指标恢复正常。2.能说出低盐饮食的重要性和服用利尿药的注意事项，水肿、腹水减轻或消失。皮肤无破损，未发生压疮。3.疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适感，活动耐力增加。4.未发生洋地黄中毒。【其他护理诊断/问题】1有皮肤完整性受损的危险与长期卧床或强迫体位、水肿、营养不良有关。2.焦虑与慢性病程、病情反复发作呈加重趋势、担心疾病预后有关。3.营养失调:低于机体需要量与长期食欲下降有关。护理措施NURSINGMEASURES4.健康教育健康教育HEALTHEDUCATION1.疾病预防指导对心衰高危阶段的A期即应强调积