开放骨胫腓骨折的二期处理演示文稿

开放骨胫腓骨折的二期处理演示文稿当前第1页\共有118页\编于星期三\4点（优选）开放骨胫腓骨折的二期处理当前第2页\共有118页\编于星期三\4点流行病学开放性骨折全部肢体骨折的3%21.3/100,000/年30%为多发伤胫骨最多见（24%）当前第3页\共有118页\编于星期三\4点严重程度（III度）百分比当前第4页\共有118页\编于星期三\4点主要损伤机制当前第5页\共有118页\编于星期三\4点引言上世纪：长骨开放性骨折高死亡率WWI：股骨开放性骨折死亡率＞70%主流：早期截肢以挽救生命“closedtreatmentofwarfractures”主流转向：开放伤口清创，石膏固定Trueta（1939）当前第6页\共有118页\编于星期三\4点引言影响：大大降低开放性骨折感染率主流转向：延期闭合伤口在伤后4~7天，关闭伤口合并广泛软组织缺损者，二期处理1943，青霉素Hampton（1955）HamptonOPJr:Basicprinciplesinmanagementofopenfractures;JAMA1955;159:417-419当前第7页\共有118页\编于星期三\4点紧急处置气道（Airway）

呼吸与通气（Breathing）

循环（Circulation）神经功能评价（Disability）

充分暴露，避免遗漏隐匿损伤（Exposure）当前第8页\共有118页\编于星期三\4点二期处理只要病人“稳定”，马上开始！重复全身体格检查！当前第9页\共有118页\编于星期三\4点治疗方向转变抢救生命，挽救肢体Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.保存功能，预防并发症当前第10页\共有118页\编于星期三\4点开放性骨折二期处理原则当前第11页\共有118页\编于星期三\4点保护软组织保护血供防止坏死防止感染当前第12页\共有118页\编于星期三\4点损伤控制损伤控制可以理解为双重含义既控制原发损伤造成的严重后果——出血和污染使之不再发展又控制手术本身带来的损伤，保存软组织的活力，为后续治疗创造条件当前第13页\共有118页\编于星期三\4点治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.当前第14页\共有118页\编于星期三\4点治疗目的预防感染获得骨折愈合重建软组织覆盖早期活动、功能锻炼Opentibialfractureswithassociatedvascularinjuries:prognosisforlimbsalvage.LangeRH,BachAW,HansenSTJr,JohansenKH.JTrauma.1985Mar;25(3):203-8.AliAM,McMasterJM,NoyesD,BrentAJ,CogswellLK.Experienceofmanagingopenfracturesofthelowerlimbatamajortraumacentre.AnnRCollSurgEngl.2015May;97(4):287-90.预防感染，重中之重！当前第15页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第16页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第17页\共有118页\编于星期三\4点院前评价：ABCDE当前第18页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第19页\共有118页\编于星期三\4点Oestern-Tscherne损伤分类*

注：*适用于开放性和闭合性骨折当前第20页\共有118页\编于星期三\4点AO分类注：IO:体被开放当前第21页\共有118页\编于星期三\4点Gustilo-Anderson分类1976以胫骨为模型，但可用于所有骨折1,025例开放骨折分类根据：伤口的大小1984，改良强调：软组织损伤程度污染程度当前第22页\共有118页\编于星期三\4点Gustilo-AndersonI度低能量损伤损伤方向：内—外污染程度：清洁损伤程度：轻微骨折粉碎程度：简单骨膜剥脱：无至轻度当前第23页\共有118页\编于星期三\4点Gustilo-AndersonII度低至中等能量损伤损伤方向：外—内污染程度：中度损伤程度：中度，部分肌坏死骨折粉碎程度：简单至中度粉碎骨膜剥脱：中度当前第24页\共有118页\编于星期三\4点Gustilo-AndersonIIIa度高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖当前第25页\共有118页\编于星期三\4点高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死骨膜剥脱：广泛骨折粉碎程度：粉碎仍保留良好的软组织覆盖Gustilo-AndersonIIIa度当前第26页\共有118页\编于星期三\4点高能量损伤损伤方向：外—内损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖骨膜剥脱：广泛Gustilo-AndersonIIIb度软组织缺损，外固定架临时固定当前第27页\共有118页\编于星期三\4点损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖比目鱼肌瓣覆盖骨折部位Gustilo-AndersonIIIb度当前第28页\共有118页\编于星期三\4点植皮覆盖创面Gustilo-AndersonIIIb度损伤程度：重度，广泛肌坏死，骨折粉碎软组织缺损，需皮/肌瓣覆盖当前第29页\共有118页\编于星期三\4点高能量损伤截肢、感染风险增加III型损伤+

需要修复的主要血管损伤Gustilo-AndersonIIIc度当前第30页\共有118页\编于星期三\4点软组织损伤程度与感染发生率相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.当前第31页\共有118页\编于星期三\4点软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%当前第32页\共有118页\编于星期三\4点软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.当前第33页\共有118页\编于星期三\4点软组织损伤程度与感染发生率相关软组织损伤程度与骨折愈合时间相关Gustilo-Anderson分类的重要性Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.Grade123A3B3CInfectionRates0-2%2-7%10-25%10-50%25-50%FractureHealing(weeks)21-2828-2830-3530-35AmputationRate50%当前第34页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第35页\共有118页\编于星期三\4点前瞻性、双盲、随机对照研究感染率13.9%

安慰剂组9.7%

青霉素&链霉素治疗组2.3%1代头孢治疗组预防性应用抗生素的重要性Patzakisetal.1974Patzakisetal.TheRoleofAntibioticsintheManagementofOpenFractures.TheJournalofBoneandJointSurgery1974;56:532-541.当前第36页\共有118页\编于星期三\4点应用何种抗生素？？？1代头孢氨基糖甙类青霉素I度II度+/-

III度+/-农场伤/战伤Gustiloetal.CurrentConceptsReviewTheManagementofOpenFractures.JournalofBoneandJointSurgery.1990;72:299-304.TsukayamaDT,GustiloRB.Antibioticmanagementofopenfractures.In:GreeneW,ed.AAOSInstructionalCourseLectures.ParkRidge:AmericanAcademyofOrthopaedicSurgeons,1990:487-490.PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,ShepherdL,SingerG,ResslerR,HarveyF,HoltomP:Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingleantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocomboantibiotictherapyinopenfracturewounds.JOrthopTrauma.2000Nov;14(8):529-33.OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.OlszewskiD,StreubelPN,StuckenC,RicciWM,HoffmannMF,JonesCB,SietsemaDL,TornettaP3rd.TheFateofPatientswitha"Surprise"PositiveCultureAfterNonunionSurgery.JOrthopTrauma.2015Aug8.当前第37页\共有118页\编于星期三\4点1104例，开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%

伤后3小时内，应用抗生素7.4%

伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.当前第38页\共有118页\编于星期三\4点1000多例开放性骨折结果：伤后3小时内应用抗生素显著降低感染率感染率：4.7%伤后3小时内，应用抗生素7.4%伤后＞3小时，应用抗生素预防性应用抗生素的时机Patzakisetal.1989Patzakisetal.Factorsinfluencinginfectionrateinopenfracturewounds.ClinOrthop.1989;243:36-40.尽早应用抗生素当前第39页\共有118页\编于星期三\4点目前尚无定论伤后应用抗生素1天VS.5天无显著性差异抗生素用多长时间？？？Dellingeretal.1988DellingerEP,CaplanES,WeaverLD,WertzMJ,BrumbackR,BurgessA,PokaA,BenirschkeSK,LennardS,LouMA.Durationofpreventiveantibioticadministrationforopenextremityfractures.ArchSurg.1988;123:333-9.当前第40页\共有118页\编于星期三\4点抗生素用多长时间？？？目前推荐：24~72hr当前第41页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第42页\共有118页\编于星期三\4点1973Robson感染界值：105个细菌/克组织损伤至达到界值时间：5.17hr1995Kindsfateretal:47例G2/3开放性骨折，感染率：7%，5小时内清创38%，5小时后清创清创时限FriedrichPL.DieaseptischeVersorgungfrischerWundern.ArchKlinChir.1898;57:288-310.RobsonMC,DukeWF,KrizekTJ.Rapidbacterialscreeninginthetreatmentofcivilianwounds.JSurgRes.1973;14:426-30.KindsfaterK1,JonassenEA.OsteomyelitisingradeIIandIIIopentibiafractureswithlatedebridement.JOrthopTrauma.1995Apr;9(2):121-7.6hourrule当前第43页\共有118页\编于星期三\4点反方超过6小时也行6hourrule？ORNOT当前第44页\共有118页\编于星期三\4点1993BednarandParikh.3.4%vs9%；82例开放性股骨/胫骨骨折2004Ashfordetal.11%vs17%；48例开放性骨折（澳大利亚）2004Spenceretal.10.1%vs10.9%;142例开放性骨折（英国）2003Pollacketal.315例开放性骨折2005Skaggsetal.554例儿童开放性骨折BednarDA,ParikhJ.Effectoftimedelayfrominjurytoprimarymanagementontheincidenceofdeepinfectionafteropenfracturesofthelowerextremitiescausedbyblunttraumainadults.JOrthopTrauma.1993;7:532-5.AshfordRU,MehtaJA,CrippsR.Delayedpresentationisnobarriertosatisfactoryoutcomeinthemanagementofopentibialfractures.Injury.2004;35:411-6.SpencerJ,SmithA,WoodsD.Theeffectoftimedelayoninfectioninopenlong-bonefractures:a5-yearprospectiveauditfromadistrictgeneralhospital.AnnRCollSurgEngl.2004;86:108-12.PollackAN,CastilloRC,JonesAL,BosseMJ,MacKenzieEJ,andtheLEAPStudyGroup.Timetodefinitivetreatmentsignificantlyinfluencesincidenceofinfectionafteropenhigh-energylower-extremitytrauma.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;2003Oct9-11;SaltLakeCity,UT.SkaggsDL,FriendL,AlmanB,ChambersHG,SchmitzM,LeakeB,KayRM,FlynnJM.“TheEffectofSurgicalDelayonAcuteInfectionFollowing554OpenFracturesinChildren.”JBJS-A2005.87:8-12清创时限6hrVS.

＞6hrNosignificantdifferencebeforeorafter6hours!!!当前第45页\共有118页\编于星期三\4点与清创时间相比，更重要的是：清创彻底与否软组织覆盖时间2005Skaggsetal.若10pm后，留待上午清创，或24小时内清创除非合并….神经血管危象严重软组织污染骨筋膜室综合征OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurg.2006Dec;88(12):2739-48.WernerCM,PierpontY,PollakAN:Theurgencyofsurgicaldébridementinthemanagementofopenfractures.JAmAcadOrthopSurg.2008Jul;16(7):369-75.StewartDJ,KayRM,SkaggsDL:OpenFracturesinChildren.PrinciplesofEvaluationandManagement.JBJS-A.2005;87:2784-2798.清创时限6hrVS.

＞6hrWithin24hours!!!当前第46页\共有118页\编于星期三\4点1988Orcuttetal.50例，1&2度开放性骨折；清创与否，无显著差异，但是……非手术治疗组，感染率更低(3%vs6%)非手术治疗组，骨折延迟愈合更少(10%vs16%)2003Yangetal.91例，1度开放性骨折，均未清创/冲洗感染率：0%所有开放性骨折都需要清创吗？OrcuttS,KilgusD,ZinerD.Thetreatmentoflow-gradeopenfractureswithoutoperativedebridement.ReadattheAnnualMeetingoftheOrthopaedicTraumaAssociation;1988Oct28;Dallas,TX.YangEC,EislerJ.“TreatmentofIsolatedType1OpenFractures:IsEmergentOperativeDebridementNecessary?”ClinOrthopRelatRes2003.410:289-294.当前第47页\共有118页\编于星期三\4点彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）当前第48页\共有118页\编于星期三\4点彻底清创是所有类型开放骨折的标准治疗方式！尽管对于低度开放性骨折而言，标准清创术的帮助可能不大，但清创术仍是正确损伤分类的基础！不探查、不清创，风险远远大于得益！所有开放性骨折都需要清创吗？OkikeK,BhattacharyyaT:Trendsinthemanagementofopenfractures.Acriticalanalysis.JBoneJointSurgAm.2006Dec;88(12):2739-48.OkikeK指出（2006）彻底清创是所有类型开放性骨折的标准治疗方式！当前第49页\共有118页\编于星期三\4点“D&I”not“I&D”!!!急诊手术当前第50页\共有118页\编于星期三\4点首次清创极为重要目的清除所有异物切除所有失活组织减少细菌数量将创口变为清洁、有活力的伤口清创术当前第51页\共有118页\编于星期三\4点"Ourmostcommonjudgementerrorhasbeenthedelayedexcisionofnonviablebone”骨清创ChapmanandOlson,Fractures,Ed4,1996.当前第52页\共有118页\编于星期三\4点骨清创原则去除所有小至中等大小的游离骨块保留较大的关节骨块大的游离皮质骨块保留感染率：21%去除感染率：9%Edwards推荐：可先予保留，有利于恢复肢体长度、对线，并防止旋转；然而，一旦感染，则在清创时必须去除当前第53页\共有118页\编于星期三\4点死骨（Deadbone）坏死肌肉（Deadmuscle）死腔（Deadspace）重复清创?如果必要，24~48小时后重复清创清创原则避免“3Ds”当前第54页\共有118页\编于星期三\4点液体量？灌洗方式高压or低压脉冲式or持续灌洗何种液体消毒剂抗生素溶液洗涤剂生理盐水伤口灌洗当前第55页\共有118页\编于星期三\4点液体量无共识，越多越好Anglen推荐：1度：3L(3L袋，1袋)2度：6L(3L袋，2袋）

3度：9L(3L袋，3袋)灌洗方式常规冲洗，非脉冲式脉冲式：增加组织损伤污染带入深部伤口灌洗3L袋当前第56页\共有118页\编于星期三\4点何种液体抗生素溶液增加费用产生耐药伤口愈合问题过敏反应伤口灌洗与非消毒表面活性剂（肥皂）比较，抗生素溶液无优势！当前第57页\共有118页\编于星期三\4点第一次冲洗、高度污染表面活性剂（肥皂液）清洁伤口冲洗（重复冲洗）生理盐水感染伤口肥皂液，然后用抗生素溶液Anglen推荐当前第58页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第59页\共有118页\编于星期三\4点时机清创、灌洗、血管修复（必要时）完毕后依据骨折类型软组织损伤程度，合并损伤情况患者一般状况骨折固定当前第60页\共有118页\编于星期三\4点GustiloI型同闭合性骨折疗效与闭合性骨折相似骨折固定当前第61页\共有118页\编于星期三\4点GustiloII&III型骨折粉碎、不稳定，常需手术固定重建骨骼长度、对线，并纠正旋转有利于软组织修复、骨折愈合减少死腔及血肿体积降低炎性反应减少渗出及组织水肿有利于组织再血管化骨折固定当前第62页\共有118页\编于星期三\4点适应症开放性上臂、前臂开放性骨干骨折开放性关节内骨折不推荐开放性下肢骨干骨折接骨板固定BachAW,HansenSTJr.:Platesversusexternalfixationinsevereopentibialshaftfractures.Arandomizedtrial.ClinOrthopRelatRes.1989Apr;(241):89-94.当前第63页\共有118页\编于星期三\4点适应症下肢大部分骨干骨折优点不加重软组织损伤保留骨膜血供缺点损伤骨内膜血供手术时间长于外固定架固定髓内钉固定FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.当前第64页\共有118页\编于星期三\4点实心髓内钉感染风险低于空心髓内钉然而，扩髓后，髓内钉内固定更稳定比较扩髓和不扩髓两种方式髓内钉固定治疗胫骨开放性骨折发现：疗效及并发症方面，均无显著差异髓内钉固定扩髓or不扩髓MelcherGA,ClaudiB,SchlegelU,PerrenSM,PrintzenG,MunzingerJ.Influenceoftypeofmedullarynailonthedevelopmentoflocalinfection.Anexperimentalstudyofsolidandslottednailsinrabbits;.JBoneJointSurgBr.1994Nov;76(6):955-9.KeatingJF,O'BrienPJ,BlachutPA,MeekRN,BroekhuyseHM:Lockingintramedullarynailingwithandwithoutreamingforopenfracturesofthetibialshaft.Aprospective,randomizedstudy.JBoneJointSurgAm.1997Mar;79(3):334-41.FinkemeierCG,SchmidtAH,KyleRF,TemplemanDC,VareckaTF:Aprospective,randomizedstudyofintramedullarynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandclosedfracturesofthetibialshaft.JOrthopTrauma.2000Mar-Apr;14(3):187-93.Keatingetal.1997Finkemeieretal.2000当前第65页\共有118页\编于星期三\4点适应症污染较重，软组织损伤广泛不适用于髓内钉固定环形外固定架可用于开放性关节周围骨折联合有限内固定，用于关节内开放性骨折临时固定，拟二期转换为内固定外固定架固定当前第66页\共有118页\编于星期三\4点优点操作简便、快速相对稳定的固定不加重骨损伤便于创面处理外固定架固定缺点钉道感染、松动对线不良延迟愈合依从性差当前第67页\共有118页\编于星期三\4点外固定架固定时限＜28d＞28d外固定架固定更换内固定“safetyinterval”＜14d＞14d外固定架固定更换内固定时机UenoM,YokoyamaK,NakamuraK,

chinoM,SuzukiT,ItomanM:Early

unreamedintramedullarynailingwithout

asafetyintervalandsimultaneousflap

coveragefollowingexternalfixationin

typeIIIBopentibialfractures:Areport

offoursuccessfulcases.Injury2006;37:

289-294.感染率增加p＜0.05%感染率下降p＜0.01%当前第68页\共有118页\编于星期三\4点预防感染当前第69页\共有118页\编于星期三\4点创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%当前第70页\共有118页\编于星期三\4点创面闭合回顾性研究5年随访296例开放性骨折其中，III度占24%255例一期闭合创口，结果：表浅感染：11%深部感染：4.7%Moolaetal.201441例二期闭合创口，结果：表浅感染：12.2%深部感染：12.2%当前第71页\共有118页\编于星期三\4点创面闭合一期创面闭合的相对禁忌症清创不彻底污染严重农场伤或伤口淡水浸渍延迟处理>12hr抗生素延迟应用患者全身状况不佳PatzakisMJ,BainsRS,LeeJ,etal.“Prospective,randomized,double-blindstudycomparingsingle-agentantibiotictherapy,ciprofloxacin,tocombinationantibiotictherapyinopenfracturewounds.”JOT2000.14:529-533.GopalS,MajumderS,BatchelorA,KnightS,DeBoerP,SmithRM.“Fixandflap:theradicalorthopaedicandplastictreatmentofsevereopenfracturesofthetibia.”JBJS-B2000.82(7):959–966.HohmannE,Comparisonofdelayedandprimarywoundclosureinthetreatmentofopentibialfractures.ArchOrthopTraumaSurg2007当前第72页\共有118页\编于星期三\4点创面闭合处理方法湿或干敷料半透膜抗生素骨水泥珠链VAC（持续负压闭合伤口）WebbLX:Newtechniquesinwoundmanagement:vacuum-assistedwoundclosure.JAmAcadOrthopSurg.2002Sep-Oct;10(5):303-11.DedmondBT,KortesisB,PungerK,SimpsonJ,ArgentaA,KulpB,MorykwasM,WebbL.“TheuseofNegativePressureWoundTherapyintheTemporaryTreatmentofSoftTissueInjuriesassociatedwithHighEnergyOpenTibialShaftFractures.”JOT.2007OstermannPA,Localantibiotictherapyforsevereopenfractures:Areviewof1085consecutivecases.JBoneJointSurgBr1995当前第73页\共有118页\编于星期三\4点开放骨折治疗方案

软组织比骨更重要！当前第74页\共有118页\编于星期三\4点充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案同样的骨折，选择不同的治疗方法，结果大不相同当前第75页\共有118页\编于星期三\4点充分考虑软组织条件－－选择合理的治疗方案钢板内固定外固定架当前第76页\共有118页\编于星期三\4点结果大不相同一定要重视软组织的损伤程度当前第77页\共有118页\编于星期三\4点创口闭合方式I度开放性骨折IIIb开放性骨折II/IIIa开放性骨折当前第78页\共有118页\编于星期三\4点"Unfortunatelyitrequiresmorejudgementandcouragetodoaprimaryamputationthanitdoestosalvagethelimbofapatientwithasevereopentibiafracture.”截肢术Heatley,BMJ,1988当前第79页\共有118页\编于星期三\4点截肢术Lange‘s绝对指征:热缺血时间>6hr胫神经断裂，不可修复当前第80页\共有118页\编于星期三\4点MESS截肢指征：≥7分当前第81页\共有118页\编于星期三\4点特殊问题骨缺损的