对心血管疾病预防和学科发展的一些思考

对心血管疾病预防和学科发展的一些思考第一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六患者等症状如果一个患者等到哪天有胸痛再去看病这是非常遗憾的结局

医生等患者如果医生只当“坐堂医生”等患者出现症状再去做支架、溶栓、搭桥，这是医生的无奈心血管疾病不能消极等待第二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六心血管疾病治疗应以预防为主第三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六CritchleyJ.Circulation,2004;110:1236-12442500200010005000-500-100019841999胆固醇升高 77%1822例新增死亡由以下危险因素的改变造成糖尿病 19%肥胖 4%吸烟 1%医药治疗避免了642例死亡事件急性心梗治疗 41%高血压治疗 24%二级预防 11%心力衰竭 10%阿司匹林治疗心绞痛 10%CABG&PTCA治疗心绞痛 2%北京1984-1999年冠心病死亡的增加，

77%归因于胆固醇的增加第四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六心血管疾病可防可控

90%的心肌梗死可被传统因素预测---血脂异常 ---腹型肥胖---吸烟 ---缺乏运动---糖尿病 ---饮食缺少蔬菜水果---高血压 ---紧张 坚持少量饮酒（保护因素）InterheartStudy第七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六动脉粥样硬化血栓形成InterheartStudy10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防可控!!!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防第八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六血脂控制第九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六中国城乡居民健康营养调查1.6亿1.6亿2000万2000万6000万2亿3.5亿9亿高血压患病率 血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟 第十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六2007年中国血脂异常防治指南多学科合作参与适合我国国情血脂水平分层切点不同危险因素中特别提出高血压的重要性极高危定义简化LDL-C目标值与ATP-III不同重视血脂治疗的安全性“十年百项”胆固醇教育计划(卫生部科技司)第十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六学习指南领会指南掌握指南贯彻指南第十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六TNT研究：立普妥积极将LDL-C降至77mg/dL

进一步降低主要终点事件*主要终点事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，致死或非致死性卒中LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352主要终点事件累积发生率％时间(年)立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)P<0.001012345600.020.040.080.100.120.14RR22%0.06第十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六TNT研究：立普妥积极治疗将LDL-C降至77mg/dL，卒中风险进一步降低LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352致死或非致死性卒中累积发生率00.020.01P=0.02立普妥10mgLDL-C降至101mg/dL(2.6mmol/L)立普妥80mgLDL-C降至77mg/dL(2.0mmol/L)RR25%0.030.04时间(年)0123456第十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六患者人数(%)立普妥10mg(n=5,006)立普妥80mg(n=4,995)治疗相关的不良反应（AEs）治疗相关的肌痛5.84.78.14.8横纹肌溶解症*0.060.04AST/ALT升高>3×ULN0.21.2研究者认为，对于上述患者来说，没有与立普妥直接相关的原因（总计5个病例分别由于创伤、败血症、酗酒、肺炎呼吸衰竭等原因导致）AE=不良反应;AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;ULN=正常上限TNT研究：立普妥积极治疗，临床获益增加的同时，不增加安全性方面的风险LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352第十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六TNT研究：即使LDL-C<40mg/dL，

仍能确保冠心病患者的疗效和安全性在LDL-C<40mg/dL(<1.0mmol/L)亚组，共计仅发生过发生3次主要心血管事件（2次非致死性心梗，1次非致死性卒中）患者人数(%)LDL-C

<40mg/dL1组<64mg/dL2组64-76mg/dL3组77-89mg/dL4组90-105mg/dL因治疗相关的AEs中断治疗4.16.65.55.05.2治疗相关的肌痛3.14.64.44.74.7CPK持续升高>10ULN†

00000ALT和/或AST持续升高>3ULN†

2.01.10.80.90.4†4-10天内监测2次AST=天冬氨酸转氨酶;ALT=丙氨酸转氨酶;CPK=肌酸激酶;ULN=正常上限LaRosaJCetal.AmJCardiol.2007;100:747-752.低LDL-C时的终点第十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化，CVD患者应控制LDL-C在50mg/dL动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。JACC2008;51(15):1512-1524第十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六稳定性冠心病＝斑块稳定第十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六多项研究显示：

稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：30%

InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%

Circulation2003;108:2473-247831%

Circulation2004;110:928-93722%

JAmCollCardiol2002;40:904-910

第二十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六稳定性心绞痛患者中可能存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。第二十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六稳定性心绞痛患者的

不稳定斑块成分与ACS患者相似ChinMedJ2008;121(6):534-539ACS(n=87)和稳定性心绞痛患者(n=52)检测手段：血管内超声虚拟组织学*****P>0.05ACS稳定性心绞痛0102030405060纤维纤维脂质钙化坏死核心％第二十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六ESTABLISH研究：

立普妥20mg治疗，斑块出现逆转Circulation.2004;110:1061-1068立普妥n=24-13.1与基线比显著逆转P＜0.0001常规治疗组n=24与基线比显著进展P=0.02768.7p＜0.00011050-5-10-15-20逆转斑块体积变化百分比（%）进展第二十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六TNT-心脏负担亚组分析：

冠心病患者能从立普妥积极治疗中持续获益JohnLaRosa,2008ESCCongress原先的TNT研究，和大多数心血管终点研究一样，只评估了患者发生首次心血管事件的时间，因此可能无法完全显示强化降脂治疗的总体临床益处。冠心病患者常常发生不止一次的心血管事件，因此这项亚组分析非常重要。——Dr.JohnLaRosa(纽约州立大学Downstate医学中心主任和医学教授)首次事件第2次事件第3次事件第4次事件第5次事件RRR(%)P值比值比（95%CI）1921<0.00012428290.0004<0.00010.0020.0180.40.60.81.01.2立普妥80mg更好立普妥10mg更好第二十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六小结：高危患者积极降脂必要、安全稳定冠心病不等于稳定斑块坚持他汀治疗长期获益第二十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六吸烟与心血管疾病第二十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-12.胆固醇与冠心病的相关性10年冠心病死亡率

(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%

冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5209)多重危险因素干预试验

(MRFIT)(n=361,662)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%

冠心病危险性增加2%1=2的故事第二十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六血压与心血管疾病第二十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六Lancet.2004;364:937-52吸烟与心肌梗死

每日吸烟的数量心肌梗死的风险0吸烟第二十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六吸烟促进动脉粥样硬化形成的机制内皮功能受损前血栓倾向炎症因子增加氧化应激增加

NO失活增加第三十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟36%他汀治疗29%-受体阻滞剂23%ACEI23%阿司匹林15%CritchleyJA,CapewellS.JAMA;2003;290:86-97第三十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六戒烟 $2,000–6,000降血压药物 $9,000–26,000降血脂药物 $50,000–196,000平均每挽救一生命年的成本BenowitzNLProgCardiovascDis2003;46:91-111戒烟是降低整个心血管风险的最经济的干预方式第三十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六NCCP公布前三位有效的临床预防措施

高危人群服用阿司匹林

儿童疫苗接种

戒烟321123MichaelV.etal.AmJPrevMed2006第三十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六英国医生与居民吸烟率变化发达国家医生吸烟率持续下降第三十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六中国控烟任重道远中国医生特别是男性医生吸烟率居高不下第三十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六中国医生的力量190万临床医生每人每天帮助10个病人戒烟如果有一个能戒烟成功190万吸烟人戒烟近100万人今后免于死于吸烟相关疾病

哪一项临床手段，公共卫生措施能取得如此效果第三十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六将戒烟融入慢病管理模式戒烟生活方式改变阿司匹林他汀Β受体阻滞剂ACEI将戒烟指导作为冠心病、高血压、糖尿病门诊的必要组分第三十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六血压控制第三十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六抗高血压药物的循证历程

传统降压药物与安慰剂相比收缩压

10-12mmHg舒张压

5-6mmHg脑卒中的发生率40％（与预期相等）心肌梗死的发生率16％（仅为预期的一半）心衰的发生率50％难治性高血压94%未增加肿瘤等非血管性疾病的死亡率如何解决心肌梗死预防中，未达到预期的另一半呢？第三十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六理想的高血压综合危险控制策略

终点氨氯地平培哚普利+阿托伐他汀阿替洛尔苄氟噻嗪+安慰剂相对危险

降低非致死性心肌梗死及致死性冠心病4.89.248%致死及非致死脑卒中4.68.244%发生率/1000病人年提示：新型降压药物联合应用他汀将成为治疗高血压的现代策略第四十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六此外，他汀干预可使心梗猝死、复发降低1/3ASCOT研究：证实降压+他汀的协同作用降压治疗阿托伐他汀10mg降脂治疗40%脑卒中16%冠心病27%脑卒中36%冠心病第四十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六固定剂量降压药物协同作用，减少药物剂量患者依从性好降压幅度增加副作用减少心血管病风险降低第四十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六2000年中国心脑血管病的死亡人数（1991－2000年全国疾病监测系统资料）第四十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六降压治疗以收缩压为目标收缩压高比舒张压高多见收缩压比舒张压更难降收缩压对心血管致病作用随年龄增加而增加舒张压低至55mmHg时给予降压治疗没有增加心血管事件年轻患者舒张压高时，在降压治疗同时应进行生活方式改变第四十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第四十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第四十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第四十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第四十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第四十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第五十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第五十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六提倡健康文明的生活方式中国营养饮食指南从医生做起第五十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六Knowyourrisk

Worldheartday2008-9-28

第五十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六1.选择表格（男女）2.选择年龄段3.是否有糖尿病4.是否吸烟选出对应方块12糖尿病

无糖尿病34第五十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六1.男性2.48岁3.无糖尿病4.吸烟选中方块12糖尿病

无糖尿病34第五十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六1.收缩压150mmHg2.总胆固醇260mg/dl3.选中小方块颜色为橙色～红色——10年内患严重心脑血管疾病的危险为同龄男性的3倍左右第五十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六心血管医生的表率作用

---预防从自身做起关注自身心血管疾病风险，早期预防心血管疾病健康生活了解自身危险因素CareYourRiskReduceRiskKnowYourRisk以自身为表率向患者推广“预防”理念，促进全民健康第五十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六中国医师心血管风险评估ChinaPhysicians’CArdiovascularRiskEvaluationChinaCARE项目介绍第五十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六ChinaCARE

----中国医师心血管风险评估中国医师协会循证医学专业委员会主办中国医师协会心血管内科医师分会协办第五十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六40岁以上男性心血管医生

健康状况堪忧！国人量表评估10年冠心病危险与平均水平的相对比年龄组（岁）10年冠心病风险

远大于

平均水平平均水平第六十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六女性医生健康状况“不太理想”40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群年龄组（岁）国人量表评估10年冠心病危险与健康人群的相对比第六十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六肥胖、血脂异常是男女医生都面临的主要危险因素男性危险因素发生率均高于女性，吸烟和肥胖尤为突出吸烟及疾病史异常检测指标高血糖空腹血糖受损TC升高LDL-C升高0.229.83.01.512.910.116.76.333.511.02.51.34.92.79.64.314.59.713.48.422.810.5男性女性第六十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六心血管内科医生对“AHA/ASA2006指南”的认同程度部分同意完全同意不同意94.3%5.5%0.2%10年心脑血管风险≥6%~10%的

人群推荐使用阿司匹林对于心脑血管事件中、高危风险的人群（10年心脑血管事件危险≥6%~10%）,推荐长期服用阿司匹75~160mg/d预防心脑血管事件（IA）。-----AHA/ASA2006完全认同度高达94.3%第六十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六阿司匹林一级预防简易评估法认同度高医生对该评估法的同意度达

99.7%第六十四页，共八十五页，编辑于2023年，星期六心血管医生高危人群

自身阿司匹林使用情况中国心血管医生10年风险>10%人群美国40岁以上人群阿司匹林使用率（%）30.341IMS:diaryinShanghaiin2003CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl.StrokeCongressAmJPrevMed.2007;32(5):403-407中国糖尿病患者（一、二级预防）27.7远远高于中国患者，明显低于美国普通人群中国高血压患者（一、二级预防）28中国医药导报,2008,5(7):111第六十五页，共八十五页，编辑于2023年，星期六医生未处方是患者未使用

阿司匹林的主要原因38.8%

医生未处方1.2%经济困难1.2%已用同类药8.5%忘记服药17.4%认为疾病好转停药23.9%出现副作用2.1%其他3.1%原因不明第六十六页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第六十七页，共八十五页，编辑于2023年，星期六第六十八页，共八十五页，编辑于2023年，星期六现场即时检验技术

(POCT)第六十九页，共八十五页，编辑于2023年，星期六CholestechL.D.X即时，面对面的监测一滴血测胆固醇第七十页，共八十五页，编辑于2023年，星期六用手指血完成检测结果可靠，准确5分钟检测过程可对冠心病做出风险评估CRMLN1–确认该仪器符合准确性和重复性的金标要求，该金标准是由CDC2制定，与NCEP3

分析目标一致。CRMLN－胆固醇参考方法实验室网络认证

CholesterolReferenceMethodLaboratoryNetwork.CentresforDiseaseControlandPreventionNationalCholesterolEducationProgram一滴血测胆固醇第七十一页，共八十五页，编辑于2023年，星期六一滴血测INR第七十二页，共八十五页，编辑于2023年，星期六2分钟内屏幕显示结果第七十三页，共八十五页，编辑于2023年，星期六操作简便，医患共用指血检测，减少患者痛苦结果快速可靠增加患者依从性有助于维持