放射性粒子治疗技术在肝胆胰外科中的应用

背景2009年《卫生部办公厅关于公布首批允许临床应用的第三类医疗技术目录》，同时颁布《放射性粒子植入治疗技术管理规范（试行）》（同种器官移植技术、变性手术、自体免疫细胞治疗技术、基因芯片诊断技术、肿瘤消融治疗技术、造血干细胞治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（粒子植入）等18项）均需通过卫生部或省级卫生行政部门技术审核当前第1页\共有52页\编于星期三\5点定义放射性粒子植入治疗技术：是指通过依靠立体定向系统（超声、CT、MRI）将放射性粒子准确植入肿瘤靶体积内或肿瘤周围，通过微型放射源发出持续、短距离的射线对使肿瘤组织遭受最大限度杀伤，而正常组织不损伤或只有微小损伤，从而达到治疗肿瘤的目的。当前第2页\共有52页\编于星期三\5点定义放射性粒子是指钛合金外壳将低能量的放射性同位素密封制成短杆状固体放射源，目前常用的粒子有碘-125粒子、铱-192粒子、钯-103粒子等，粒子的钛合金外壳隔绝了能参与人体新陈代谢的放射性核素与人体内环境的接触，避免了放射源的丢失以及对环境的污染，因而能精确控制放射源的治疗剂量。当前第3页\共有52页\编于星期三\5点历史1898年：居里夫人用镭针治疗舌癌。1903年：美国AlexanderGraham首先提出将放射活性源插植到肿瘤组织的方法。1950-60年代：美国开展125I粒子治疗前列腺癌的工作。1983年：Holm用直肠超声引导下模板植入125I粒子治疗前列腺癌，已成为标准治疗手段。2001年：北大三院王俊杰教授完成国内首例超声引导前列腺癌放射性粒子植入治疗。在我国目前广泛应用于全身多处恶性肿瘤。当前第4页\共有52页\编于星期三\5点作用机理放射性粒子植入体内后持续发出低能量的γ射线(即体内伽玛刀)，使肿瘤细胞的再増殖明显减少,同时连续的低剂量照射可抑制肿瘤细胞的有丝分裂,使肿瘤细胞聚集在G2期,致使肿瘤细胞因辐射效应受到最大限度的杀伤,从而达到治疗目的。当前第5页\共有52页\编于星期三\5点碘[125I]平均能量(KeV)27.4半衰期60.1天初始剂量率(cGy/h)7.7释放94%能量(d)240外径(mm)0.8长度(mm)4.5标记物长度(mm)3Ag适用肿瘤(倍增时间)>10天125I粒子特性125I粒子是目前最常用的放射性粒子。当前第6页\共有52页\编于星期三\5点125I粒子特性当前第7页\共有52页\编于星期三\5点125I粒子特性它的放射能量低,对周围健康组织没有损害；照射距离短,只有1.7cm，对医生和家属没有损害；它可以持续24h不间断杀灭肿瘤细胞;粒子作用时间长，可达200d(3个半衰期)。一般植入碘-125密封籽源活度为当前第8页\共有52页\编于星期三\5点植入器applicator当前第9页\共有52页\编于星期三\5点粒子专用植入针（18G）当前第10页\共有52页\编于星期三\5点治疗计划系统治疗计划系统（TPS）当前第11页\共有52页\编于星期三\5点治疗计划系统术前术后当前第12页\共有52页\编于星期三\5点治疗计划系统记录TPS植入针及粒子位置、数量级深度TPS术中实时优化引导植入粒子后DVH图当前第13页\共有52页\编于星期三\5点治疗原则适应证经病理诊断的恶性实体肿瘤；直径7cm以下的实体病灶；局部进展期肿瘤用粒子植入需结合外照射等综合治疗措施；局部进展难以用局部治疗方法控制，或有远位转移晚期肿瘤，但因局部病灶引起严重症状者，为达到姑息治疗目的，也可行粒子植入治疗；术中肉眼或镜下残留；当前第14页\共有52页\编于星期三\5点治疗原则适用于该治疗的肿瘤类别头、颈部肿瘤：口腔内肿瘤、鼻咽癌、眶内肿瘤、颈部转移癌；脑部肿瘤：脑胶质瘤、脑膜瘤、脑转移瘤；胸部肿瘤：肺癌、乳腺癌；消化道肿瘤：肝癌、胰腺癌、直肠癌；泌尿系肿瘤：前列腺癌、肾癌及肾上腺肿瘤；妇科肿瘤：子宫颈癌、阴道癌；软组织肿瘤当前第15页\共有52页\编于星期三\5点治疗原则禁忌证恶液质，一般情况差，不能耐受粒子治疗者；空腔脏器慎用；淋巴引流区不做预防性植入；严重糖尿病；当前第16页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术前计划

植入前,用影像学方法(CT、MRI、彩色超声等)或术中确定靶区，在治疗计划系统上制定治疗前计划，确定植入导针数、导针位置、粒子数及位置、选择粒子种类及单个粒子活度，计算靶区总活度，预期靶区剂量，包括肿瘤及正常组织的剂量分布。当前第17页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术前术后当前第18页\共有52页\编于星期三\5点操作流程植入方法在模板、彩色超声和CT等引导下进行粒子植入，根据术前或实时计划的剂量分布要求，选用均匀分布或周缘密集、中心稀疏布源方法进行粒子植入操作。建议将粒子植入导针一次性插植完成（多针多排针），以减少粒子植入时靶区结构和位置的改变，并且缩短粒子植入时间，减少术者受照剂量。当前第19页\共有52页\编于星期三\5点模板当前第20页\共有52页\编于星期三\5点植入方法推荐使用笔式植入器，从靶区的后缘起始，按计划要求的间距（一般为1-1.5cm）顺序后退式植入粒子。操作流程当前第21页\共有52页\编于星期三\5点操作流程多针多排针当前第22页\共有52页\编于星期三\5点操作流程多针多排针当前第23页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术中计划植入粒子时，用TPS进行剂量优化，优化剂量要求：

正确勾画实际肿瘤靶区；计算植入针及粒子数；计算靶区放射性总活度；调整粒子位置，纠正不均匀度，保护靶区相邻的重要器官。当前第24页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术后验证和质量评估粒子植入后，必须进行术后验证和质量评估，包括2项内容：粒子位置和剂量重建。粒子植入术后，要尽快拍摄靶区正、侧位X线片，确认植入的粒子数目。经皮穿刺引导下粒子植入术后可以即刻验证。必须要记录植入术与质量评估间隔的时间。植入后30天内行CT检查（建议层厚：头部3mm，胸、腹、盆部5mm）。当前第25页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术后验证和质量评估依据CT检查的影像资料，用TPS计算靶区及相邻正常组织的剂量分布，根据评价结果，必要时做补充治疗。评估参数：

处方剂量的靶体积（V）百分比；

靶区达到处方剂量的百分数(D)；

靶体积比（TVR），理想的TVR=1。当前第26页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术后验证和质量评估评估方法

等剂量曲线：剂量-体积直方图（DVH）；粒子植入的数量及位置；重要器官的剂量分布。评估参考指标

靶区剂量D90>处方剂量，提示植入质量很好。

适形指数为PD的靶体积与全部靶体积之比；

植入粒子剂量的不均匀度＜处方剂量的20%；当前第27页\共有52页\编于星期三\5点操作流程术前术后当前第28页\共有52页\编于星期三\5点技术要点粒子针平行排列：

间距1cm；

距离危险器官1cm；粒子排列方式：

均匀排列；周边密集，中间稀疏；根据治疗计划；粒子植入时间15-25分钟；当前第29页\共有52页\编于星期三\5点植入方式超声引导CT引导MRI引导手术中植入1、根据手术的视野直接插植植入；2、B超引导下植入粒子；3、当肿瘤可以全部或大部分手术切除时，可用瘤床插植种植或“三明治”法当前第30页\共有52页\编于星期三\5点“三明治”粒子块的制备：将粒子按治疗计划的数目和位置种植在适形明胶海绵中，再用进口可吸收织布Dexon片包被明胶海绵，并用4号丝线将其缝合在一起以固定粒子。并且缝合在瘤床上或用两边组织包埋、间断缝合当前第31页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌适应证一般状况：一般状况好无其他脏器病变或无功能障碍；其他脏器有病变或功能差，无法或不能耐受手术。不愿手术；肝功能有明显损害，不适宜行肝切除术者；无明显脾大及脾功能亢进（WBC低于3×109/LPLT低于50×109/L）当前第32页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌适应证局部情况：局部晚期无法手术；肿瘤直径≤7cm；没有侵犯大血管；术中残留和/或瘤床切缘阳性；TACE治疗效果不佳或TACE治疗后并粒子植入的序贯综合治疗者；肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿意接受再次肝切除患者当前第33页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌粒子治疗HCC剂量

推荐每颗粒子活度：

推荐靶区剂量D90:120-160Gy当前第34页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌粒子治疗HCC规范植入后应摄片验证植入粒子的数量及位置，并行质量验证，粒子分布不均匀时在“冷点”区补充粒子；粒子植入后，其场地必须用辐射仪进行探测，防止粒子散失；定期复查血常规、肝功能及AFP，复查CT或X线当前第35页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌粒子治疗HCC规范术前完善血常规、肝功能、凝血功能机甲胎蛋白等指标检查；CT及超声引导下植入术前严格训练患者平静呼吸下吸气末屏气；粒子、植入针、植入器术前严格消毒；术前依据治疗计划系统的设计，粒子间距大约1cm，粒子植入应距大血管1cm，防止粒子进入血管内并沿血管迁移当前第36页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌并发症术穿刺点出血、感染疼痛、发热气胸、痰中带血肝脓肿出血、胆瘘、胰瘘、肠瘘等白细胞、胸腺细胞减少及肝功能指标异常粒子迁移到其他器官当前第37页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗肝癌注意事项术粒子植入在肿瘤边缘外0.5cm；与可能造成损害的周围重要器官的距离大于1cm，距大血管距离大于0.5cm;推荐实施术后质量验证；推荐术前行TACE治疗；术后根据分期及患者一般状况联合外照射、靶区治疗或化疗；术后2月不宜与运费或儿童亲密接触当前第38页\共有52页\编于星期三\5点

治疗前治疗40天后

治疗40天后

治疗即刻当前第39页\共有52页\编于星期三\5点粒子植入前粒子植入后·当前第40页\共有52页\编于星期三\5点治疗前治疗后120天当前第41页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

肝转移癌适应证肝内单个转移灶直径≤7cm，或转移灶≤5个；病灶内无明显坏死区术中或镜下残留没有肝外转移当前第42页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

肝转移癌粒子治疗剂量

推荐每颗粒子活度：

推荐靶区剂量D90:120-160Gy

联合常规抗肿瘤治疗时酌情减量当前第43页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

胰腺癌适应证肿瘤不能切除，预计生存期大于3月的患者；局部晚期患者；不愿意接受手术切除的患者；预计生存期小于3月，为缓解持续性上腹部疼痛慎重选择粒子植入治疗；原发肿瘤大于7cm的病例应慎重选择粒子治疗当前第44页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

胰腺癌禁忌证肿瘤广泛转移有恶病质，不能接受放射性粒子植入治疗患者当前第45页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

胰腺癌粒子治疗剂量

推荐每颗粒子活度：

推荐靶区剂量D90:110-160Gy

外放疗剂量：45Gy-50Gy；

当前第46页\共有52页\编于星期三\5点放射性粒子治疗

胰腺癌注意事项因经皮穿刺可能造成腹腔感染、肠瘘、胰瘘等严重并发症，不推荐超声或CT引导下经皮穿刺植入。开放性手术行放射性粒子植入推荐使用术中超声，探头越小越便于操作，可以探查到术前难以发现的转移肿瘤，在穿刺过程中同时观察穿刺针的位置，防止误穿大血管及胰管。当前第47页\共有52页\编于星期三\5点放射