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文档简介

居村委会外来务工人员排摸表1、所属小区【单选题】○紫荆苑○木槿苑2、楼道号【填空题】________________________（请填写数字）3、房号【填空题】________________________（请填写数字）人员基本信息4、姓名【填空题】________________________（请填写文本）5、身份证号码【填空题】________________________（请填写身份证号）6、手机号码【填空题】________________________7、居住地址【填空题】________________________8、从事行业【单选题】○进口冷链○口岸检疫○公共交通○生鲜市场○船舶引航○医疗卫生○物流运输○航空空勤○家政护理○保安保洁○旅馆○救助管理机构○维修装修○个体经营○养老院○教育培训○环卫绿化○儿童福利院○集中隔离点和居家隔离服务管理人员（含消毒、垃圾处置等人员）○找工作○其他9、是否已接种新冠疫苗【单选题】○已接种第一针 ○已接种两针 ○否10、最近一次来沪时间【多项填空】日期________________________11、来自何地【填空题】省份城市区/县12、房东姓名【填空题】________________________13、房东电话【填空题】________________________春节期间（计划）离沪信息14、(3月31日前)是否离沪【单选题】○是○否15、何时离沪【多项填空】日期________________________16、目的地(省/地/县)【填空题】省份城市区/县春节期间亲友（计划）来沪信息17、(3月31日前)是否有外省市亲友来沪同住【单选题】○是○否18、来沪亲友人数【填空题】________________________（请填写数字）19、亲友出发地【填空题】省份城市区/县20、亲友何时来沪【多项填空】日期________________________本人承诺：1、以上提供的资料真实准确。2、如有不实，本人愿意承担由此引发的一切后果及法律责任。对于您所填写的信息，我们会予以严格保密。21、本人签名【填空题】___________

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