优质降压关注血压晨峰详解演示文稿

优质降压关注血压晨峰详解演示文稿当前第1页\共有68页\编于星期三\19点（优选）优质降压关注血压晨峰当前第2页\共有68页\编于星期三\19点2004年:《中国居民营养与健康状况调查报告》三高三低05101520253035知晓率治疗率控制率百分比（％）30.2％24.7％`患病率高（超过2亿）增长趋势高危害性高治疗率低知晓率低控制率低6.1%我国高血压防治现状：三高三低

当前第3页\共有68页\编于星期三\19点我国高血压防治现状全国2亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150万人中国每年300万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41%，居首位当前第4页\共有68页\编于星期三\19点缺血性卒中/TIA

冠心病心绞痛心肌梗死下肢动脉梗塞肢体干性坏疽2005《中国高血压防治指南》高血压患者

与无高血压病史者相比：

中风危险增加4倍

冠心病风险至少增加1.3倍

心力衰竭危险性增加6倍

高血压的危害当前第5页\共有68页\编于星期三\19点脑卒中最重要的危险因素收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%舒张压每升高5mmHg脑卒中增加46%冠心病的危险因素收缩压在120--139mmHg比<120mmHg

者增加40%增加心力衰竭和肾脏疾病的危险心力衰竭危险性高6倍舒张压每降低5mmHgESRD危险减少25%高血压的危害当前第6页\共有68页\编于星期三\19点高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高当前第7页\共有68页\编于星期三\19点我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。当前第8页\共有68页\编于星期三\19点降压治疗的益处脑卒中发生率↓35%-40%心肌梗死↓20%-25%心力衰竭↓50%

1期高血压伴有其他危险因素患者，持续10年SBP降低10mmHg,每治疗10例能预防1例死亡。

美国JNC-7报告当前第9页\共有68页\编于星期三\19点微小的血压差异显著的心血管获益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%当前第10页\共有68页\编于星期三\19点高血压患者降压治疗的获益▬主要来自血压下降降压是硬道理！！当前第11页\共有68页\编于星期三\19点2000万人6000万人1.2亿人我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的

主战场基层医生是防治高血压的主力军当前第12页\共有68页\编于星期三\19点2009基层版

《中国高血压防治指南》卫生部疾病预防控制局 国家心血管病中心（卫生部心血管病防治中心） 中国高血压联盟当前第13页\共有68页\编于星期三\19点2009基层版

《中国高血压防治指南》做好高血压人群防治工作，关键是提升人群高血压的“三率”（知晓率、治疗率和控制率）水平。目前，我国居民高血压的“三率”还处于较低水平，对高血压防治提出了严峻的挑战，提高高血压“三率”的关键在基层。当前第14页\共有68页\编于星期三\19点2009基层版

《中国高血压防治指南》基层医生积极努力做好高血压的防治工作，基层（社区、乡村）是高血压防治的主战场，基层医生是高血压防治工作的主力军，全社会均应积极参与高血压的防治工作。当前第15页\共有68页\编于星期三\19点降压治疗的目的

2009基层版《中国高血压防治南》：治疗高血压的主要目的是最大限度的降低心脑病血管发病和死亡的总危险。2005《中国高血压防治指南》当前第16页\共有68页\编于星期三\19点目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年（＞65岁）患者的收缩压降至150mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注当前第17页\共有68页\编于星期三\19点高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施，长期平稳有效控制血压，降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/肥胖,高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。当前第18页\共有68页\编于星期三\19点何谓优质降压降压治疗不仅仅意味着降压幅度,它被赋予了更丰富、更深层、更全面的涵义。“优质降压”这一全新的治疗理念也应运而生,成为指导临床实践的“硬道理”。平稳地将24小时血压控制在理想范围之内，且呈杓型当前第19页\共有68页\编于星期三\19点血压的波动类型1、杓型血压2、非杓型血压3、超杓型血压夜间血压下降10%~20%

<10%

>20%当前第20页\共有68页\编于星期三\19点降压治疗过程中，不应仅着眼于降低血压的绝对值，还应关注血压的昼夜节律特征、血压的晨峰现象、血压变异性、以及中心动脉压力，以最大程度的降低患者靶器官损害的危险，减少心血管终点事件的发生，进而为患者提供更多保护。优质降压的基本内涵当前第21页\共有68页\编于星期三\19点优质降压的原则平稳全天候降至正常保证夜间血压适度下降（10~20%）使非勺→勺型避免血压晨峰现象当前第22页\共有68页\编于星期三\19点心肌缺血myocardialischemia心肌梗死myocardialinfarction心源性猝死Cardiogenicsuddendeath中风stroke清晨!血压“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”当前第23页\共有68页\编于星期三\19点血压晨峰现象清晨清晨未治疗高血压患者正常血压者912151821243699121518212436950200150100血压(mmHg)时间(小时)时间(小时)收缩压(均值+S.E.)舒张压(均值+S.E.)

正常及高血压患者清晨血压升高当前第24页\共有68页\编于星期三\19点

血压晨峰的判断标准当前第25页\共有68页\编于星期三\19点中国高血压联盟国家心血管病中心中华心血管病分会

火炬计划：指南推广

（2011-5-15北京）

当前第26页\共有68页\编于星期三\19点

2011中国高血压防治指南

血压测量血压测量方法：诊室血压、动态血压或家庭血压；规范化测量血压使用经过国际标准（ESH,BHS,AAMI）认证的上臂式电子血压计推广使用24小时动态血压监测提倡患者家庭自测血压当前第27页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---诊室血压诊室血压目前仍是临床诊断高血压和分级的常用方法。诊室血压不能充分反映血压的全貌,也不能完整地诠释降压疗效以及降压治疗的获益。24小时动态血压、清晨血压、血压变异度和中心动脉压等诸多指标越来越被重视。当前第28页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---动态血压使用经BHS、AAMI和/或ESH方案验证的动态血压监测仪测压间隔时间可选择15、20或30分钟。通常夜间测压间隔时间可适当延长至30分钟。血压读数应达到应测次数的80%以上，最好每个小时有至少1个血压读数。动态血压监测(ABPM)则通常由自动的血压测量仪器完成，测量次数较多，无测量者误差，可避免白大衣效应，并可测量夜间睡眠期间的血压，因此，既可更准确地测量血压，也可评估血压短时变异和昼夜节律。当前第29页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---动态血压动态血压监测的常用指标是24小时、白天(清醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压水平，夜间血压下降百分率以及清晨时段血压的升高幅度(晨峰)。24小时、白天与夜间血压的平均值反映不同时段血压的总体水平，是目前采用24小时动态血压诊断高血压的主要依据当前第30页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---动态血压诊断标准：24小时平均血压≥130/80mmHg,白天平均血压≥135/85mmHg,夜间平均血压≥120/70mmHg。夜间血压下降百分率：(白天平均值–夜间平均值)/白天平均值。10-20%：杓型；<10%：非杓型。当前第31页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---动态血压

动态血压监测用于评估降压疗效。主要观察24小时、白天和夜间的平均收缩压与舒张压是否达到治疗目标，即24小时血压<130/80mmHg,白天血<135/85mmHg，且夜间血压<120/70mmHg。动态血压监测可诊断白大衣性高血压,发现隐蔽性高血压,检查顽固难治性高血压的原因,评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律等。随着其价格的下降，动态血压监测将在临床工作中更广泛应用。当前第32页\共有68页\编于星期三\19点血压晨峰标准

血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值-夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，≥35mmHg为晨峰血压增高。当前第33页\共有68页\编于星期三\19点24-h动态血压指标(2)1501401301201101009080706050812161014182024422268HourofthedayBP(mmHg)1351208570n=33当前第34页\共有68页\编于星期三\19点血压测定---家庭自测血压优点：家庭血压监测（HBPM）通常由被测量者自我完成，又称自测血压压。测量在熟悉的家庭环境中进行，避免了白大衣效应。家庭血压监测还可用于评估数日、数周甚至数月、数年血压的长期变异或降压治疗效应，而且有助于增强患者的参与意识，改善患者的治疗依从性仪器：推荐国际认证的上臂式电子血压计标准：正常高限---平均值<135/85mmHg

当前第35页\共有68页\编于星期三\19点晨峰血压的危害晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险晨峰血压升高增加LVH风险晨峰血压升高增加肾脏的损害当前第36页\共有68页\编于星期三\19点

晨峰血压升高增加

动脉粥样硬化风险

清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度增加，动脉粥样硬化风险上升该研究入选539名受试者进行动态血压监测和颈动脉超声检查。评估血压正常者和单纯高血压患者收缩压变化速率与颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)之间的关系，当前第37页\共有68页\编于星期三\19点

晨峰血压升高增加LVH风险LVM/h(g/m2,7)LVH风险随清晨SBP升高而加研究对507例未经治疗的高血压患者进行了动态血压监测，同时应用心脏超声检测左心室质量。结果发现血压晨峰的严重程度与左心室质量以及其他心血管合并症密切相关，且这种关联独立于24h平均血压水平当前第38页\共有68页\编于星期三\19点晨峰血压升高增加肾脏的损害

对201例老年原发性高血压患者进行了24ｈ动态血压监测分析。依据收缩压晨峰变异，分为晨峰组和非晨峰组。采用放射免疫法测尿微量白蛋白晨间血压升高患者尿微量白蛋白显著高于晨间血压正常者(P＜0.01)，说明清晨高血压进一步加重肾脏的高蛋白灌注负荷，晨间血压升高损伤肾脏血管内皮细胞，微量白蛋白漏出增多，损害肾脏滤过功能。郑霞,等..清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3当前第39页\共有68页\编于星期三\19点血压晨峰与脑血管疾病研究对70例高血压病合并脑梗死患者和102例单纯高血压病患者进行24h动态血压监测，观察高血压病合并脑梗死患者的动态血压特点。结果84%高血压病合并脑梗死患者压昼夜节律消失，而单纯高血压病患58%消失(P<0.01)，高血压病合并脑梗死组85%出现晨峰，而单纯高血压病组55%出现晨峰(P<0.01)。血压的昼夜变化和晨峰与高血压病合并脑梗死密切相关当前第40页\共有68页\编于星期三\19点00:00-2:593:00-5:596:00-8:599:00-11:5912:00-14:5915:00-17:5918:00-20:5921:00-23:59实际中风发作与预计发作的比例(%)ElliottWJ,Stroke1998;29:992-996中风发作的周期性节律时间n=11816所有类型中风缺血性中风出血性中风一过性脑缺血发作180160140120100806040200当前第41页\共有68页\编于星期三\19点晨峰血压6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476.020406080100120140160180卒中(per2h)05101520253035404550心肌梗死(perh)卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)时间清晨高血压:显著增加心脑血管事件风险当前第42页\共有68页\编于星期三\19点晨峰血压升高与心血管事件的关系晨峰血压升高剪切力血压升高冲击斑块裂隙动脉血栓形成心血管事件心率增快儿茶酚胺峰值升高清晨高凝状态ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39当前第43页\共有68页\编于星期三\19点猝死急性心肌梗死典型心绞痛静息性心肌缺血总缺血负荷缺血性卒中变异性心绞痛(02:00-04:00)06:00-12:00血压晨峰现象

与心血管并发症的高发时间一致当前第44页\共有68页\编于星期三\19点血压晨峰发生机制冯品，等.血压晨峰现象[J].血管病学进展，2009，30（4）：591-593血液流变学变化晨间血小板易于聚集，血液黏度增高，可以通过增加外周阻力，也可以通过血浆肾素活性升高等环节使血压升高

血液流变学变化交感神经系统激活肾素血管紧张素醛固酮系统激活

清晨时段动脉压力感受器敏感性降低、动脉粥样硬化、小动脉重构、血管收缩反应性增强、氧化应激等因素行为因素：醒后剧烈运动、吸烟、酗酒、喝咖啡、摄食过多食盐等当前第45页\共有68页\编于星期三\19点控制血压、交感神经、RAS晨峰现象：

降低心血管危险血压晨峰现象与心血管并发症的高发时间一致（包括猝死、急性心肌梗死、缺血及出血性脑卒中等）；交感神经晨峰现象易引起心血管事件发生；控制晨峰是预防心血管事件的治疗目标之一！6:000:0012:0018:00Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–1322Marleretal.Stroke1989;20:473–476Timeofday当前第46页\共有68页\编于星期三\19点杓型血压24-h动态血压指标1501401301201101009080706050812161014182024422268BP(mmHg)1351208570n=33当前第47页\共有68页\编于星期三\19点如何控制血压晨峰当前第48页\共有68页\编于星期三\19点平稳长效降压，防止血压波动导致的心脑事件——

选择平稳降压、作用持续24小时、有效控制晨峰血压的药物

如何控制血压晨峰当前第49页\共有68页\编于星期三\19点防治心脑血管事件理想的降压药物能在24小时内平稳降压，降低整体血压水平，有效降低收缩压及脉压。阻遏清晨觉醒后的血压骤升，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段。同时能够维持夜间血压适度下降，恢复正常的血压模式，有效保护心脑的靶器官功能。当前第50页\共有68页\编于星期三\19点2009年基层版

中国高血压防治指南大多数原发性高血压需终身治疗需长期平稳有效控制血压达标治疗可降低心脑血管疾病风险根据心血管总危险和具体情况决定治疗措施药物治疗原则当前第51页\共有68页\编于星期三\19点指南推荐应用长效降压药物2009基层版《中国高血压防治指南》推荐：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。当前第52页\共有68页\编于星期三\19点长效24h平稳降压药霍震,等.老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，2006，34（3):287-288选用长效的24h平稳降压药谷峰比值(T/P)>50%平滑指数(SI)>0.8半衰期长当前第53页\共有68页\编于星期三\19点T/P比率计算方法SchweizMedWochenschr2000;130:Nr9峰值谷/峰比率给药下次给药安慰剂血压谷值药物给药后时间当前第54页\共有68页\编于星期三\19点血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)氨氯地平(络活喜)6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620氨氯地平:真正长效的CCB络活喜®美国和中国说明书硝苯地平控释片美国和中国说明书非洛地平缓释片美国和中国说明书当前第55页\共有68页\编于星期三\19点降压作用强安全性高，适用广泛无绝对禁忌症无糖脂代谢不良反应不良反应率低且无严重不良反应联合治疗的基础用药唯一可与其他四种降压药联合使用的药物临床证据充分二氢吡啶类CCB---基层指南唯一推荐用药CCB-基层指南推荐用药当前第56页\共有68页\编于星期三\19点左旋氨氯地平降压特点——长效ΔBP谷值ΔBP峰值给药安慰剂降压药下一次给药T/P比值计算T/P=（ΔBP谷值）/（ΔBP峰值），长效降压药ΔBP谷值与ΔBP峰值相差较小，下次给药时还有较好降压效果当前第57页\共有68页\编于星期三\19点最佳治疗范围0 4 8 12 16 20 0 4 8 12 16 20 0mmHg-30-20-100 第27天 第28天短效药物长效药物副作用血压反跳短效降压药物导致血压波动，

不能有效控制24小时当前第58页\共有68页\编于星期三\19点二氢吡啶类CCB---基层指南唯一推荐用药降压效果强安全性高是联合用药的基础用药临床证据充分《指南》：推荐使用，适用于大多数类型的高血压二氢吡啶类CCB当前第59页\共有68页\编于星期三\19点常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂当前第60页\共有68页\编于星期三\19点∆mmHg治疗12周后清晨4-9点血压的改变RadauceanuA,etal.Fundamental&ClinicalPharmacology2004(18):483–491P=0.025P=0.05苯磺酸氨氯地平更有效控制清晨血压,优于缬沙坦DBPSBP高质量降压：有效控制晨峰血压当前第61页\共有68页\编于星期三\19点苯磺酸氨氯地平显著降低清晨血压升高速率，优于其它CCB硝苯地平控释片60mgQDn=20非洛地平缓释片10mgQDn=15清晨血压上升速度(mmHg/H)*P<0.05vs治疗前**SBPDBP硝苯地平控释片60mgQDn=20苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20非洛地平缓释片10mgQDn=15MacchiaruloC.etal.CurTherResClinExp.2001;62:236-253.苯磺酸氨氯地平10mgQD

n=20高质量降压：有效控制晨峰血压当前第62页\共有68页\编于星期三\19点更持久降压有效降低中心动脉压和缓降压更平稳降压更强效降压更多减少冠心病更多减少卒中高质量降压更多获益更多获益高质量降压的内涵氨氯地平：更多获益源自高质量降压当前第63页\共有68页\编于星期三\19点荟萃分析:ALLHAT(n=24309)/ASCOT(n=19257)40%18%16%14%P=0.038P=0