临床科室运行病历的质控详解

（优选）临床科室运行病历的质控课件当前第1页\共有36页\编于星期三\18点运行病历对医疗质量的重要性医疗质量重要性2.医疗管理永恒的中心

1.医院生存和发展的基础

运行病历质量直接关系当前第2页\共有36页\编于星期三\18点病历的作用及其重要性A.处理医疗纠纷时的原始证据B.医疗活动的客观记录

C.评价科室乃至医院医疗质量的依据

D.医保医疗付费时的凭据当前第3页\共有36页\编于星期三\18点病历书写质控的流程管理

建立三级病历质量管理体系

第一级：科室质控小组负责监控本组病历质量，科主任为组长，负责质量控制全过程。第二级：职能部门（医务科、质控办）负责日常督导工作。第三级：病历质量管理委员会，院长任主任，并指定相关专业人员为成员，具体负责病历质控制度、标准及实施方案的订立与组织执行。

理想的质控流程要秉承科学、合理、合法、公平的原则

当前第4页\共有36页\编于星期三\18点运行病历质控流程当前第5页\共有36页\编于星期三\18点运行病历质控流程

职能部门及科室质控跟踪落实情况坚持常态化督查实施持续改进实时纠错及时发现问题认真分析总结当前第6页\共有36页\编于星期三\18点强调病历过程管理病历是集体作业病历是医、患共同作品运行病历质控病历符合法律、法规优化过程管理，形成共管局面，杜绝“木已成舟”当前第7页\共有36页\编于星期三\18点电子病历质控流程管理当前第8页\共有36页\编于星期三\18点针对病历中是否能反映专业技术水平所实施的管理，重点是三级查房管理制度的执行。成立质控办（医疗），开始评价运行病历质量质控办开始了严格意义上的运行病历质量控制凭借现有电子信息平台，逐步开展病历实时监控201120122013

我院病历质量控制的现状专家质量监督小组，到病案室进行终末病历质量控制，重点控制病历形式完整。如病历首页填写是否完整、入院记录、手术记录、历次病程、出院记录、各类告知书等是否完整，有无缺失以及各级医师签名是否完善，如发现缺陷及时通知临床科室相关人员加以完善。

运行病历质量控制

2终末病历质量控制

1当前第9页\共有36页\编于星期三\18点

我院病历质量控制的现状

自2011年开始，我院依据《病历书写基本规范（2010年版）》、《电子病历基本规范（试行）》等条例，针对终末病历、运行病历、病历内涵质量等不同的质量控制点，结合医院具体情况，分别制定了相应的评价标准。质控办则定期组织质检人员，下临床督查标准执行情况，并利用现有资源，对运行病历实施网络实时监控。从2013年6月份起，将评价结果，直接纳入绩效考核系统。当前第10页\共有36页\编于星期三\18点运行病历环节质控实务制度、标准、规范制订当前第11页\共有36页\编于星期三\18点制度、标准、规范制订当前第12页\共有36页\编于星期三\18点运行病历环节质控实务现场督导、网络电子实时监控当前第13页\共有36页\编于星期三\18点运行病历环节质控实务分析、汇总、反馈当前第14页\共有36页\编于星期三\18点运行病历环节质控实务通报、整改、回馈当前第15页\共有36页\编于星期三\18点通报、整改、回馈当前第16页\共有36页\编于星期三\18点大量的复制粘贴致病历书写无内涵，各种记录相似度太高。造成内容不客观、不真实。1通常采用拼音输入法录入内容，因医务人员对录入内容未仔细审阅，致病历中出现大量同音异形字。

2违背电子病历管理“采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置相应权限”的要求，下级医师滥用上级医师权限登录系统，“随意”完善病历。4

医务人员有意规避系统审核在书写时效内创建空白模块3电子病历运行后病历质控难点分析

存现的问题当前第17页\共有36页\编于星期三\18点病历质控要点一：客观真实准确医务人员要“写我所做的，做我所写的”。

病历的根本属性和要求客观真实准确当前第18页\共有36页\编于星期三\18点病历控制要点一：客观真实准确

一、询问到的情况要如实记载，检查所获得的信息要真实。虽然不能保证检查方法、观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,杜绝“无中生有”。当前第19页\共有36页\编于星期三\18点控制要点一：客观真实准确

二、医务人员不得伪造、篡改病历、不得“随意”完善病历

修改方法要规范影响病历真实性的三大硬伤原始记录要有体现1223（1）采用复制、粘贴，产生大量雷同病历。（2）病历缺页、缺资料。（3）随意“完善”病历。当前第20页\共有36页\编于星期三\18点案例：出具两份诊断结论完全相反的出院记录永远打不赢的官司

处理纠纷投诉时书证存伪电子病历获取便捷的漏洞“随意”完善病历123自掘“陷阱”的悲哀4当前第21页\共有36页\编于星期三\18点案例：出现超前病历如：病程记录时间早于入院时间永远打不赢的官司

记录资料无法采用电子病历获取信息的便捷

随意复制、粘贴的后果123一旦涉讼，啼笑皆非4当前第22页\共有36页\编于星期三\18点控制要点二：及时

“及时”——无法用“一个”具体的时间来要求，依据《病历书写规范》中对具体文书书写的时限要求来完成相应的文书即可。特定文件制作时间的要求：对入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、抢救记录等各项记录的书写均有时限要求。当前第23页\共有36页\编于星期三\18点及时时限性要求当前第24页\共有36页\编于星期三\18点案例：记录不及时当前第25页\共有36页\编于星期三\18点控制要点三：完整

病历文件种类齐全，疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备。

现病史记录要求

逻辑功能记录要求

病程记录内容123注意医疗行为印证与病历记录内容吻合4当前第26页\共有36页\编于星期三\18点控制要点四：规范文书格式规范

表格式病历文件格式统一打印病历格式、字体、字号统一规范当前第27页\共有36页\编于星期三\18点控制要点五：重视三级医师查房重视、坚持并规范落实三级医师查房制度，才能保证病历书写质量和医疗水平的提高。要规范查房、各司其职，明确各级作用。

实践证明：病历质量是“管”出来的，医疗安全是“查”出来的。

当前第28页\共有36页\编于星期三\18点运行病历质量存在的常见问题

存在的问题三级查房不可靠，上级把关不严、查房记录无内涵，个别一级看到底

各类记录缺签名，或上级医师未及时予以审签

有时效性的记录未在规定的时限内予以完善（如入院记录、首程等）病历记录中本应一致的内容，相互之间不吻合。各类知情同意不完备，无沟通记录或记录过简。当前第29页\共有36页\编于星期三\18点电子病历运行后病历质控难点分析

1、病历质量评价缺乏统一标准2、标准变化、内容繁多，难以掌握3、质量监控重视形式、忽视内涵4、实时监控缺失，环节质量无法保证5、大量模板使用，致“书写规范概念”逐渐模糊6、病历缺陷普遍存在，核心制度落实流于形式7、缺临床专业人员参与或参与不多当前第30页\共有36页\编于星期三\18点病历质量存在问题的主因

原因分析科室质检未能有效地开展工作，环节质量流失。

上级医师对轮转、进修、实习医师带教、指导不及时，三级管理不严格对病历书写质量重视不足,重临床轻记录,质量安全意识薄弱。

临床一线医务人员对病历质量控制意识淡漠、自律性差。

医务人员长期累积的习惯所造成的，短时间内可能难以扭转。。当前第31页\共有36页\编于星期三\18点我院病历质控所面临的问题主抓的基本上是完整性质控内涵性质控开展不多质控队伍有待健全，人员配备明显不足

科室质控依从性差、环节质量无法保证

质控人员管理水平有待提高电子信息、监控系统开发滞后，实时监控缺乏必要支撑当前第32页\共有36页\编于星期三\18点运行病历质控持续改进要点明晰各级人员管理功能并责任到人

4健全质控相关制度、流程及人员配置

1将有安全隐患的环节作为监控的重点

2定期举办专题讲座强化质量意识3各级监管组织应坚持常态化质量控制5相关配套措施要落实并严格奖惩机制6当前第33页\共有36页\编于星期三\18点简单地说补短板：提高对病历规范知晓率提高病历书写能力提高环节质控效率当前第34页\共有36页\编于星期三\18点总结-医疗质控管理要点-写自己要做的1做自己所写的2评估自己已做的4记录自己所做的3纠正自己做错的5当前第35页\共有36页\编于星期三\18点

医疗质量监控工作任重而道远

医疗质控是一项长期而艰巨的工作,光靠几个行政管理人员是无法完