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文档简介
下肢、臀部疼痛的部位在腰腿痛诊断要点痛作出正确的鉴别和诊断。一:对腰腿痛认识上存在的一些问题(1)(254.1%,而被误诊的病例中,与髂胫束有关者占93.9%。二者病源的位置、症状表现、疼痛的位置及范围等均有明显差别只要略作比较是不难鉴别的。 ————因为下肢的外侧应包括大小腿的外侧,而坐骨神经是经大腿后正中达小腿并支配小腿,而不经大腿外侧,大腿外侧的痛又如何能算到坐骨神经上去呢?大腿外侧疼痛多见的是髂胫束损伤所致。正如前面所述对坐骨神经痛误诊率之高,就不难理解了。因此,在诊断时应注意解剖关系,不要生搬硬套,张冠李戴。(3“帽子”……“风湿”掩盖之。二:大腿不同方位疼痛的意义根据解剖的规律,对大腿不同方位的疼痛,作出判断是有据可依的,如大腿后侧疼痛的诊断:(1)大腿后侧的肌群:有靠外侧的股二头肌和靠内侧的半腱半膜肌,它们由坐骨神经支配。因此,大腿后侧疼痛时,首先要检查股屈肌群是否正常?屈肌群有无拉伤或其他损伤剧。①如痛为神经所引起,则应先考虑坐骨神经或臀上皮神经的损伤。二者的损伤均可表现出腰、臀、大腿后侧疼痛,抬腿可有不同程度受限,但臀上皮神经损伤的痛较放散,位置常似是而非,隐约不定,仅达大腿后侧而不及小腿。坐骨神经损伤则沿坐骨神经行经可查得压痛,其痛不仅表现在腰、臀、大腿后侧、且整个小腿,特别是小腿外侧的麻痛,较为常见,抬腿及伸腰受限,有牵拉痛,腱反射减弱或消失,严重者可见肌肉萎缩。L4/5L5/S1。干性坐骨神经痛虽可发生于神经干的全程,但多见于梨状肌,臀大、中、小肌,臀筋膜慢性损害时,③故寻找坐骨神经痛的根源主要在下腰段和梨状肌处。臀上皮神经则应在上腰段挖根源。(2)大腿前侧疼痛的鉴别:常可触及到硬块,此为肌肉拉伤后的肌痉挛、血肿块等,有压痛:②如压痛在下段、髌骨上方时,要注意股四头肌的肌腹及肌腱交接处的拉伤,甚至是断裂伤。于是,股四头肌收缩或抗阻伸膝时,疼痛加剧,③如有断裂者,膝上方可出现空陷横断沟,且股四头肌明显上缩成团块状。(3)若疼痛点出现在腿根部:①如在腹股沟韧带中点下方触及时,需考虑髂腰肌损伤,因为它附着于股骨小结节,故可于此处摸到压痛点,抗阻抬腿时该点疼痛加剧;②若压痛点出现于髂前上棘时,除考虑阔筋膜张肌附着点损伤外,应注意L2-4),排除腰部病变。(4)大腿内侧疼痛的意义:L3-4),排除腰部病变。1/3交界处是其压痛的敏感点,故大腿外侧的疼痛1/3交界的压痛有时可能是股四头肌外侧难鉴别。④大腿后外侧胀痛的朔源:有时,大腿酸胀痛的位置并非正好在侧方或正⑤在此体位下,对股方肌及股二头肌进行手法治疗,可收到立杆见影的效二肌出现症状。三:臀部不同区域疼痛的判断4即上内、上外、下内及下外4区。(1)臀部上内区疼痛的常见损伤:①检查可于髂嵴中点下方的髂外窝处(约髂嵴下2-5厘米处),作横向②若在臀上皮神经稍下方查得约手指粗细,由内上区斜向外下,指向大转子方向的肌束,较僵硬、压痛,此为痉挛的臀中肌。损伤的臀中肌、阔筋膜张髂前上棘下方触及,损伤时,也可触及僵硬的痉挛肌束,较臀中肌略小。③常有人将臀中肌损伤与臀上皮神经损伤相混,其实只要注意到二者各有损伤的可能性,临床上只要略加比较,鉴别并不困难。从位置来说,臀上皮神经在髂嵴下方约2-5厘米处,而臀中肌则在臀上皮神经的下方;从纤维的方向,臀上皮神经从髂嵴缘垂直向下,而臀中肌则从内上斜向外下。数量上皮神经有2-3条不等,臀中肌仅有一条而已;症状影响范围也不一样,臀上皮神经放射性,隐约不定地影响到腰、臀部及大腿后侧(不过膝),而臀中肌的痉挛是髂胫束损伤的主因,其痛除臀的外上部分之外,主要是大腿的外侧,(2)臀部下内区疼痛的判断:首先要考虑坐骨神经痛的可能性,先沿大腿后侧,坐骨神经行径检查有无压痛,(不应该出现在大腿的内侧或外侧且下肢的其他②若疼痛的位置稍靠外下方,在大转子之内侧时,需注意是否为股方肌损伤(检查及鉴别方法可参考前面有关股方肌损伤部分)。有时其痛点在股方肌上方,则可能为深部臀小肌的损伤,临床少见。③若疼痛的位置在髋关节,特别是在大转子处时,若是慢性疼痛,需注意髋有无慢性损伤或炎症,若关节活动时还有响声者,要注意弹响髋;若为急性X线照片可鉴别、确诊。④疼痛的位置若在臀的下内侧区,接近于臀皱折处应查其与坐骨结节的关系。⑤若疼痛在坐骨结节,要注意有否坐骨结节囊肿、股屈肌群附着区损伤,甚至坐骨结节撕脱性骨折(多见于少年、儿童)等。(3)臀部下内区肌疼痛:有可能损伤的是臀中肌和梨状肌,②若痛在臀中肌下方,坐标交叉稍内侧处,必须注意到梨状肌损伤的可能。梨状肌起于2-4骶椎前面,肌束穿坐骨大孔而出,斜向外下达股骨大转子,它的损伤是引起干性坐骨神经痛最常见的原因。由于此肌被臀大肌所覆盖,准确的体表定位有助于明确诊断和准确治疗。对其体表定位有不同方法:附注:梨状肌体表投影,①有人主张由髂骨后上棘与大转子作一连线来表示梨状肌的位置,实践认为此线仅为梨状肌的上缘;②有人主张先由髂后上棘与尾骨尖作一连线,在此线髂后上棘2厘米处取1/31/3为穿出坐骨大孔1/31/3交接处是梨状肌的1/3是检查梨状肌伤病变化,进行手法治疗以及其他治疗的部位。注意:在此处的臀大肌常有痉挛肌束,易与梨状肌相混淆,虽说二者有异,但靠深浅有时也难以分清,最好是在其内、中1/3交界处进行触摸,触得肌束后顺肌束向内侧摸。可触的一骨环,此为坐骨大孔的内侧缘,侧尚可触及的话,则为臀大肌的痉挛肌束。骶髂部脂肪疝,有局部胀痛,牵扯痛和压痛,严重者可影响至别处。(4)臀部下外区肌疼痛:临床常可见到臀髋部的慢性软组织损害可以引起膝关节痛,其主要是臀小肌受闭孔神经受到刺激或激惹通过隐神经支配膝关节,对主诉膝关节疼痛的患者要注意检查同侧臀髋部是否有病,以防误诊。注意:疼痛若在臀部上内侧缘,则需注意臀大肌附着缘的损伤。这种损意有无骶髂关节半脱位。可通过检查髂后上棘是否对称,“4字试验,骨盆挤压分离试验等加以鉴别,必要时X线照片检查,
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