胡大一：ACEI在心血管病中应用的专家识

中国ACEI专家共识

ACEI在心血管病中应用的专家共识北京大学人民医院同济大学医学院胡大一教授

为什么制订共识？

－ACEI的治疗价值过去10年，大量循证医学证据奠定了ACEI在心血管疾病治疗领域的重要地位ACEI已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用为什么制订共识？

－中国ACEI应用现状ACEI使用不充分临床实践与指南之间存在差距一些存在争议的问题未达成共识欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美三甲医院ACEI使用也不充分来自全国12家医院;共1301例ACS患者

中华心血管病杂志，2005年，33（9）：789-792/article/050915/a0509153001.htmSTEMI患者ACEI使用率:72%～88.4%北京、上海30家三级甲等医院,共3308例AMI患者受ACEI使用率分别为：70%、73%ACEI如何应用仍然存在争议不同适应证相应靶剂量？不同ACEI在药理学上的差别？我国共识出台的意义制订符合中国心血管疾病患者特点的指南应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及对临床实践的指导作用规范ACEI的临床应用，提高ACEI使用率及靶剂量达标率中国ACEI专家共识的特点偏重临床应用章节取舍合理证据力求最新数据准确无误注重客观公正回顾五次编委会2006年2月20日 ——启动2006年4月14日 ——与欧洲共识编写组主席 Sendon教授交流并确立了中 国ACEI专家共识的特点和方向2006年7月24日 ——初稿的讨论2006年11月6日 ——修改稿的讨论2007年1月27日 ——多学科扩大会议讨论共识施贵宝公司一直积极配合、支持中华医学会心血管分会及《中华心血管病杂志》制订中国ACEI专家共识2007年2月－《共识》发表于

《中华心血管病杂志》共识内容简介专家共识：推荐内容的分类分类被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益Ⅰ已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效Ⅱ关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点Ⅱa有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效Ⅱb有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效Ⅲ已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用上海瑞金医院施仲伟专家共识：证据水平的分级分级被推荐方法和（或）治疗的证据来源A证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析B证据来自单项随机临床试验或非随机研究C专家共识和（或）证据来自小型研究上海瑞金医院施仲伟ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素IAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素

EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB♦是第一类药物证明能降低心衰的死亡率♦是心衰治疗的基石Cornerstone

(E.BraunwaldM.Bristow1991,2000)♦是从阶段A【前心衰(pre-HF)阶段】~D（难治性心衰需特殊干预者）

每一阶段都推荐应用的药物

ACEI在心力衰竭治疗中的应用39项试验的荟萃分析结果

显示了ACEI对心衰的显著益处ACEI组降低24％

P<0.001

ACEI降低35％

P<0.001因心力衰竭住院或死亡总死亡率JAMA,May10,1995;273(18):1450-6AC浆EI适应追证全部继阶段A、B、C、D患者目前昨尚无瞎心脏汁结构丽和（经或）桐功能失异常吩、但有惭心力无衰竭棋高发孔危险锹的患湾者-阶段A（II军aA）阶段B、C、D（I蝇A）全部NY渣HA瓜I、II、II校I、IV级患窜者（I蔽A）所有刷慢性缓收缩冬性心验力衰箭竭患护者；包括揉无症让状的角左室标收缩色功能层异常宅患者都必这须使卫用AC矩EI，而颗且需无要无雀限期揭地终妥生使伸用除非筑有禁富忌证钩或不搞能耐痕受AC淘C/僵AH剂A心衰堂指南-2境00测5AC怀EI用于夫心力外衰竭患者叉特征关和适魔应证检推荐做类别勿证据郑水要平所有LV疲EF降低意的有陈症状勿心衰纠患者（心盲功能Ⅱ~吨Ⅳ级）Ⅰ股A心肌或梗死歼后左料室收贼缩功架能异剑常（有过或无勇心力剩衰竭宾症状么）Ⅰ帜A左室倡收缩吵功能每异常铁但无坛心衰域症状亦无勇心肌吗梗死令病史Ⅰ或A有心衫力衰例竭高秀发危再险的折患者Ⅱa狮A舒张绪性心叶力衰猾竭Ⅱa妙CES单C-险AC投EI佛C互on扮se钻ns筒us枕2央00句4AC航EI的不狮良反无应与AⅡ抑制则有关闭的不敌良反换应：低血心压、鲜肾功底能恶趴化、慌钾潴搜留激肽嫂积聚惕有关膨的不萍良反镰应：咳嗽尸、血吐管性逃水肿肾功哲能恶谷化奔重度稿心衰NY航HA照-I到V级患猜者、毅低钠素血症忆者易于奴发生弯肾功拾能恶炼化AC半EI治疗笋初期沟肌酐障或血当钾可棒有一仔定程携度增都高。如果璃肌酐街增高<3削0%，不们需特船殊处杯理，但应苍加强匙监测如果恢肌酐颤增高30翁%，AC剂EI应减姓量或改停用乏心敬衰患发者肾隙功能赛受损检发生看率高(6晋3~扩29护%)且死骨亡率罢相应垒增加1.轨5~彼2.著3倍朱可考艇虑选掌用肝覆、肾论双通专道排冻泄的AC果EI当Cr贤Cl=1善0~柜30拢ml芒/m趟in，福辛肤普利爆（蒙暖诺）逐是唯香一不成需调胖整剂摊量的AC油EI（ES颠C后AC切EI滤C挠on骨se咐ns妥us）起始涨剂量溜目遵标剂谷量卡托呢普利6.畅25都m疤g,ti观d50雅m黎g,ti字d依那龄普利2.绿5贤mg案,搭bi院d百10完~2速0污mg绢,傅bi恢d福辛晓普利5~剑10基m赶g/窗d丛40谨m近g/戚d赖诺耳普利2.薯5~赚5滔mg睛/d跨30思~3雀5呀mg盗/d培多遵普利2m易g/绳d讯4~偿8m赵g/险d喹那话普利5何mg疼b炎id丸20现m姓g捧bi吴d雷米蚕普利2.啊5组mg边/d庆5伙mg饺b寇id或10袭m至g/咳d群多唉普利1影mg伏/d扇4南mg估/d治疗乔心力株衰竭衡的AC水EI及其搜剂量注：捐表中苦所列扒为被赌美国FD交A批准愉、AC课C/寒AH离A2旗00凉5心衰做指南打推荐混的AC来EII类AC专E-亏I、β-受体懒阻滞咏剂新列I类AR辰B-暖--当不盗能耐栽受AC赴E-事I时AR溪B亦=摔AC厅E-卡I一线情治疗盈亦是驴合理持的(II敞a)20床05笋A蒸CC虹/A磁HA神经堵内分春泌抑裳制剂20躲05尘A竞CC隐/A并HA神经牲内分冻泌抑餐制剂折的联牌合应敞用AC不E-腾I钳+薪β-阻滞膛剂--踩-最佳，应尽傲早联府合AC封E-疑I台+极β-阻滞呜剂+扫AL展D越An剖t.瞧(巡寿I困B椒)--鲜-警惕沉高钾译血症--悄-抽AC校E-滨I应减麦量AR烛B酷+A作CE怜-I有较楼小效睬益--雄-则II绩b类不推比荐AC占E-退I过+讯AR消B骗+尽AL编D典An存t.三者芝合用AC伐EI专家侍共识酿：冠援心病急性绕冠状类动脉些综合爹征ST段抬出高的AM拦I（ST狸EM掀I）非ST段抬遮高的AM仔I（NS尝TE权MI）冠心盯病二招级预沃防及出心血萍管疾愉病高装危患搬者AC朵EI用于ST咏EM春I患者呀：适逼应证Ⅰ类适妥应证快：AM注I最初24摧h内的已高危善患者姿（心陈力衰照竭、滚左室巩功能鸽异常绸、无港再灌痕注、通大面局积心占肌梗桌死）更（A）AM羡I超过24巴h的心垄力衰喉竭或虹无症里状左习室功勤能异光常患明者（A）AM置I超过24努h的糖堪尿病粘或其果他高木危患勒者（A）所有隆心肌体梗死迈后患乔者带阵药出月院并粒长期类使用取（A）Ⅱa类适济应证颠：AM订I最初24丧h内的所有伴患者削（A）AC匀EI用于ST最EM馅I患者拜：临床量应用丹问题尽早口服使用亏，从觉小剂合量开殿始AC侵EI应在置发病24骄h内开谁始应抱用（汗若无细禁忌公证，神溶栓钉治疗画后病重情稳拢定即刺可开乞始使帮用）AM南I早期24泽h内不定应静坐脉注默射AC净EI是否半长期火用药赠（非选射择性殊患者）大多膜数专洁家认拿为，叶所有AM裕I后的路患者仔都需栗要长抽期使于用AC见EI早期扣因各枣种原踩因未准使用AC桌EI的患驱者，眼应带汗药出泊院并长期需使用AC薯EI用于呜慢性侧冠心界病和易其他内动脉锻粥样候硬化刑性血伏管疾肃病患馆者的捷建议Ⅰ类适鼓应证解：伴有晓左室雄收缩还功能抚异常租或有钢使用AC牧EI的其已他适范应证纤，如母高血椒压、叛心肌焦梗死药病史姑、糖绢尿病华或慢胳性肾福病的下患者偶（A）Ⅱa类适桨应证绿：所有盆确诊短冠心垮病或北其他氧动脉剖粥样备硬化解性血服管疾待病患懂者（B）LV殊EF正常宏的低锄危患翻者，柱若其蔑各种响心血蚂管疾断病危径险因军素得融到良暑好控庆制、酬接受紫了当呢前最笼佳的秒治疗诵包括炉适当欣的血互管重餐建治士疗，因使用AC伸EI可作报为一坛种选万择（B）Ⅲ类适叉应证英：左室伐功能唐正常斗患者劈燕冠状搁动脉糊搭桥遣术后7天内蒙（B）灵感粥来自匪欧洲撕共识射，水奶准超肠越欧暮洲共尺识不同于ESC共识理由单独讨论“NSTEMI”STEMI和NSTEMI循证医学证据水平不同增加“STEMI临床应用中的几个问题”

指导各级医师如何开始、维持、调整用药大幅修改“二级预防”最新试验发表，原有认识微调：①低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；②ACEI治疗对于低危患者仍有一定效益；③左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内不宜使用ACEI。删除“预防心脏猝死”缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定科学煌性实用等性先进贩性AC弄EI专家袋共识伍：高招血压治疗要高血桃压可理采用属利尿筐剂、-受体历阻滞劣剂、伴钙拮隐抗剂烛、AC召EI或AR竹B，长棉期药乘物治厕疗能翁减少耗心血茶管病漠事件血压岭降低必的水陈平可悟能比行采用煎哪一义类特油定药录物更妈为重扬要许多指患者低需要本联合辩用药音才能佣控制辉血压美国淘高血比压指腊南提常出优及先使对用某利些降纸压药幻玉物强台适应忽证，AC捕EI是适势用于撤全部梯六种勇强适棋应证倘的唯草一的功降压析药物降压掠是硬哑道理杂！合理刊用药舌是硬丧道理牛！与20乡丰07年ES沃H/萄ES佳C高血伴压指锹南不牲谋而族合！AC狂E抑制沸剂：倚囊括吐全部传六卧项强帖适应铜证利尿剂-阻滞剂ACE抑制剂ARB钙拮抗剂醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病预防再发中风Th全e往JN笋C绝7缺Re乓po再rt常见AC糟EI分类合理盛用药往：常古用AC数EI的药讽理学贩特性药物半衰期（h）经肾排泄（%）剂量及给药方法肾功能衰竭时的剂量及给药方法*卡托普利29512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid贝那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**西拉普利10801.25~5mg,qd0.5~2.5mg,qd依那普利11885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**咪达普利82.5~10mg,qd1.25~5