OAD控制不佳患者胰岛素方案的起始与优化课件

1234•

SOLVE研究：纳入来自10个国家的17374例2型糖尿病患者进行研究，起始胰岛素时，患者病程长、HbA1c水平高、FPG水平也较高，且在起始胰岛素前已有患者患有糖尿病并发症FPG

10.3±3.1

mmol/LKhunti

K,et

al.

Diabetes

Obes

Metab.

2012

Jul;14(7):654-61.国内胰岛素起始同样较晚且患者血糖水平更高•

ORBIT研究：纳入19894例中国2型糖尿病患者进行研究，起始基础胰岛素也较晚，且患者的HbA1c和FPG水平更高FPG

11.7±4.0

mmol/LJi

L,et

al.Diabetes

Technol

Ther.2015

Oct;17(10):735-44.•

美国糖尿病协会(来自美国的数据)：单一或组合疗法8.9%8.6%饮食/锻炼Ø

推迟胰岛素起始治疗导致患者血糖控制不佳，HbA1c

水平不断升高，Dailey

G.Diabetes

Obes

Metab.2008

Jul;10

Suppl

2:5-13.血糖控制不佳会使患者机体产生“代谢记忆”•

血糖控制不佳会使患者长期处于高血糖状态，高血糖状态可对机体不同的组织器官造成持久性损伤，即便高血糖状态得以纠正，这种损伤仍然持续存在炎症/增殖/变异/血管增生，等动脉粥样硬化6Reddy

MA,et

al.Diabetologia.2015

Mar;58(3):443-55.长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆”晚期强化降糖未降低大血管病变风险ADVANCE研究：11140例平均HbA1c水平为7.5%，平均病程为8年，5年随访结果表明，由于长期血糖控制不佳，“代谢记忆”早已形成，强化控制血糖未能阻止疾病进展常规治疗组强化治疗组ADVANCE

Collaborative

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2560-72.长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆”晚期强化降糖未降低心血管疾病的发生ACCORD研究：10251例平均HbA1c水平为8.1%，平均病程为10年，3.5年随访结果表明，由于“代谢记忆”已形成，晚期激进的血糖控制未减少患者心血管疾病的发生治疗后两组心血管疾病发生率常规治疗组注：主要终点：非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中、心血管死亡Action

to

Control

Cardiovascular

Risk

in

Diabetes

Study

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2545-59.长期血糖控制不佳患者已形成“代谢记忆”晚期强化降糖会增加患者全因死亡率•

上述试验中，由于患者“代谢记忆”已形成，晚期过于激进的血糖控制，可能使患者血糖波动较大，造成患者全因死亡的风险增加治疗后两组全因死亡发生率常规治疗组Action

to

Control

Cardiovascular

Risk

in

Diabetes

Study

Group.N

Engl

J

Med.2008

Jun

12;358(24):2545-59.1234•

改善血糖控制•

促进第一相胰岛素•

减轻“代谢记忆”，•

降低稳态模型胰岛素抵抗指数（30%(OR,1.30[1.18,1.43])20%(OR,1.20[1.09,1.32])Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1种OAD血糖控制不佳时在血糖水平不高时及时起始胰岛素已有获益•

上述试验中：HbA1c

基线水平在8-8.9%及HbA1c

≥

9%的患者早期起始胰岛素均比延迟胰岛素更能显著降低患者HbA1c水平HbA1c

＜7%N=543Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1种OAD血糖控制不佳时及时起始胰岛素不增加患者低血糖发生率及总体医疗费用•

上述试验中：1年随访后，3组患者低血糖发生率及总体医疗费用无显著差异1年随访后总体医疗费用比较Bhattacharya

R,et

al.J

Am

Geriatr

Soc.2015

May;63(5):893-901.1234T2DM患（FBG≥120mg/dl,

HbA1c

7.5–10.5%，平均HbA1c

≈8.8%)预混人胰岛素（优泌林，2次/日）JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.甘精胰岛素组HbA

降幅及达标率显著更高1c两组治疗后HbA1c≤7.0%患者百分率比较两组治疗后的HbA1c降幅比较#P=0.0013JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.甘精胰岛素组FPG降幅及达标率显著更高•

研究终点时：甘精组FPG从基线下降较预混组更佳明显，P＜0.0001•

研究终点时：甘精组较预混组有更多患者FPG≤100mg/dl，P＝0.0001两组治疗后患者FPG≤100mg/dl百分率比较JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.•

研究终点时，甘精胰岛素组的24h血糖谱改善显著优于预混胰岛素组，其中甘精胰岛素组空腹、午餐后、晚餐、晚餐后和夜间3:00的血糖水平均显著低于预混胰岛素组*P<0.05：两组研究终点较基线的降幅之间比较JankaHU.etal.DiabetesCare.2005Feb;28(2):254-9.•

与每日2次预混胰岛素注射相比，一天一次甘精胰岛素治疗显著提高患者生活质量，患者满意度评分显著更高，P＝0.0028BradleyC,EI-HaschimiEL,et.al;IDF,2005,poster1010甘精胰岛素

vs.

预混人胰岛素T2DM患（FPG≥7.0mmol/L，7.5%<A1C≤10%，平均HbA1c

≈8.5%)

）预混人胰岛素（诺和灵30R，2次/日）研究终点：HbA1c较基线的降幅、HbA1c＜6.5%患者百分率、

HbA1c＜7.0%患者百分率、平均FPG水平、FPG降幅ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.甘精胰岛素组患者HbA

及FPG降幅更大1c•

研究终点时：甘精组HbA

水平从基线下降较预混组更加明显，P＝0.03081c•

研究终点时：甘精组FPG水平从基线下降较预混组更加明显，P＝0.003两组治疗后的HbA1c降幅比较ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.1cl

研究终点时：甘精组HbA

≤6.5%或7.0%患者百分率略高于预混人胰岛素组两组治疗后HbA1c≤7.0%患者百分率比较ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.整个治疗期间甘精组FPG降幅显著优于预混组•

整个治疗期间：甘精组患者FPG持续改善，且降幅显著优于预混组**ZhouJ.et.Al.DiabetesMetabResRev.2015Oct;31(7):725-33.增加医生负担增加医护工作量对于住院患者而言，注射次数过多，增加医护工作量，不能合理利用医疗资源吴然,等.解放军护理杂志,2015,32(1):33-37甘精胰岛素1天1次注射与NPH相比较，显著提高患者依从性P=0.0418注：MPR（medication

possession

ratio）：药物持有率，反应患者的依从性的重要指标•

甘精胰岛素的药物持有率（MPR）及调整MPR均显著优于NPH（0.5

vs.

0.45，P=0.0418；0.67

vs.

0.61，P=0.0380）•

研究结果表明使用甘精胰岛素的依从性显著优于NPHWang

L,

et

al.

BMJ

Open.

2013

Apr

30;3(4).•

一项前瞻性、多国（n=59）、多中心（n=611）、开放性研究，4961例接受降糖治疗（OAD和/或胰岛素）血糖控制不佳（7%<HbA1c<12%）2型糖尿病患者接收甘精胰岛素治疗，旨在评估医生调整组和患者自我调整组的方便性患者自我调整组（n=2468）根据连续3天FPG平均值调整由患者自我调整，每3天调整1次（IU）5.5mmol/l≤FPG＜6.7mmol/l6.7mmol/l≤FPG＜7.8mmol/l7.8mmol/l≤FPG＜10mmol/lFPG≥10mmol/l0-2（研究者决定）•

由患者进行自我调整，与医生调整相比，血糖控制相当，不增加严重低血糖风险•

采用3-2-1方案（患者自我调整组），简单方便，适合患者进行自我调整DaviesM,et

al.DiabetesCare2005,28(6):1282-12881天1次注射：减少医护人员工作量对特殊人群（记忆力差、工作忙等）来说，胰岛素注射次数多，易造成错打或者漏打血糖监测多使患者感到痛苦，监测太频繁，增加患者抵触情绪，患者满意度不高血糖监测太频繁由于注射时间的固定性，致患者有时迫不得已在不适当的场所注射，引起尴尬注射次数多，出现淤血和疤痕的几率大，增加患者心理负担吴然,等.解放军护理杂志,2015,32(1):33-37•

一项随机对照研究，将OAD控制不佳的患者（n=624）随机分为甘精胰岛素+格列美脲两个时间点注射后3类低血糖的发生情况P＝NS两个时间点注射前后A1c的变化**•

早晨注射和睡前注射，均能良好控制血糖•

两组低血糖无显著性差异，安全性相似Standl

E,

et

al.

Diabetes

Care.

2005

Feb;28(2):419-20.甘精胰岛素1天1次注射方便记忆，避免错打或漏打•Expanding可避免因工作忙、记忆力差等原因造成的漏打或错打刘先生自患糖尿病以来，一直都是采取口服降糖药治疗。可是近一个月来，刘先生监测的晚餐后2小时血糖都偏高，医生建议他在晚餐前注射一次门冬胰岛素来控制晚餐后血糖。可是一直没有打胰岛素习惯的刘先生餐前总是忘打，吃完饭想起来了，可是又不知道还需不需要补打?基础胰岛素（甘精胰岛素等）无需加测晚餐前血糖水平，减少监测次数，亦减少患者疼痛，提高患者治疗积极性中国血糖监测临床应用指南（2015年版）,中国糖尿病杂志,2015,7(10):603-613甘精胰岛素1天注射1次，相较于地特胰岛素和预混胰岛素注射次数更少，产生的针孔更少，因此淤血和疤痕的产生亦更少，减轻患者心理负担•Expanding王先生的尴尬事二：王先生的尴尬事一：因为工作，有一段时间经常出差，在外面吃住，在洗手间注射，经常遇到有人进洗手间被我吓傻，那些人呆呆地站在墙角，都不敢往里迈，搞得我哭笑不得1234甘精胰岛素起始剂量推荐•

胰岛素总量：一般为0.5

IU/（kg•d）•

基础胰岛素与餐时胰岛素各占50%110.2-0.3

IU/kg/天2,3同原先NPH的剂量（即1:1）原先NPH总量的70-80%HbA1c≤8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量

x

0.8

x

0.7HbA1c>8%者，起始剂量=原预混胰岛素总量

x

0.8451、TheEndocrineSociety.JCEM.2012;97(1):16-382、中医学会糖尿病学分会

中国2型糖尿病防治指南

2013版3、2013AACEComprehensivediabetesmanagementalgorithm4、卜石,郭蕙,文英等.中医学志.2007;87(44):3115-8.5、中国胰岛素泵治疗指南（2010）1+OAD方案：更适合门诊OAD控制不佳患者的胰岛素起始治疗仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物，不必停用胰岛素促分泌剂INITIATE研究：当FPG大于目标值，每3天增加甘精胰岛素2

IU（3-2-1方案）•

Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183Treat-to-Target研究：当FPG大于目标值，根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素2-8

IUINSIGHT研究：每天调整甘精胰岛素剂量•

INSIGHT研究：一项开放、随机、对照研究，旨在评价未接受OAD治疗或接受二甲双胍和/或磺脲类治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，加用甘精胰岛素治疗与继续调整OAD治疗的疗效与安全性甘精胰岛素组

（n=206）•

FPG控制目标：≤5.5mmol/L•

每天增加1U甘精胰岛素，直至FPG达标T2DM继续调整OAD组（n=199）Gerstein

HC,

et

al.

Diabet

Med

2006,23(7):736-742INSIGHT研究：每天调整甘精胰岛素剂量，有效改善HbA1c•

INSIGHT研究：起始甘精胰岛素联合OAD治疗并每天调整胰岛素剂量的患者HbA1c较继续调整OAD的患者显著改善，且不增加低血糖风险P=0.005两组治疗期间的低血糖发生情况Gerstein

HC,

et

al.

Diabet

Med

2006,23(7):736-742INITIATE研究：每3天调整甘精胰岛素剂量•

INITIATE研究：128例磺脲类和/或二甲双胍治疗控制不佳（HbA1c

7-12%）的T2DM患者，随机分配至个体组或群体组，起始甘精胰岛素治疗及糖尿病教育，研究为期24周，患者每3天调整一次胰岛素剂量每天监测FPG，当连续三天•

FPG＞5.5mmol/L时，增加2-4U•

FPG<4.0mmol/L，发生未知原因的症状性低血糖时，减少2UYki-Järvinen

H,

et

al.

Diabetes

Care

2007,30(6):1364-1369INITIATE研究：每3天调整甘精胰岛素剂量，有效改善HbA1c•

INITIATE研究：个体组和群体组HbA1c均显著降低，且两组间无显著差异P<0.001Yki-Järvinen

H,

et

al.

Diabetes

Care

2007,30(6):1364-1369Treat-to-Target研究：每周调整甘精胰岛素剂量•

Treat-to-Target研究：一项多中心、随机、对照、开放研究，比较在OAD治疗血糖控制不达标、体重超重（

BMI

26-40kg/m2

）的2型糖尿病患者中，使用甘精胰岛素和NPH的有效性和低血糖风险胰岛素起始剂量10IU，每周调整甘精胰岛素组（治疗目标：FPG≤5.5mmol/L）•

OAD包括：磺脲类、二甲双胍、吡格列酮或罗格列酮•

血糖控制不佳：HbA1c7.5%-10.0%和FPG≥7.8mmol/lRiddle

MC,

et

al.

Diabetes

Care

2003,26(11):3080-3086•

一项汇总分析，纳入了8项为期24周的前瞻性、随机、对照研究，对起始甘精胰岛素治疗的1380例2型糖尿病患者的数据进行分析。这些研究，采用临床上常用的3种甘精胰岛素剂量调整方案，以使FPG达标（多为≤5.6mmol/L）Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183三种剂量调整方案HbA1c<7%且未发生血糖<3.1mmol/L的情况比较：3-2-1方案的患者比例最高Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-1833-2-1方案的低血糖风险最低•

3-2-1方案中血糖<3.1mmol/L、血糖<3.9mmol/L、夜间血糖<3.1mmol/L的患者比例分别为22.0%、28.0%、7.3%，在三种方案中的低血糖发生率最低，且显著低于方案3Dailey

G,

et

al.

J

Diabetes

2014,

6(2):176-183每3天调整一次基础胰岛素如果3天的FPG均未达标，增加基础胰岛素2

IU每3天调整基础胰岛素2

IU，直至FPG<6.1mmol/L重复以上步骤直至FPG达标（FPG<6.1mmol/L）Owens

DR.

Diabet

Med

2013,

30(3):276-288甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关•

PK/PD研究显示：在0-2.0

U/kg剂量范围内，甘精胰岛素的血糖控制效果呈剂量相关甘精胰岛素剂量与胰岛素浓度的关系甘精胰岛素剂量与GIR的关系Wang

Z,

et

al.

Diabetes

Care

2010,

33(7):

1555-1560Treat-to-Target研究：FPG和HbA1c随基础胰岛素剂量调整而逐步改善•

Treat-to-Target研究：

对于OAD治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，随着Riddl