ARDS柏林新定义解读课件

ARDS柏林新定义解读AcuteRespiratoryDistressSyndrome：TheBerlinDefinitionJAMA,2012Jun20;307(23):2526-33主要内容一、概述二、ARDS定义的变迁三、AECC定义的局限性四、ARDS柏林定义五、ARDS新定义的思考全世界ARDS的发生率vALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万v院内死亡率

=

38.5%，

美国每年死亡191,000人v严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%v大量输血可达40%v多发性创伤达到11%-25%v严重误吸时，患病率可达9%-26%Rubenfeld

et

al

NEJM

2005;

353:1685-9360daymortalityfromARDSnetworkclinicaltrialsfrom1997to2009ARDS的原因直接肺损伤因素间接肺损伤因素v严重肺部感染v胃内容物吸入v肺挫伤v严重脓毒症或脓毒性休克v严重的非胸部创伤v急性重症胰腺炎v大量输血v脂肪栓塞v吸入有毒气体v淹溺v体外循环v弥漫性血管内凝血v药物毒性v氧中毒v肺移植再灌注损伤v输血相关的肺损伤Diffusealveolardamagev炎症、水肿、透明膜形成和出血Am

J

Respir

Cell

Mol

Biol

Vol

33.

pp

319–327,

2005ARDS发病机制N

Engl

J

Med

2000;342:1334–1349Am

J

Respir

Cell

Mol

Biol

Vol,

2005,

33:

319–327ARDS的治疗策略Pharmacologicaltherapies：Neuromuscularagents,Inhalednitricoxide,Prostacyclins,Anti-inflammatoryagents,Exogenoussurfactants,ImmunonutritionPostgrad

Med

J

2011;87:612-622.主要内容一、概述二、ARDS定义的变迁三、AECC定义的局限性四、ARDS柏林定义五、ARDS新定义的思考WhyIstheDefinitionofAdultRespiratoryDistressSyndromeImportant?vImportance

to

ResearchersvImportance

to

CliniciansvImportance

to

AdministratorsCrit

Care

Med

2008;

36:2912–2921ARDS定义的变迁v1960s后期和1970s早期——“Da

Nang

Lung”and

“Shock

Lung”vAshbaugh：1967，成人呼吸窘迫综合征（ARDS

）vMurray：1988，Murray

Lung

InjuryScore

(MLIS)vAECC

definition：1994vBerlin

definition:

2011ARDS定义的变迁v1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS）——12例§

1.呼吸频率增快§

2.低氧血症§

3.肺顺应性下降§

4.弥漫性肺泡浸润§

4.常规呼吸支持治疗效果较差Acute

respiratory

distress

in

adults.

Lancet.

1967;

2(7511):319-323DEFINITIONSOFARDSMurrayetal,ARRD1988DefinitionorCriteriaAdvantagesDisadvantagesPreexistingdirectorindirectlunginjuryIncludes4point

LISnotpredictiveLIS

ofoutcomeMild-to-moderateorseverelunginjurySpecifiesclinical

LackscriteriatocauseoflunginjuryexcludecardiogenicpulmonaryedemaLungInjuryScoreARDS定义的变迁v1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准§

1.病程：急性起病§

2.低氧血症：PaO

/FiO

≤

200mmHg22§

3.胸片：双肺弥漫性浸润§

4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18

mmHg没有体ARDS的本（肺通透性增加、血管外肺水增多，肺炎症反）ALI诊断标准:

PaO

/FiO

≤300

mmHg22The

American-European

Consensus

Conference

on

ARDS.

Definitions,

mechanisms,relevant

outcomes,

and

clinical

trial

coordination.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

1994主要内容一、概述二、ARDS定义的变迁三、AECC定义的局限性四、ARDS柏林定义五、ARDS新定义的思考Howtodefine

acuteonsetv偏差v主观性AECC诊断标准的局限氧合指数（PaO

/FiO

）一定是这样吗？22AECC诊断标准的局限Relation

between

PaO2/FIO2

ratio

and

FIO2:

a

mathematical

description.

Intensive

CareMed.

2006

Oct;32(10):1494-7氧合指数（PaO

/FiO

）的判定22对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者PaO

/FiO

=128.6

±

33.322方法：分别在研究开始（day0）及研究24h（day1）时间点给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS1.

FiO

≥0.5

PEEP

≥522.

FiO

≥0.5

PEEP

≥1023.

FiO

=1

PEEP

≥524.

FiO

=1

PEEP

≥102An

early

PEEP/FIO2

trial

identifies

different

degrees

of

lung

injury

in

patients

withacute

respiratory

distress

syndrome.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med.

2007,

15;176(8):795-804.氧合指数（PaO

/FiO

）的判定22Am

J

Respir

Crit

Care

Med

Vol

176.

pp

795–804,

2007胸片判断ARDS准确吗观察者对胸片的判定具有较大的个体差异BeforeAfterStandardization

StandardizationDBIFirst

day

Any

day

0.35

(0.0–0.74)

1.00‡0.21

(0.0–0.59)

1.00Two

consecutivedays0.48

(0.05–0.91)0.63

(0.17–1.0)841胸片来99个床病人：24小内插管，气道<30，氧合指数<250，有ARDS的危因素。每个病人至少每天一片子Interobserver

variation

in

interpreting

chest

radiographs

for

the

diagnosis

of

acuterespiratory

distress

syndrome.

Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2000;

161:85–90气道压力和通气模式对胸片影响的影响2cmH2O,

PaO

/FiO

=281

mmHg22222肺水肿的起因v不推荐ALI/ARDS患者常规使用PACv静水压性肺水肿（心衰）或液体过负荷可以与ARDS共存肺水肿的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,

而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常或升高的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-Artery

versus

Central

Venous

Catheter

to

Guide

Treatment

of

Acute

LungInjury.

N

Engl

J

Med

2006;354:2213-24AECC标准与尸检结果对比西班牙一所医院ICU1991-2002年10年382例死亡的病人127例床ARDS的患者，尸有

43例（34%）不是ARDS；255例没有ARDS的患者，尸有

28例存在肺泡，可是

ARDS。Comparison

of

clinical

criteria

for

the

acute

respiratory

distress

syndrome

with

autopsyfindings.

Ann

Intern

Med.

2004

;141(6):440-5.AECC诊断标准的局限AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO

/FiO

≤300

mmHg误解201-300

mmHg为ALI22不同的PEEP及FiO

，PaO

/FiO

≤200

mmHg，未考虑PEEP水平2氧合指数胸片22PaO

/FiO

也不同22双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWP≤18mmHg，无左心

ARDS及高水平PAWP可同时PAWP房高压存在，PAWP有不确定性危险因素

无未考虑主要内容一、概述二、ARDS定义的变迁三、AECC定义的局限性四、ARDS柏林定义五、ARDS新定义的思考Crit

Care

Med

2008;

36:2912–2921Curr

Opin

Crit

Care，2011,

17:13–17AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案ESIM2011兰州军区兰州总医院TheBerlindefinitionofAcuteLungInjury(workingdraft

）JAMA,2012Jun20;307(23):2526-33Method成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。通来7个中心2个大模数据集共4,457例患者的meta分析行Timing危险因素：脓毒症、创伤、吸入等诊断ARDS时间点：1W内Clinical

risks

for

development

of

the

acute

respiratory

distress

syndrome.

Am

JRespir

Crit

Care

Med

1995;

151:293.低氧血症轻度

PaO

/FiO

201-300mmHgwithPPEP/CPAP≥

5cmH

O222中度

PaO

/FiO

101-200mmHgwith

PPEP≥5

cmH

O222重度

PaO

/FiO

≤100mmHg

withPPEP≥

10cmH

O222兰州军区兰州总医院胸部影像学改变v1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDSv2.可以行CT检查较胸片更准确v3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准兰州军区兰州总医院其它附加指标vC

≤

40ml/cmH

O2RSv或VE

>10L/minCORRv可能作为重度ARDS诊断的附加标准兰州军区兰州总医院Berlin标准的有效性Berlin：1.

ARDS严重程度越高，死亡率越高2.

ARDS严重程度越高，脱离呼吸机时间越短3.

ARDS严重程度越高，呼吸机使用时间越长比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。附加标准诊断重度ARDS有效性轻度（Mild）中度（Moderate）重度（Severe）重度ARDS诊断No(%)of

%Mortality

No(%)of

%Mortality

No(%)of

%MortalityPatients(95%CI)Patients(95%CI)Patients(95%CI)草案附加标准：PaO

/FiO

2≤100mmHg22胸部影像学病变≥3/4220(22)27(24-30)2344(64)35(33-36)507(14)45(40-49)aPPEP≥10cmH2OC

≤40ml/cmH2ORS或VECORR>10L/min最终标准：PaO2/FiO2≤100mmHg220(22)27(24-30)1820(50)32(29-34)1031(28)

45(42-48)a,b注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP

≥

5cmH

O下评定22.a

P<0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。3.b

P=0.97

草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断_PPEP

≥

5cmH

O时，PaO

/FiO

≤100mmHg222TheBerlin

Definition——ARDS发病时间已有的临床伤害或新发或原有呼吸系统症状加重出现在1周内X线或CT扫描示双肺致密影，并且胸腔