三级综合医院评审标准

《三级综合医院评审标准》一、医院功效与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全方面连续医疗护理、预防保健和康复医疗服务。1、在高质量综合性医疗服务基础上，提供高水平专科服务。负担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。2、有足够医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定百分比来自医院所在地以外地域或省。3、按国家关于要求，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合抢救中心快速做出应急反应，负担灾害事故紧抢救援任务，并能接收成批伤病员进行院内抢救。4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导小区医疗、护理、康复医疗服务。(二)教学科研(15分)1、负担高等医学院临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并负担二级医院技术骨干临床专业进修任务。2、负担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。(三)业务技术指导(10分)推行对下级医疗机构技术指导是医院职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，处理疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门卫生或支农工作。(四)预防保健(5分)1、开展健康教育2、负担当地卫生行政部门交办预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)临床流行病学调查和防治工作。3、参加城市初级卫生保健工作。二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功效、任务和规模相适应。职能科室设置应符合精简、高效标准，适应管理工作需要。业务科室应在《医疗机构设置规划》指导下和整体发展基础上，加强专科建设，部分一级科室实施二级分科，突出专科优势。（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>要求。2、二级专业科室内科:应最少设7个科室,以下科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。儿科:应设儿内、新生儿等专业科室。3、重点专科重点专科应依据《医疗机构设置规划》设置。全院应有3个以上重点专科。每重点专科有20张病床。4应设综合重症加强监护病房(ICU或称综合加强医疗病房)或专科重症加强监护病房(或称专科加强医疗病房)（二）医技科室及其余业务科室(10分)除符合<医疗机构标准>外,还应设信息统计室图书馆(室)三、人员配置(30分)医院应配置与其功效、任务和规模相适应卫生技术人员及其余专业技术人员，除引应符合《医疗机构基本标准》外，还应满足以下条件:（一）、实际从事临床护理工作在编护理人数不少于卫生技术人员总数50%，病床床位与病房护士之比不少于1:0.4，具备大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具备副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理(10分)（二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。(6分)（三）、各一级科室和重点二级科室主任应具备主任医师技术职务，通常二级科室主任应具备副主任医师以上技术职务。(7分)（四）、营养人员(具备营养士以上技术职务人员)与床位比为1:200(4分)（五）、输血科专业人员依照医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。(3分)医学院校隶属医院以及教学医院，适当增加人员百分比四、医院管理(140分)（一）、组织管理(25分)1、医院应有健全科学管理体系，各项管理工作都有专职或兼职人员负责。2、认真落实执行国家关于法律、法规和国务院公布《医疗机构管理条例》及卫生部公布《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》与《医院工作人员职责》，并结合医院实际,认真制订和不停完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。3、医院实施目标管理，应制订中、长久发展规划和年度计划。作好执行进度发协调，检验、考评与评价。4、建立健全院内、外监督制度，定时对医院工作和医疗服务质量进行评价。5、院长应全方面掌握医院管理知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接收国家、省(自治区直辖市)卫生行政部门管理专业岗位培训并取得培训证书。只能科室领导也要接收岗位培训6、有在职人员培训计划和经费7、医院职员对院领导班子结构、合作和工作满意度≥80%。（二）、信息管理(22分)1、有健全信息管理组织和关于工作制度2、图书馆中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要3、档案管理按《科技事业单位档案管理升级方法》(国家二级)标准执行。4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实施电子计算机管理。5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。6、医院各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反馈与利用。(三)财务管理(15分)1、严格执行国家关于财会制度,加强财经律。2、严格执行收费标准，实施主要服务项目明码标价。3、落实“勤俭办院”方针,加强经营管理逐步开展成本核实。(四)设备管理(19分)1、有健全设备管理和维修组织，配置一定工程技术人员。2、医院设备实施计划管理，建立健全医疗设备定时采购、保养、维修与更新制度。确保医疗工作需要。确保设备处于完好状态，提升使用效率，防止重复购置。3、医院应重点确保《医疗机构基本标准》要求达成设备和其余基本要装备、抢救设备、监护设备配置，购置宝贵仪器设备要经过论证。关于大型设备按卫生部关于要求执行。4、宝贵设备要建立档案，专员管理。(五)总务管理(19分)1、健全总务管理制度岗位职责和工作制度2、般物质实施定额管理有健全采购验收入库发放报废等制度3、主动、及时为医教研和职员生活服务。做倒三下(下收、下送、下修)，确保三通(水通、电通、气通)，及时处理三漏(漏水、漏电、漏气)，做倒两满意(职员、病人)。4、有意外情况下供电方法确保应急需要（六）、建筑管理(8分)1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保留完整，符合卫生部《综合医院建筑标准》等建筑规范。2、医院门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供给室、急诊科等部门建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。3、医院旧建筑有定时维修计划，不得在危房中从事医疗活动。（七）、安全管理(15分)1、有健全医院安全保卫管理组织。2、有健全医院安全保卫管理制度、方法及实施统计并定时对安全管理进行评价。3、对易发生危险设备及部门有特殊管理方法，如高压力系统、高压氧舱氧气供给室危险品仓库同位素室配电室手术室细菌室等消防设备齐全，标志醒目，定时检验更换，使用方便。严格执行医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品管理制度。(八)环境管理(17分)1、保持医院清洁卫生]2、门诊、病房等医疗去禁止吸烟；保持整齐、平静。3、搞好院内绿化、美化和道路硬化。4、污水污物放射性物质等处理,有毒气体排放及消烟均应符合关于要求五、医疗管理与技术水平(480分)(一)医疗管理(105分)1、建立健全医疗管理组织，人员配置合理，有对应工作制度。有一位副院长分管业务工作。2、制订切实可行全院医疗业务建设规划和工作计划，并组织实施。3、建立健全医疗工作制度诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准，并组织实施4、建立健全医疗质量管理组织，制订质量管理方案，完善质量管理内部约束机制，进行全员质量教育，提升质量意识，定时对医疗护理、医技、药品病案质量管理进行监督、检验、评价，提出改进意见。必备医疗质量管理组织有:医疗质量管理委员会、病案管理委员会(能够与医疗质量管理委员会合并)、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会。5、坚持三级医师查房及各种病例讨论制度。建立健全病历质量检验考评制度加强院、科、主治医师三级检验考评。病历书写要求清楚、规范、完整、正确、及时、有关键点、有分析、重视内涵质量，完整地统计各级医师查房、抢救会诊、讨论意见不得弄虚作假。6、高度重视医疗安全，增强全院人员医疗安全意识。加强医疗缺点管理，制订方法加以防范，及时发生和纠正差错事故苗头。对已发觉差错、事故要及时上报，正确处理，吸收教训，总结经验，改进工作。管人员技术培训、考评，建立医务人员技术档案。门诊管理，改进服务态度，简化手续、方便群众，努力消除“三长一短”(挂号、收费、取药时间长、就诊时间短)现象，并有对应方法，内外妇儿科天天应有副主任医师以上人员出门诊，其中内科和外科门诊应天天确保二名副主任医师以上人员在岗，负担指导低年资医师帮助处理疑难问题任务。本院医师出门诊人数应占在岗门诊医师总人数65%以上。加强急诊科建设，执行急诊首诊负责制，按卫生部和各省、自治区、直辖市要求，在组织领导、布局和人员、床位、设备、药品、器械、通讯设备以及车辆配置等方面进行落实，确保医疗、抢救和转送病人需要。10、坚持危重抢救病人床旁交班制度,严密观察病情改变,坚守岗位11、医技科室树立和坚持为临床第一线服务思想，加强管理，确保质量，提升工作效率。缩短预约和发汇报时间。检验科必须建立室内质量控制系统，并参加卫生部临床检验中心或当地域临床检验中心室间质评活动(甲等医院必须参加卫生部临床检验中心室间质评活动).床学研究和临床用药监督与指导.（二）、护理管理(75分)1、落实卫生部关于加强护理工作管理关于要求，建立健全护理管理体制。2、医院护理工作实施院长领导下护理部主任负责制。药主动创造条件设护理副院长，实施三级或二级管理。3、切实落实卫生部《医院工作人员职责》关于要求，充分发挥中级以上技术职务人员在护理工作中作用，各级人员按技术职务上岗。4、开展整体护理，有整体护理实施方案，经过模式病房逐步向全院推广。5、建立整体护理病历，并不停完善。6、完善各科疾病护理常规和护理技术操作规程，并认真执行。7、指定并完善护理质量管理方案，加强护理质量管理。8、护理部应有专门负责教育和继续教育副主任，各病房应有负责教学护理人员。9、加强护理人员培训，考评，建立业务技术档案，年培训率不低于15%；有分级培养目标、培养计划，并组织实施；对护理专业大专以上毕业生培养，使用计划药落实到个人。10、加强护理管理人员培训。护士长以上管理人员必须接收国家和省(自治区、直辖市)卫生行政部门组织管理专业岗位培训并取得结业证书。(三)“三基”、“三严”培训与管理(45分)1、医院要坚持对卫生技术人员进行基础理论、基本知识、基本技能(简称“三基”)训练，培养严格要求、严格组织、严谨态度(简称“三严”)。2、“三基”培训必须全员参加，“三基”考评必须人人达标。3、要把“三严”作风落实到各项医疗业务活动和管理工作一直。4、医护人员人人掌握手心复苏抢救术。(四)医院感染管理(40分)1、落实执行卫生部关于加强医院感染关于要求，健全医院感染管理组织，严格控制医院感染。2、有医院感染控制方案及管理制度，关有监测统计、效果、评价及改进设施。3、建立严格消毒、隔离和法定汇报传染病登记汇报制度。4、有医院感染教育培训制度，医护人员必须树立无菌观念，严格进行正确无菌技术操作。5、有合理使用抗生素管理方法。6、特殊区域管理应达成卫生部《医院感染管理规范》要求。7、消毒供给室应达成卫生部《医院消毒供给室验收标准(试行)要求》。8、消毒物品、物体表面、手、空气现场采样检验要达成要求要求。(五)输血管理(15分)1、严格执行卫生部《采供血机构和血液管理方法》及关于要求，输血工作纳入当地域血液三统一管理。不得自找血源、自采自供血源。2、建立健全输血工作制度、技术操作规程和质量标准，建立质量考评指标和质量管理信息反馈系统。3、临床输血要严格执行用血登记制度和用血报批手续，输血前必须执行输血前检验和查对制度。4、严格掌握输血适应症，有合理用血和成份输血管理方法。5、有严格控制输血感染方案及管理制度，建立输血反应及输血感染疾病登记汇报和调查处理制度。6、输血科应达成卫生部关于要求要求。(六)技术水平(200分)医院要具备与其功效和任务相适应医疗技术水平，能接收二级和部分三级医院转诊。能正确处理复杂疑难病症。1、临床科室(见附件一)(60分)2、医技科室(见附件二)(60分)3、重点专科(60分)（1）、能开展“附件一”所列之重点专科诊疗技术，每个重点专科要达成国内或省级先进行列。（2）、科主任或学科带头人应具备副主任医师技术职务，在国内本专业学术领域有一定著名度。（3）、专业人才形成梯队。（4）、能开展与重点对应试验研究。（5）、部(委)省级以上科研结果。（6）、国际间学术交流。（7）、每年在国家级(本专业领域关键期刊)或省级学术刊物发表论文≥2篇。4、护理(20分)（1）、重点专科护理达成国内先进水平。（2）、开展整体护理,并能对下级医院提供技术指导。（3）、能负担中、高等卫生学校互利专业临床教学。（4）、开展护理科研每年护理科研或革新项目≥2项。（5）、每年在省以上刊物发表论文≥3篇。六、教学、科研管理与水平(105分)(一)教学科研管理(45分)1、有与功效和任务想适应、健全教学和科研管理组织，医院领导要有些人分工负责教学、科研管理工作。2、有切实可行教学科研规划和工作计划，并组织实施与评价。3、有健全教学和科研工作规章制度,做到有监督、有检验、有评价。4、有比较稳定教师队伍并建立备课评教评学和检验性听课制度。5、教学资料(电化教学材料、自编统编等)、教学设备(仪器设备、图表标本模型、试验动物等)以及所提供教室、示教室、病种、病人数量均能满足临床教学需要。6、执行卫生部关于“教学医院”管理要求。（二）、教学、科研水平(60分)医院要具备与其功效和任务相适应教学和科研水平。1、完成高等医学院校临床实习任务2、独立培养硕士或博士硕士。3、毕业后教育继续教育和进修教育正规严格效果好。4、每年负担部委省级以上科研课题≥2项。5、在统计年度内,在国家级学术刊物(本专业领域关键期刊)发表论文≥20篇;参加国际学术交流≥1次。6、按评审前三年统计,有省科技进步(结果)奖≥1项;部委、省科技进步(结果)奖≥2项。七、思想政治工作与医德医风建设(65分)（一）、落实党路线方针、政策坚持社会主义办院方针，坚持为人民服务宗旨，把社会效益放在首位。(10分)（二）、有对应管理体系和教育体制度。(5分)（三）、坚持进行爱国主义、社会主义、集体主义教育、职业道德教育和法制教育。(5分)（四）、加强医德医风建设，贯《医务人员医德规范及实施方法》，建立健全廉洁行医方法，果断抵制不正之风，奖惩分明。（13分）（五）、以病人为中心,优质服务。(13分)（六）、提倡敬业精神.对技术精益求精,对工作认真负责。(6分)（七）、建立健全群众和社会监督制度，患者、协议单位对医院满意度≥85%。(13分)八、统计指标(100分)1、入院诊疗与出院诊疗符合率≥95%。2、手术前后符合率≥90%。3、临床主要诊疗与病理符合率≥50%。4、X线电子计算机体层成像装置(CT)检验阳性率≥60%(无CT者，此项不占分)。5、磁共振成像装置(MRI)检验阳性率≥70%(无MRI者，此项不占分)。6、大型X光机检验阳性率≥50%。7、X光摄甲片率≥40%。8、临床化学室间质评整年平均及格(VIS≤120)。9、血液室间质评整年平均及格(改良偏离指数DI≤2)。10、免疫室间质评整年平均成绩在全国平均成绩之上。11、细菌室间质评全国判定正确率≥80%。12、尸检率≥10%(新生儿尸检除外)。13、急诊危重病人抢救成功率≥80%。14、病房危重病人抢救成功率≥84%。15、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。16、同一病例一周内再住院率(检验时确定病种,同级医院比较)处于同级医院较低水平。17、住院产妇死亡率≤0.02%。18、活产新生儿死亡率≤0.5%。