建设工程质量安全监督申请书

深圳市龙华区建设工程质量平安监督站深龙华监[ ] 号工程名称福民社区狮径二组综合整治根底设施完善工工程地址： 深圳市龙华区福民社区建设单位： 深圳市龙华区福城街道办事处深圳市龙华区建设工程质量平安监督站：我单位建设的_福民社区狮径二组综合整治根底设施完善工程_工程，根据国务院?建设工程质量管理条例?、?深圳市建设工程质量理条例?、?深圳经济特区建设工程施工平安条例?等有关规定，已具附件1：工程概况一览表23：建设工程质量平安监督申请资料建设单位〔公章〕申请日期： 年 月 日说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。附件1工程概况一览表工程名称根底工程

基坑支护□ 土 方□ 基 桩□〔类别： 地基处理□ 地下室及防水□ 其它根底□房屋建筑

其 它

主体结构□ 屋面及防水□ 装饰装修□ 幕 墙网 架□ 索膜结构□ 钢结构□给排水□ 电 气□ 高压配电□ 低压配电柴油发电机组□ 通风空调□ 消 防□ 建筑智能燃 气□〔户数： 庭院/市政管： 室外水、电□ 室外道路□ 室外环境□道路工程市政公用工程 排水工

路： 条长 ×宽 = 米2根米2/座米雨水管： 1339.51 米污水管：1096.64 米

电信管电力路 泵 站水 污水

3816.31 米8677.24 米座22隧道工程 长 宽 高 挡墙、护坡 长 宽 高箱涵工程七通一平工程

长 宽 高1.2436

道路改造工程软基工程

长69-141×宽3-7=12436米2万米2175369632其 他1339.51米、污水管道1096.64米、化粪池91座合同造价

2491.672514

工程投资性质 道路改造方案竣工日期工程负责人陈赞扬方案竣工日期工程负责人陈赞扬联系1392378128经办人资质等级甲级联系证书编号B143012636工程负责人唐军民联系25020705建设单位

深圳市龙华区福城街道办事处勘察单位 湖南省勘测设计院湘潭市规划建筑设设计单位计院

资质等级资质等级

甲级陈昆明一级

证书编号 A143003730-6/2联系 89628312证书编号 D144025413责施工单位责施工单位银广厦集团工程负责人洪五州联系83940077任监理单位深圳市万晟建设管资质等级工程负责人市政公用工程监理甲级张发勇证书编号联系E144000981-4/183543456我单位法人授权该工程负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承当责任。主体建设单位勘察单位建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位〔章〕〔章〕〔章〕〔章〕〔章〕位年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日说明：可按表格样式填制补充，附后。附件2建设各方责任主体根本情况登记表工程名称工程地址

福民社区狮径二组综合整治根底设施完善工程深圳市龙华区福民社区名 称 深圳市龙华区福城街道办事处地 址建设资质证书号建设资质证书号单位法人代表工程负责人熊帅陈赞扬联系 23770760联系现场机构设置

深圳市龙华区观澜大道118号综管大楼福城街道办事处资质等级名 称责 地 址

湖南省勘测设计院245资质等级勘察 组织机构代码单位任 法人代表工程负责人

周亚松唐军民

联系联系

甲级/B1430126362502070525020705技术负责人主 名 称

陈湘桂

资格等级湘潭市规划建筑设计院

注册工程师地 址组织机构代码

湘潭市雨湖区和平路12号资质等级 甲级体 设计单位 法人代表工程负责

谢大江陈昆明

资质证书号联系联系

/A143003730-6/28962831289628312工程机构设置名 称

工程负责人、专业设计工程师深圳市万晟建设管理地 址 深圳市龙岗区龙城街道清林西路546号投资大厦二楼209-214室监理单位 组织机构代法人代表

陈基洪

资质等级资质证书号联系

市政公用工程监理甲级E144000981-4/1工程总监

张发勇 联系岗位职务姓名岗位职务姓名年龄专业学历职称上岗证号总监理工程师张发勇47市政大专工程师00405222专业监理工程师杨荣华60市政本科工程师44003434监理监理员单位监理员责监理员

向海丰兆威王涛

27 监理 专27 电气 本26 造价 专工民

程师程师程师

JLY04757JLY04433JLY04756808F0055任 监理资料员

李启成 27

专科建 程师 3主 名 称地 址

银广厦集团深圳市福田区香梅路宏浩花园裙楼103体 组织机构代法人代表技术负责人

陈镇文朱启秀

资质等级联系联系

市政公用工程施工总承包壹级/D1440254138394007783940077施工 工单位 经

姓 名资格等质检员平安员

一级

联系证书号岗位证书号岗位证书号

00790471535B0940粤建安C〔2021〕0002915现场机构设置

工程经理、平安主任、质量主任、施工员、平安员、质检员、资料员说明：1.需带证书原件核查。2.5家，请按表格样式填制附后。附件3建设工程质量监督申请资料目录1、施工许可证办文告知2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书〔原件〕3、房屋建筑及市政根底设施工程施工现场开工条件核查表〔原件〕4、质量平安监督登记书〔原件盖骑缝章〕5、工程地质勘察及水文地质资料、施工图光盘文件〔全套一份〕6、施工组织设计和施工方案〔全套一份〕7、工程总监、工程经理、平安员证书〔复印件〕8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书〔复印件〕9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同〔复印件〕10、施工图审查材料〔复印件〕11