脑梗塞护理查房月

脑梗塞护理查房

ICU

2012年8月28日一、病情介绍

患者何XX，男，67岁，“因反复头晕10+年，加重半天”于2012年8月2日门诊以“高血压”收住我院内二科。入院时T36.8°C，P64次/分，R20次/分，BP196/106mmHg.步入病房，神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双下肢无水肿。入院诊断为：1.高血压Ⅲ级高危。2.多发性腔隙性脑梗塞。3.脑动脉硬化。一、病情介绍经内二科治疗后，于8月3日病人出现咽喉部分泌物较多，头颅MRI检查示：脑干及小脑新发脑梗塞。请神经内科会诊后于8月3日15:40转外二科治疗。当时患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光反射灵敏，T36.3°C，P64次/分，R20次/分。四肢感觉存在，肌力Ⅳ级，肌张力不高。一、病情介绍

经外二科治疗后，患者于8月6日出现中度发热，咳嗽，咳痰无力，吞咽困难，呈浅昏迷状。请ICU会诊后于8月6日12:40转我科治疗。入科时仍呈浅昏迷状，T36.3°C，P129次/分，R21次/分，BP192/118mmHg，SPO291%。双侧瞳孔等大等圆约0.1CM，对光反射迟钝，双下肢无水肿。痛刺激无肢动。入室后予经口气管插管，气导管内吸氧3L/分，加强吸痰，保持气道通畅，经处理后SPO2上升至94%。予美罗培南抗感染治疗，多索茶碱祛痰、解痉畅通气道，甘露醇脱水降颅压,血栓通活血化瘀，改善微循环，加强营养支持，严密监测电解质酸碱平衡及体温变化情况。一、病情介绍

于8月7日给予低分子右旋糖酐500mlivgttqd，低分子肝素钙4000U皮下注射q12h，瑞素肠内营养液1000ml胃管内滴入qd。8月8日给予硝苯地平缓释片10mg鼻饲，加用丁胺卡那霉素0.4静脉滴入。8月10日15:25行气管切开术，8月13日00:05予以持续机械通气,01:10T39.2°C予电子冰毯持续物理降温。8月13日15:30停止机械通气，予气切导管内吸氧3L/分。患者于8月15日11:30T37.1°C，遵医嘱停止冰毯物理降温。8月16日T37.3°C，P94次/分，R21次/分，BP138/96mmHg,SPO295%,呈浅昏迷状，双瞳0.15cm，对光反射迟钝，四肢肌力Ⅲ级，肌张力不高。持续气切导管内吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右锁骨下中心静脉置管，于当天17:20转外二科继续治疗。辅助检查：转入诊断：1.脑干、右侧小脑半球双侧基底节区腔隙性脑梗塞。2.双肺肺炎。3.高血压病Ⅲ级极高危组。4.冠状动脉粥样硬化性心脏病？辅助检查：辅助检查：

8月2日头部CT示：颅内双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞8月3日头部MRI示：1、双侧基底节区、脑干、双侧小脑半球多发腔隙性脑梗塞。2、双侧脑室前后面旁白质及半卵圆区脱髓鞘改变。3、脑萎缩。8月6日头部MRI示：1、颅内双侧基底节、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞病灶新旧不一。2、双侧半圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。3、轻度脑萎缩8月10日头部MRI示：1.颅内双侧基底节区、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓多发腔隙性脑梗塞，病灶新旧不一。2.双侧半卵圆中心脑白质缺血性脱髓鞘改变。3.轻度脑萎缩。8月10日胸部CT示:双侧胸腔少量积液。2012-08-15辅助检查：二、相关疾病知识概念：脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管病变导致局部血栓形成，血管闭塞，血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。

脑血栓形成

脑栓塞

腔隙性梗塞

临床常见类型高脂血症高血压病冠心病

糖尿病体重超重

许多病人有家族史

（45—70岁多见）脑梗塞的主要因素临床表现：1静息状态下或睡眠中发病，有的一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子。2部分病人发病前有短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视。3肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动（可以升高或偏低）等高血遣压分晋级：正常血压:收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg收缩压140～159mmHg或舒张压90～99mmHg收缩压160～179mmHg或舒张压100～109mmHg收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg3级

（重度）2级（中度）1级（轻度）高血压溶栓百治疗睁适应炊证：

①年龄＜75岁

②无意识障碍

③发病在6小时内进展性卒中可延长至12小时

收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；

⑦无出血性疾病及出血素质⑤C谅T排除巩颅内纲出血⑥排除凝短暂惊性脑绸缺血卸发作例（TI六A）④治疗胃前溶栓略治疗掉禁忌积证：

①既往有颅内出血（蛛血）

②近3个月有颅脑外伤

③近3周有胃肠或泌尿系出血④近2周进行过大手术⑤近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺

⑨血小板﹤100×109/L，血糖﹤2.7mmol/L

⑩收缩压﹥180mmHg或舒张压﹥100mmHg⑥近3个月桃有脑恼梗塞或心疏肌梗喷死史⑦严重牧心肾赚功能升不全查或糖接尿病⑧有活动根性出锯血或质外伤汽史溶栓西后的据观察贴及护敬理1、生备命体宜征的保监测1）、揉密切专观察唤意识让、瞳笔孔、币肢体傻肌力经、语露言。2）、扫发病12纽奉h内每15当~3办0m题in测1次，24滋h内每1h测1次，48兔h内每2h测1次，48滤h后病坡情稳夹定者谜每4h测1次。3）、竭每4h测量闭体温员一次写。2、病嫩情变禁化监缘瑞测1）、紧详细盛观察像并记己录患状者的爸意识针、肌僚力、斤语言啦等神轿经系苏统的肿体征威变化辟。2）、忆仔细温聆听宋病人孔主诉四。溶栓挣后的说观察非及护框理3、观饰察出耻血征俩象皮肤财及粘居膜消化轨道系遍统泌尿锤系统颅内独出血4、防隙止损遮伤及全出血1）、窝避免厅不必姑要的曲触及杀病人序。2）、吃尽量欣减少弊肌肉肌、动扰静脉块注射魄次数盈，注遍意注艇射部胜位有开无发渔红、级疼痛祝。溶栓邮后的嗽观察启及护润理5、良洞好沟役通：甚对清磁醒者欲将溶温栓后标未能可达到味的效孝果如降实告狡知，避针对进病情拥做好萄治疗典和预迅后的污配合残。6、合谦理饮擦食：廊溶栓溜后给臂予合呢理的虾饮食承指导廊，低套盐低许脂饮浪食，息防止倦误吸筝。三、辉主要邻护理加诊断竿：1、清理它呼吸支道低它效：泼与昏霸迷、衣肺部及感染吵分泌朵物增筝多且武粘稠网及经高口气味管插脑管、老气管貌切开某有关2、意识林障碍——与多发喉性腔合隙性辣脑梗京塞有自关3、感炭染——肺部悄感染朗：与肌患者乎意识雷障碍助、长飞期卧娇床有配关4、体焦温过图高：深与体程温调优节中疑枢失拒常、攻肺部色感染极有关5、营拢养失概调——低于守机体羊需要什量：壤与感榴染、敌摄入束困难叔、消女化吸盆收不引良有守关三、句主要抱护理警诊断院：6、躯辞体移词动障点碍：粪与脑律血栓交损伤塑神经规引起牌偏瘫谎有关7、潜项在并梳发症——脑出葬血：脾与应告用溶溪栓药弃有关8、有叮深静外脉血漠栓形持成的限危险悔：与秤意识姿障碍请长期箱卧床廊不能昌自主富运动触、脑糕血管棚栓塞娱后栓凡子游掌走有织关9、皮剩肤完内整性单受损榜的危裳险：动与营键养失副调、巩长期雨卧床肆有关四、闯预期盟目标垂及护飘理措棚施一、在清理残呼吸酷道低才效预期永目标场：1.病人烫无喉洪部痰碌鸣音2.病人灭无呼惩吸道放堵塞葬级窒桌息发谎生3.景SP哨O2槐>9茧5%、血创气指湾标正有常护理飘措施:1.保持稍病室弟清洁退。2.密切谣观察颤病人坐呼吸嫂、面脆色、疼意识构、瞳蓝孔变桨化每获小时1次。3.保持衔呼吸黎道通堵畅，球防止姻脑缺粘氧。二、相意识现障碍预期穴目标捷：病人渴意识励障碍封程度桥减轻详。护理芳措施:监测神志呼吸道通畅预防继发性损伤做好生活护理体位舒适三、啦感染预期疲目标肿：肺部积感染出好转丽或控怠制护理措施抬高床头清除分泌物及痰液胸部物理治疗口腔护理加强营养抗生素四、遭体温没过高预期季目标宣：病人换体温范控制福在正传常范鸣围护理证措施宾：1.监测娇体温咏每4小时摇一次2.体温>3呼8.顾5°忙C，即棕采取俘降温摆措施宪。3.降温30分钟搭后复充测体棋温并桑记录留。4.经上芦述处固理，旧体温闲仍不淋下降户者，霉可用背亚低帮温治尺疗。5.降温革过程饮中应品随时浩更换源汗湿耀的衣唱被，今保持摧床单给干燥始，防的止病丘人受笋凉。6.遵医丸嘱使担用抗缝生素晃控制午感染魄。五、充营养尤失调预期灾目标：病人达保持酬良好岁的营饿养状摔态护理浆措施固定胃管鼻饲瑞素脂肪乳氨基酸丙球白蛋白六、伶躯体着移动巧障碍预期慎目标揉：病人船躯体犹活动听能力污增强护理携措施:舒适体位，患肢保持功能位1

肢体被动锻炼23

密切观察肢体肌力变化4针灸饲理疗七、刚潜在饶并发耗症——脑出再血预期设目标招：患者仍无出膜血倾衫向护理楚措施1.密切星观察壤患者济全身黎皮肤妇、辛口腔窑黏膜泄、大洪小便呜情况纠。2.观察凭有无元脑出蜓血症桂状，刊同时恢注意拌瞳孔再变化杀，异社常及宇时通纲知医暴生。八、拖有深哨静脉悼血栓令形成著的危汗险观察晌皮肤足背捕动脉垂搏动抬高吉受限肢体观察糊病情遵医孟嘱用敢药预期常目标愤：未发忠生深知静脉登血栓护理口措施光：协助歼病人活动宜下肢遵医洞嘱及时怒补液九、虾皮肤编完整绸性受冤损的那危险预期诸目标驾：皮肤竖完整克无破葛损护理斑措施哑：加强营养翻身拍背使用气垫床床单元整洁做好晨晚间护理20论12戚-0父8-工15结语以上古是大镰家结肥合本矿病人为的病连情我牌们共陈同学晶习，帜希望未大家纳通过附对本零病例登的学辅习，孩加深绘对脑谦梗塞栏疾病掘的熟宜悉，嫁更好秧地为魂病人置服务谨，保赞证患杠者得词到高必质量旋的身紫心护临理。20雀12革-0热8-聪15讨论Th墓an闭k忌Yo神u交!TextTextTextAddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5AddYourTitleTextText1Text2Text3Text4Text5TextTextAd椒d乱Yo惯ur缺T傲ex搏tAd边d弟Yo搜ur悲T沟ex穿tAd亚d告Yo细ur值T姐ex私tTh径is膜i春s证an竭e甩xa腹mp拦le无t使ex仔t.袍G言o螺ah比ea枣d色an幕r泛ep谣la烟ce康i洁t弹wi耐th殿y洒ou厕r烦ow满n蚕te孔xt她.Th湖is梯i术s启an柿e磨xa隙mp沫le个t估ex意t.少G睛o甩ah汁ea蜡d押an段r厚ep紧la太ce此i蔽t浮wi驶th恨y旦ou挺r杜ow补n雅te张xt漠.Th锡is哑i欠s渔an织e缩慧xa抱mp阻le挥t含ex毒t.府