功血诊疗规范草案解析

功血概述－功血的定义－功血的分类－功血的流行病学功血的诊断和治疗诊断依据诊断流程各类功血的治疗功能失调性子宫出血的诊治目前一页\总数六十五页\编于十八点功血概述目前二页\总数六十五页\编于十八点功血概述功血的定义功血的分类功血的流行病学目前三页\总数六十五页\编于十八点相关概念正常月经周期：24-35天经期:2-7天平均失血量：20-60ml常见概念：异常子宫出血（AUB)

月经过多（Menorrhagia）功能性子宫出血（DUB)目前四页\总数六十五页\编于十八点

中国临床生殖内分泌学（2002，葛秦生）功血：指由于神经内分泌系统功能失调引起的子宫出血强调必须除外各种因器质性病变引起的出血，才能诊断为功血

妇产科学（2005，乐杰，第6版人民卫生出版社教材）功血：是指由调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血分为无排卵性和有排卵性两类目前五页\总数六十五页\编于十八点

中国中华妇产科学（2005，曹泽毅，第2版）功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血经期出血量过多及持续时间过长（menorrhagia）、和间隔时间时长时短，不可预计、或出血量不多但淋漓不止强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统－下丘脑－垂体－卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫内膜或肌层局部调控功能的异常

目前六页\总数六十五页\编于十八点功血概述功血的定义功血的分类功血的流行病学目前七页\总数六十五页\编于十八点正常月经的发生大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动卵巢内卵泡发育与排卵卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分泌期卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫内膜失去支持而脱落上述任何一个部位出现异常就可出现月经不调或闭经目前八页\总数六十五页\编于十八点下丘脑垂体促性腺激素释放激素(GnRH)垂体促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中枢皮层生殖内分泌轴？目前九页\总数六十五页\编于十八点基础体温、激素水平与子宫内膜1 1428基础体温垂体激素卵巢激素卵巢内膜卵泡黄体雌激素孕激素FSHLH月经 卵泡期 排卵期 黄体期月经天数目前十页\总数六十五页\编于十八点黄体萎缩雌孕激素水平下降血管收缩白细胞浸润月经出血的机理目前十一页\总数六十五页\编于十八点退变(Day1-2)

溶酶体酶PGF2(肌层和基底动脉血管收缩)功能性内膜剥脱血小板栓子纤溶再生(Day3-4)

退变内膜排出内膜再生完全愈合 月经停止目前十二页\总数六十五页\编于十八点正常月经的自限机制子宫内膜同步剥脱局部前列腺素子宫内膜局部凝血功能增强目前十三页\总数六十五页\编于十八点异常子宫出血的分类异常子宫出血器质性疾病引起功能失调引起全身系统性疾病：凝血功能障碍妊娠：各种异位妊娠、流产避孕药具生殖系统器质性疾病炎症肿瘤外伤由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的子宫异常出血：有排卵性；有周期性排卵月经过多经间出血无排卵性；无周期性排卵青春期无排卵性功血绝经过渡期无排卵性功血目前十四页\总数六十五页\编于十八点功能失调性子宫出血分类功能失调性子宫出血无排卵型功血有排卵型功血育龄期绝经过渡期月经过多经间出血月经频发经期延长围排卵期出血青春期目前十五页\总数六十五页\编于十八点功血概述功血的定义功血的分类功血的流行病学目前十六页\总数六十五页\编于十八点功血的流行病学功能失调性子宫出血目前国内尚无大规模的流行病学数据，国外资料多为月经过多方面WHO：育龄期女性中19%有月经过多，其最常见的原因为功血美国10%的有正常月经周期的妇女发生DUB加拿大SOGC的资料显示9～30％的育龄妇女出现月经过多，随年龄增长呈上升趋势，高峰发生在绝经前期RCOG提示英国30～49岁妇女中，因月经过多就诊的比例是5％目前十七页\总数六十五页\编于十八点功血的流行病学国内报告整群分层随机抽样在香港，有1/20妇女一生中曾发生过月经过多在15个省市的100个社区，对9951名女性进行妇科常见病调查，月经紊乱占34.5％，仅次于生殖道感染的42.9％。北京协和医院收集的1973～1981年的624例功血，青春期占42.8％，育龄期9.3％，更年期24.2％2005年收集84例主诉月经过多患者中，有排卵型36例（42.9%），其中17例（20.2%）无器质性疾病。

由于相关资料尚不多，建议加强临床观察，收集相关疾病的患病率目前十八页\总数六十五页\编于十八点各类功血的比例功血发病率：约占妇科门诊的10％功血分类：无排卵性功血(anovulatoryDUB)：约占功血的70～80％*青春期（20％）*绝经过渡期（50％）

有排卵型功血(ovulatoryDUB)20%～30%*排卵期（围排卵期）出血*黄体功能不全及萎缩不全*月经过多目前十九页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断和治疗目前二十页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断和治疗总论诊断依据诊断流程各类型功血的治疗无排卵型功血有排卵性功血

-青春期-月经过多

-育龄期-经间出血

-绝经过渡期目前二十一页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断－总论诊断依据病史临床表现体格检查辅助检查诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因

目前二十二页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断依据－病史年龄月经史：包括月经间隔天数、是否规则,经量多或少或不定经期天数是否延长,每次经期天数一致或不定不正常月经发生的时间婚育史避孕措施相关病史：引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史用药情况：近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等目前二十三页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断依据－临床表现月经过多但月经周期正常，且基础体温双相型者，若除外子宫器质性病变如子宫肌瘤，子宫腺肌病等，多因为子宫内膜止血机制异常停经一段时间后突发月经过多但出血不止者，在除外流产后，多由于卵泡发育突然闭锁所致的雌激素水平下降月经不规则及经期延长多由于无排卵的雌激素波动；月经周期规则，基础体温双相，经间期出血可能由于器质性宫腔病变临床出血类型是鉴别异常子宫出血的重要的依据目前二十四页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断依据－体格检查检查有无贫血及内分泌疾病：如甲减、甲亢、雄激素过多症、胰岛素拮抗及出血性疾病的阳性体征妇科检查：应排除阴道或宫颈病变及了解子宫大小正常或增大,轮廓光滑，及对称或不规则,质地硬或软及压痛，注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自颈管目前二十五页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断依据－辅助检查根据病史及临床表现常可作出印象性诊断，辅助检查的目的是鉴别诊断和确定病情严重程度及是否已有合并症全血细胞细胞计数及铁蛋白检查凝血功能检查尿妊娠试验盆腔超声检查及宫腔镜检查基础体温测定血激素检查诊断性刮宫或宫腔镜目前二十六页\总数六十五页\编于十八点功血的诊断流程诊断依据诊断流程确定异常子宫出血的模式除外器质性疾病鉴别有无排卵及无排卵的病因目前二十七页\总数六十五页\编于十八点诊断流程

排除全身疾病及服药史月经过多妊娠试验（＋）妊娠相关疾病妇科检查月经史、既往疾病、服药史B超血常规凝血宫腔镜定位活检＋病灶切除送病理确定诊断排除阴道或宫颈器质性病变宫腔占位病变凝血功能排除甲亢、甲减、高PRL血症内分泌激素功血BBT无排卵型功血有排卵型功血黄体功能不全黄体萎缩不全异常子宫出血青春期育龄期绝经过渡期出血模式确认除外器质性疾病按年龄分按月经期分按出血量分有无规律月经前后排卵期月经过多月经量>80ml或主诉经量大排卵期出血月经无规律月经有规律可循，BBT双相贫血程度子宫占位病变区分有无排卵确认子宫出血目前二十八页\总数六十五页\编于十八点各类功血的治疗目前二十九页\总数六十五页\编于十八点功血的治疗原则年轻患者

(青春期及育龄期妇女)1.止血2.调节周期3.诱发自身排卵周期围绝经期妇女1.止血2.调节周期3.(1)减少出血(2)预防癌变功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十页\总数六十五页\编于十八点功血的治疗无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多目前三十一页\总数六十五页\编于十八点无排卵功血的治疗无排卵功血的治疗止血调节周期功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组主要发生于青春期和绝经过渡期少数发生于生殖期、流产后或产后需要重新恢复排卵功能的时期目前三十二页\总数六十五页\编于十八点止血性激素复方短效口服避孕药雌激素孕激素刮宫术辅助治疗一般止血药（妥塞敏）丙酸睾丸酮矫正凝血功能矫正贫血抗炎治疗功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十三页\总数六十五页\编于十八点止血－复方短效口服避孕药（内膜萎缩法）

同时给予大量孕激素和雌激素，止血较快适用于长期而严重的无排卵出血第三代口服避孕药达英-35、妈富隆、敏定偶2-3片/d×3天，减量2片/d×3,减量1片/d，共20天左右，血色素正常时，停药来月经功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十四页\总数六十五页\编于十八点止血－雌激素（子宫内膜生长修复法）止血快适用于出血时间长、量多致血色素＜80g/L的青春期患者给予足量雌激素，使部分脱落的子宫内膜增殖生长，使所有子宫内膜处于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或结合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小时一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小时肌肉注射一次血止3天后按每三天减量不超过1/3的方法递减至血红蛋白允许时，孕激素撤退功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十五页\总数六十五页\编于十八点止血－孕激素（内膜脱落法）目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称药物刮宫法方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如月经量，2～3天量多，一周血止注意：黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减少撤退出血量若估计内膜较厚，可用5-7天黄体酮功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十六页\总数六十五页\编于十八点调整周期口服避孕药孕激素

雌、孕激素序贯法左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前三十七页\总数六十五页\编于十八点调整周期功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组口服避孕药一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，连用10～14天，酌情用3～6个周期雌、孕激素序贯法如孕激素治疗后不出现撤退性出血或出血量少，可考虑是否内源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序贯法目前三十八页\总数六十五页\编于十八点含35µg炔雌醇的复合口服避孕药(达英)在功血治疗中的优势JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.目前三十九页\总数六十五页\编于十八点功血的止血应使用含35µg炔雌醇的OC药物剂量治疗目的复方OC35μg炔雌醇加孕酮处理非急性的严重出血20-35μg炔雌醇加孕酮周期调节；避孕；预防内膜增生JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.

含35mcg炔雌醇的复合口服避孕药（如炔雌醇环丙孕酮片）既可用来迅速止血，又可用来调整周期目前四十页\总数六十五页\编于十八点文献背景介绍发表于《美国家庭医生》，2004全面评述了子宫异常出血的诊疗，类似于指南中国功血诊疗共识制定时的重要参考JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.

目前四十一页\总数六十五页\编于十八点北美儿童和青少年妇科学会（NASPAG）对于含35µg炔雌醇的单相口服避孕药的推荐北美儿童和青少年妇科学会（NorthAmericanSocietyforPediatricandAdolescentGynecology,NASPAG）建议不管是对于病情稳定的功血患者还是严重的功血患者，都应应用含35µg炔雌醇的单相口服避孕药JulieStrickland,DysfunctionalUterineBleedinginAdolescents.JPediatrAdolescGynecol,19:49-51,2006.目前四十二页\总数六十五页\编于十八点含35µg炔雌醇的单相口服避孕药用于功血治疗的优势得益于雌孕激素的双重作用，口服复方避孕药可有效治疗功血。相关的文献明确指出：要应用含35µg炔雌醇的单相口服避孕药来处理出血、调整周期，及控制内膜增生。基于达英(含35ug炔雌醇)理想的雌激素剂量，因此，达英可有效用来治疗功血！并同时带来其它许多益处！AbnormalUterineBleeding.GeneralGynecology:TheRequisitesinObstetricsandGynecology.347-365.JANETR.ALBERS,etal.AbnormalUterineBleeding,AmericanFamilyPhysician,69(8),2004.

LisaB.Zaoutis,VincentW.Chian.ComprehensivePediatricHospitalMedicine,2007,1083-1086.目前四十三页\总数六十五页\编于十八点HOOHCCH

乙炔雌二醇

EE35ug+OCLCH2CH3CH3C=OCH3O-C-CH3O醋酸环丙孕酮CPA2mgCH3达英-35®的成分及化学结构含35μg乙炔雌二醇含CPA:目前抗雄活性最强的孕激素目前四十四页\总数六十五页\编于十八点达英-35®用于功血治疗的推荐用法止血2-3片/天，血止后维持1周，逐渐减量至1片/天,维持21天左右调整周期1片/天，月经第5天起，连用21天，停药7天，为一周期连续使用3－6个周期

妇科内分泌治疗方案的推荐用法目前四十五页\总数六十五页\编于十八点功血的治疗无排卵型功血青春期绝经过渡期有排卵性功血经间出血月经过多目前四十六页\总数六十五页\编于十八点有排卵型功血的治疗经间出血的治疗月经过多的治疗目前四十七页\总数六十五页\编于十八点有排卵型功血－经间出血黄体期出血

黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退--子宫内膜分泌反应不良卵泡期出血

黄体发育良好，但萎缩过程延长—子宫内膜不规则脱落围排卵期出血排卵前血内雌激素水平下降过多，或内膜对雌激素波动过度敏感，或一批发育中的卵泡夭折引起血雌激素波动所致功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前四十八页\总数六十五页\编于十八点月经周期间出血的治疗建议先对患者进行1~2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预围排卵期出血：对症止血黄体期出血：出血前补充孕激素或hCG，早卵泡期氯米酚改善卵泡发育及黄体功能有生育要求，用克罗米酚可改善黄体功能无生育要求者若经前少许出血，希望治疗者可补充孕激素小剂量HCG注射卵泡期出血：周期第5~7天小量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落孕激素：MPA：10mg,10-14d黄体功能刺激疗法：HCG：BBT上升后，隔日2000-3000，im,5d功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前四十九页\总数六十五页\编于十八点有排卵型功血的治疗经间出血的治疗月经过多的治疗目前五十页\总数六十五页\编于十八点月经过多可从主观或客观方面来定义*月经过多的定义此定义为我国指南中的定义，目前国际上对月经过多的定义并不统一每个周期的MBL≥80ml

在生育年龄出现的连续数个规则周期的月经出血过多

客观标准主观判断标准目前五十一页\总数六十五页\编于十八点有排卵型功血－月经过多约10-15%育龄妇女受到月经过多困扰经量过多影响女性的身体健康、情绪、社会活动以及生活质量，它可单独出现也可合并其他症状一起出现月经过多可导致严重的临床症状和社会问题，困扰着15%的育龄期妇女是35～45岁女性健康受损和缺铁性贫血的主要原因每年数百万行子宫切除术的原因1.HallbergL,HögdahlAM,NilssonL,RyboG.ActaObstetGynecolScand1966,45:25-562.Reid&Mukri.BMJ,2005,330,938-93.Larssonetal.Contraception1999;46:327-334目前五十二页\总数六十五页\编于十八点月经过多的治疗药物治疗（一线治疗）左诀诺孕酮宫内释放系统止血药（如妥塞敏）孕激素内膜萎缩法手术治疗功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前五十三页\总数六十五页\编于十八点月经过多的药物治疗LNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年经量减少，20%-30%闭经副作用少，最初6个月可能突破出血止血药：氨甲环酸1g，2-3次/日，可减少经量54%孕激素内膜萎缩法：高效合成孕激素可使内膜萎缩，从而达到止血目的炔诺酮片功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前五十四页\总数六十五页\编于十八点左炔诺孕酮宫内缓释系统可有效治疗月经过多原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长左炔诺孕酮宫内释放系统（曼月乐®）含左炔诺孕酮52mg释放速率20ug/天使用年限5年功能失调性子宫出血临床诊疗指南，中华医学会妇产科学分会内分泌学组、绝经学组目前五十五页\总数六十五页\编于十八点宫内孕激素释放系统对月经过多的治疗临床证实能有效减少经血量达97％。随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少3个月后出血量减少86%12个月后出血量减少97%月经血量减少常发展为月经过少或闭经

1年时17%的使用者闭经5年时27%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.Ronnerdag,Odlind.ActaObstetGynecolScand1999目前五十六页\总数六十五页\编于十八点左炔诺孕酮宫内释放系统的疗效－与其它药物的对照研究与其它药物相比，左炔诺孕酮宫内释放系统治疗月经过多的疗效更加显著（治疗一年）平均出血量的减少每个周期