糖尿病酮症酸中毒及高渗性非酮症糖尿病昏迷

糖尿病酮症酸中毒（DIABETICKETOACIDOSIS，ＤＫＡ）ＤＫＡ是指糖尿病患者由于胰岛素不足加重，及升糖激素不适当升高，造成糖、蛋白、脂肪及水、电解质平衡失调而导致高血糖、血酮增高、脱水、电解质紊乱和代酸等症状群。DKA是糖尿病的急性并发症，各型糖尿病均可发病发病诱因感染应激治疗失当不明原因（自发性）特点：高血糖高血酮（酮体是乙酰乙酸、ß－羟丁酸和丙酮的总称）酸中毒临床表现多尿、烦渴、乏力恶心、呕吐、食欲差、特征性腹痛酸中毒呼吸，呼吸有酮味脱水、休克神经反射迟钝，嗜睡，严重者昏迷实验室检查酮体：血酮较正常情况明显升高，超过 ５mmol/L；出现尿酮糖：血糖明显升高，>16.7mmol/L，可达 100mmol/L，尿糖阳性电解质：总体钾缺乏，但血钾可正常甚至偏高； 血钠、血氯、血镁降低酸中毒：ＰＨ<7.3，HCO3－和二氧化碳结合 力下降，阴离子间隙增大其余：血尿素氮、血肌酐偏高；白细胞非特异性升高；血淀粉酶升高，可能为合并胰腺炎诊断和鉴别诊断诊断：①血糖明显升高，>16.7mmol/L，尿糖阳性②血酮升高，出现尿酮③酸中毒④多饮、多尿、乏力、昏迷、休克，呼吸有酮味仅有①和②是糖尿病酮症注意和饥饿性酮症鉴别，注意DKA可与糖尿病高渗综合征、糖尿病乳酸性酸中毒合并发生一般治疗科学、有效地控制糖尿病，减少各种应激行为，及时防治感染等并发症和各种诱因早发现、早治疗、在正确指导下治疗糖尿病DKA应积极抢救昏迷病人留置胃管、尿管、锁骨静脉或颈静脉置管、接氧管、建立两条或以上静脉通路，必要时气管插管行机械通气，保持以上管路畅通生命体征监护，心电图、中心静脉压、呼吸功能、脑科监护重点监测血糖、尿酮，动态观察血象、肝肾功能、水、电解质、酸碱平衡监测，必要时淀粉酶、心肌酶监测输液DKA治疗中最重要措施补液总量为原体重8%-10%，清醒者鼓励饮水为主，昏迷者也可从胃管入水，如无恶心、呕吐、返流等症状，胃肠道入液量可达总补液量50%或更多总补液量24小时5L－8L，初2小时2－3L静脉内补液常用生理盐水，根据中心静脉压、血压、心率、尿量等变化决定补液量和补液速度失水严重应考虑补胶体液胰岛素治疗用短效或超短效胰岛素一般不和碱性溶液和血制品混和使用小剂量连续静脉输注法，血糖>33.3mmol/L先用启动量10-20U静注，然后以0.1U/Kg/h剂量加入生理盐水用恒速泵或输液泵维持输注。血糖不超过33.3mmol/L可直接小剂量输注。一般血糖下降为5－8mmol/L/h，积极治疗2h血糖下降过慢可把胰岛素入速调快1倍，仍不奏效应分析原因，予调换胰岛素剂型等相应处理。血糖下降过快应把入速减半或暂停胰岛素0.5-1h，期间注意血糖监测胰岛素治疗用胰岛素后每半小时测血糖一次共2次，如血糖下降平稳则每小时测一次至撤下小剂量血糖降至12－16mmol/L就停用小剂量胰岛素，改输5％葡萄糖液并加入短效胰岛素（葡萄糖：胰岛素＝3~4g:1U），其后胰岛素按常规糖尿病使用胰岛素治疗过程中要加强血糖监测，及时处理可能发生的低血糖正常进餐在餐前加用皮下胰岛素，鼻饲饮食在每次鼻饲前15min加用短效或超短效胰岛素皮下注射，有条件用胰岛素泵更好改善酸碱失衡轻症经输液及胰岛素治疗后酸中毒可纠正，不必补碱有下面其中一项，可考虑补碱1PH<7.12HCO3－<5mmol/L3二氧化碳结合力4.5~6.7mmol/L一般用5%碳酸氢钠，100－125ml静滴，速度宜慢，过程中注意患者体征变化，监测上述指标补碱不宜过快、过多

补钾原则：早期、足量、维持、双渠道（口服、静脉）治疗早期补钾总量可达10g/24h，后期根据血钾水平调整，肾功能不全时补钾应慎重治疗前血钾低应即补钾血钾正常，尿量>40ml/h，补液同时开始补钾。如尿量<30ml/h，暂不补钾，治疗后2h看尿量和血钾再决定血钾高，暂不补早期静脉补钾为主，病情稳定后口服补钾维持1－2周DK纽奉A患者观有一迟定程拼度缺艳镁，硬可予考门冬惑氨酸啦钾镁竭或1廉0％框硫酸哪镁补辽充DK境A患者陪若血佳钠偏相高应油避免惨输注扫过多斑氯化踪蝶钠，楼可口寇服或俯胃管女补充私白开笛水诱发蓝病和蓬并发伏症治肥疗休克检：DK在A患者谨发生宅休克印有多项种原表因，域根据男具体紧情况峰处理泳，复评合性固休克谱预后大差感染腰：常偷见诱惊因，察也常冬继发材于本汗病，洽因DK轧A血白细圣胞非捐特异船性升栽高，聚并会睁因酸清中毒唇出现桥低体苍温，处易掩蚕盖病炎情。沫故开怠始治皂疗常遭规予临强力淹、广贱谱抗惯生素素控制傲感染截，明练确感槽染情墙况后厦可作碗相应啦细菌帖培养行选择麦敏感旋抗生腹素诱发娱病和购并发过症治粱疗昏迷市：因饼脑缺激氧、散脑水庙肿、裳严重免脱水鸣和治新疗失潮当引午起。DK众A真正阔昏迷悔约1蹈0％限－2这0％挺，应摊早期客发现酿，积就极对习因抢家救，即明确DK寸A诊断关后也乒应进销行头胜部CT或MR检查菠，排贺除脑态血管吼意外肾衰转：无搏肾病屿史的钱肾衰偷多因蓄低血熟容量香引起藏，可妥逆性仅强，到扩容乌后可平缓解务。有良糖尿揉病肾摧病或卷其它爆肾病蕉预后轧差。陷早期逆行血摔液透位析有麦利肾参衰纠化正诱发异病和蹈并发打症治咬疗应激装溃疡刃和胃交炎：抄初治塞即使筑用H2受体方拮抗灭剂或域质子蛋泵抑源制剂剪静脉旷输注静，消再化道勿出血扮须调局整消盒化道步补液塞方案健，加宋开静各脉通坏道以良利扩烧容输承液胰腺圣炎：夏血淀脂粉酶泡持续塞升高鄙时应绢尽快闷明确瘦是否孤胰腺举炎，尺合并DK因A时胰松腺CT有较沉好的牵诊断岩价值校，2妙0%DK厨A可合熔并胰宁腺炎研，应雹及时专处理肠并注杰意调要整DK渐A的补超液计挥划糖尿怀病酮放症的攀治疗密切尘观察索病情逐，防祥止病大情恶圣化密切遵监测速血糖崇、尿避糖、踩血酮坟、尿金酮、愁酸碱补、电泊解质挥等指私标补液属，鼓各励大蠢量饮罩水皮下停、静厦脉使发用短帖效或萍超短灿效胰耻岛素孔治疗注意敞电解谁质平师衡有感肃染等舒诱因圈应对调症治刚疗尿酮漠转阴笑后可挂按常雾规糖巧尿病论治疗预后DK沃A以前橡病死益率较虾高，战近年谢随治巾疗水昨平的雷提高径治愈太率明赶显上宜升，缝已达厘95御％糖尿浩病非既酮性冻高渗岂综合饥征（di敲ab趋et钢icno仅nk子et许ot愧ic如h截yp傻er原os诞mo之la毛rsy夕nd伯ro仪me爬，D棕NH犁S）DN茅HS是糖叫尿病搏急性餐并发胞症之赠一，使多见路于老直年人其，不衰少患别者发勾病前部无糖咸尿病搭史，丢发病雹多有范诱因嘱，病欺情危钩重，棍严重书者发拥生昏若迷，销即糖丈尿病绢高渗柔性昏药迷（hy宰pe引ro尤sm群ol撕ar野n狭on漆ke赖to凭ti洗cdi闯ab报et欲ic买c决om慰a）袄。D糖NH腿S发病城机制代不明替，近州年对济该病责认识口深入竟，抢涝救成模功率墙有明拨显提甜高诱因应激鲜、摄僚水不验足、束失水盲过多挂、高肥糖摄当入、亩药物驴等临床比表现中老胖年人萌多见冠，发厉病前还糖尿唤病较弯轻或筒未知发病捉慢，指诊断程前数贩天可男有较杜明显眠的糖括尿病名症状严重呼脱水剪征，耗休克明显党精神哀神经严症状评，易皮误诊心、旱脑、盛肾并氧发症寨多见实验熔室检主查血糖心明显骂增高多无踢尿酮睁，血据酮正决常或绞稍高高血共钠血Bu咳n、蚕Cr升高粘，注腾意排畏除肾砖功能顽不全可有孙轻度筋代谢饼性酸甜中毒血浆卫渗透剖压明肾显升修高>32掌0mm屡ol/L肌酶零升高搁，注飘意排额除心滴梗诊断高血糖高血高浆渗告透压无明网显酮当症酸歇中毒治疗进方案治疗靠方案径基本装同DK船A避免驰诱因IC累U监护叠，积扶极抢宣救，惜加强枣护理补液恼方案伤和DK钓A相似哗，因剥患者柄为高缝渗状宿态，焰等渗息的生续理盐听水相城对来殿说就获变成鞭低渗炼液，响故临诵床上胜可使爆用，企口服慰或胃珍管补猎充白荡开水落效果脸更佳胰岛仪素治累疗并发晨症和厘诱因绍治疗注意下点补液妹应注意屋监测崇心功交能和宜中心提静脉呜压，学