脓毒血症指南解读

《2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》主要精神介绍内容背景介绍液体治疗相关内容感染相关内容其他SSC---WorldSepsisDayThefirsteverWorldSepsisDay(WSD),agreatopportunitytoincreaseawarenessaboutsepsis,beheldonSept.13.2012SSCSurvivingSepsisCampaign(SSC)2002年由欧美组织发起，全球参与的运动目标：5年内降低死亡率25%SSC指南的历程SSC指南2004年第一版，SurvivingSepsisCampaignGuidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.CCM,2004,32(3):858-873；2008年第二版，SurvivingSepsisCampaign：Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock..CCM,2008,36(1):296-327.IntensiveCareMed,2008,34(1):17-60；而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(UptateofTheSurvivingSepsisCampaignGuidelines.)。Sepsis中国指南修订工作2007年《严重感染与感染性休克血流动力学支持治疗指南》制定《2014中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》指南修订工作2013年8月启动成立指南修订前期工作小组22位杭州重症医学中青年专家，共10组，两组成员负责同一问题的前期工作目前已进行8次会议讨论指南修订前期工作小组启动会议2013年8月启动如何查找文献如何做meta分析如何做grade分级2014年5月和12月脓毒症指南工作组

二次全国会议指南修订前期工作小组工作通过文献复习提出可能的topic及参考文献完成meta及grade完成初步的指南提交学会指南工作组讨论内容背景介绍液体治疗相关内容感染相关内容其他InitialResuscitation初始复苏随机分三组:EGDT组

标准治疗组：不要求深静脉导管置入不要求强心药不要求输注红细胞（仅建议Hb小于7.5g时输注）常规治疗组：不要求深静脉导管置入及监测CVP及ScvO2以管理静脉输液、升压药、多巴酚丁胺、或红细胞输注主要终点－－60天病死率无差异常规组ProCESS、ARISE不需要EGDT？EGDT也没有增加病死率！常规治疗组同样强调了快速液体复苏、血管活性药、目标血压等等的重要性EGDT需要不断完善与改进我们的meta分析由于到目前为止，6项RCT的Meta分析仍支持EGDT可降低脓毒症患者的短期病死率（院内病死率、ICU病死率或28天病死率）3项RCT的Meta分析结果表明EGDT组和对照组对患者远期（60或90天）病死率的影响并无统计学差异。GradeBGradeCGradeB我们的meta分析初始复苏的乳酸对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常强调乳酸清除率的重要性（2004、2008指南没形成推荐）。GradeD监测动态参数（乳酸清除率）并使其改善能降低死亡率？大多以往的争议仍然存在如何定义早期？血管活性药的滴定？血管活性药的撤离？指标的争议：实施的争议：

CVP反应容量？理想的血压（BP）？ScVO2的问题？如何取舍液体or血管活性药？补液血容量过低(hypovolemia)血管活性药血管紧张度下降(vasculartoneDepression)强心药心肌收缩力下降(myocardialDepression)可能的EGDT方案没有推荐内容背景介绍液体治疗相关内容感染相关内容其他二，感染相关问题常规筛查；联合VS单一；疗程1，常规筛查对有潜在感染的重症患者进行常规筛查，确定是否发生了严重脓毒症/脓毒性休克。SSC2012推荐级别1C常规筛查早期识别能够改善脓毒症预后，降低脓毒症相关病死率目前临床上已有多种脓毒症的筛查手段一些观察性研究已经证实它们的实施能够在一定程度上降低脓毒症的病死率但尚无RCT研究证明这些筛查手段的影响。G试验、GM试验鉴别诊断涉及侵袭性念珠菌感染时，建议采用1,3-β-D葡聚糖检测(G试验)和/或甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测（GM试验）。SSC2012推荐级别2B（G）；2C（GM）META：G实验作为诊断指标ROC为0.84

敏感性0.73,特异性0.82META：GM实验作为诊断指标ROC为0.93敏感性0.59，特异性1.002，联合VS单一应用抗生素联合治疗作为严重脓毒症/脓毒性休克的初始经验性治疗。SSC2012推荐级别2B我们Meta分析：初始联合用药与单药治疗对severesepsis或shock死亡或预后的影响（12RCT）3，疗程

脓毒症患者的抗生素应用疗程一般为7-10天。临床疗效不明显、感染灶不能引流和/或合并免疫缺陷（包括中性粒细胞缺乏）的患者可能需要适当延长疗程。SSC2012推荐级别2C；UG3，疗程每日评价抗生素治疗方案，评估有无降阶梯可能，防止出现耐药，降低毒性，减少费用。采用低水平的降钙素原作为停止经验性抗菌药物的辅助7项RCT的meta分析包含7项RCT共1075名严重脓毒症/脓毒性休克患者的meta分析显示，应用PCT指导抗生素应用，可以减少抗生素的应用时间，但未能降低住院时间、住院死亡率及28天病死率META分析：28天病死率META分析：ICU住院时间META分析：住院时间内容背景介绍液体治疗相关内容感染相关内容其他重要的内容1，皮质醇激素对感染性休克成人患者，若充分液体复苏和缩血管治疗可恢复血流动力学稳定，不用皮质醇激素；若不能恢复稳定，则建议给予氢化可的松（HC）200mg/天静滴持续输注.不采用ACTH刺激试验来确定哪些亚组患者应接受皮质醇激素。2，Sepsis所致ARDS的机械通气建议对ARDS患者的潮气量目标是6ml/kg建议对ARDS患者测量平台压。平台压上限目标为≤30cmH2O。对更严重的顽固性低氧血症患者采用肺复张手法提议对严重ARDS患者、实施肺复张后仍然PaO2/FiO2＜100,采用俯卧位通气。3，肾脏替代治疗（CRRT）对血流动力学不稳定，有AKI（表现为无尿或少尿）的