第七章诊断试验沈洪兵主编,第

2012年3月～6月流行病学流行病学的目的：预防和控制疾病，促进健康！2012年3月～6月流行病学第七章诊断试验DiagnosticTest2012年3月～6月流行病学

疾病自然史…超前期示意图结局疾病开始筛检出现症状诊断超前期第一节概述2012年3月～6月流行病学诊断试验：不仅包括各种实验室检查，也包括X线、超声诊断等仪器诊断以及病史、体检所获得的各种临床资料。通过这些公认的诊断标准把病人与可疑有病但实际无病的人区别开来。诊断试验的评价：应用临床流行病学的方法对新的诊断试验进行评价研究，有助于临床医师正确选用各种诊断试验，科学地解释诊断试验的各种结果，从而提高诊断水平。诊断（diagnosis）2012年3月～6月流行病学确定“金标准”选择研究对象估计样本含量确定诊断试验界值与金标准同步进行盲法判断与比较分析结果第二节诊断试验评价的设计2012年3月～6月流行病学一种被广泛接受或认可的具有高度灵敏度和特异度的诊断方法或标准。例如：活检、手术发现、微生物培养、尸检、影像诊断、长期随访的结果等。GoldStandardThetestthatisusedtodetermineifadiseaseis

trulypresentornot.Othertestsarecomparedtoittodeterminetheiraccuracy.☉金标准2012年3月～6月流行病学☉选择研究对象原则：受试对象应能代表诊断试验可能应用的目标人群。要求：病例组：疾病患者应包括各种临床类型和病期的病例。对照组：金标准证实没有目标疾病的其它病例。病例组与对照组在年龄、性别及某些重要的生理状态等方面具有可比性。2012年3月～6月流行病学☉估计样本含量估算公式：

决定因素：1、待评价诊断试验的灵敏度p：决定病例组大小2、待评价诊断试验的特异度p：决定对照组大小3、显著性水平α4、容许误差δp接近50%：p远离50%：2012年3月～6月流行病学☉确定与判断诊断试验界值统计学方法均数±标准差法（正态分布数据）百分位数法（偏态分布或分布类型不明的数据）ROC曲线法（受试者工作特性曲线）临床判断法

如：根据经验，将血清胆固醇≤6.5mmol/L定为正常2012年3月～6月流行病学是以不同诊断标准的诊断试验的灵敏度作为纵坐标，假阳性率(也称误诊率）作为横坐标所得的曲线。B*100804060201008060402001－特异度（％）灵敏度（％）界线确定：曲线转折曲度最大处；最接近曲线左上角的点A*C*受试者工作特性曲线

（receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC曲线）2012年3月～6月流行病学评价指标：真实性+可靠性+收益真实性：试验结果和真实结果的符合程度。可靠性：精确性、可重复性。收益：预测值、检出新病例及其预后、卫生经济学评价等。第三节诊断试验的评价

理想的诊断试验应是对人体安全无害、操作简便、出结果迅速并可靠、易为被诊断对象所接受、具备社会效益与经济效益、成本效益好、有临床推广应用价值等。2012年3月～6月流行病学又称有效性，指诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度。一般情况下，只能间接地评价真实性，即与常用的标准试验或检验方法（金标准）进行比较。

评价真实性的指标有：

1、基本指标：灵敏度、特异度；

2、派生指标：假阳性率、假阴性率、似然比、正确诊断指数及符合率。

1、真实性（validity）2012年3月～6月流行病学诊断试验的评价模式诊断试验金标准有病无病合计阳性a（TP）b（FP）阴性c（FN）d（TN）a+bc+d合计a+cb+dN

TP(truepositive)=真阳性（a）

FP(falsepositive)=假阳性（b）

FN(falsenegative)=假阴性（c）

TN(truenegative)=真阴性（d）

2012年3月～6月流行病学灵敏度（sensitivity,Se）与特异度（specificity,Sp）意义：表示该诊断试验判定有病的能力。◆灵敏度：指实际有病且按该诊断试验标准被正确地判断为阳性（有病）的百分率，即“真阳性率”。◆特异度：指实际无病按该诊断试验标准被正确地判定为阴性（无病）的百分率，即“真阴性率”。×100％b+dd特异度（％）＝意义：表示该诊断试验判定无病的能力。×100％a+ca灵敏度（％）＝2012年3月～6月流行病学◆假阴性率：指实际有病，但根据该诊断试验标准被错误地判定为阴性（无病）的百分率，即“漏诊率”或“第二类错误β”。◆假阳性率：指实际无病，但根据该诊断试验标准被错误地判定为阳性（有病）的百分率，即“误诊率”或“第一类错误α”。×100％=1－灵敏度

a+cc假阴性率（％）＝×100％=1－特异度b+db假阳性率（％）＝假阳性率（falsenegativerate,FP）与假阴性率（falsepositiverate,FN）20只12年3月～6月流偿行穗病另学意义融：YI是表罚示诊断巷试验坛真实赖性的疯综合陪指标，其撞值越大，表渴示诊晚断试旗验的真实晕性越质好。理烧想的户正确尿诊断哲指数莲为10创0%。正确扭诊断竿指数昂（约登号指数,Yo章ud乏en坛’sin感de柜x,邀Y牲I）◆约登云指数池：指灵完敏度珍和特督异度吉之和绝减去1，表版示诊易断试耻验发券现真程正的鹊病人肚和非挥病人稀的总辈能力跟，可围用于恳两个适诊断便方法同的比鼠较。YI＝（呀灵敏旦度＋却特异集度）匪－1＝1－（率假阳际性率肯＋假杠阴性她率）20激12年3月～6月流勿行述病佣学似然桶比（li兆ke喜li份ho备od后r限at嚷io，LR）指病毯人中帆出现斯某种劈燕试验绕结果布的概弹率与伟非病做人中添出现钞相应摘结果荐的概隐率之范比。意义仆：表示燃错误援判断县阴性狗的可好能性税是正垫确判于断阴梢性可季能性吃的倍数尾。此围值愈小山，诊兽断试仅验的芦价值当愈高浇。阳性似然比＝真阳性率假阳性率灵敏度误诊率a/(a+c)b/(b+d)==阴性似然比＝假阴性率真阴性率漏诊率特异度c/(a+c)d/(b+d)==似然恰比是反调映诊敲断试煌验真键实性握的一急个相对蹦稳定乌的综温合性材评价摆指标订，与灵晌敏度验、特忌异度斥一样盈，不亡受患夫病率叙的影依响。意义捕：表示番正确们判断阳性历的可卷能性规是错诱误判堡断阳稀性可榆能性广的倍数谱。此值愈大直，诊尼断试谜验的魄价值丧愈高。20按12年3月～6月流框行枕病屈学人群艰某病电患病损状况丙与诊江断试济验结塘果的着关系患病状况诊断试验结果患病未患病合计阳性184967阴性2931933合计209801000灵敏备度＝18士/2刺0×10罢0%＝90尿%特异华度＝93纽奉1/鄙98狠0×10两0%＝95中%假阳断性率＝49奴/9匪8010碑0%＝5%或1－95仪%＝5%假阴释性率＝2/偷20×10枝0%＝10播%或1－90贞%＝10愈%正确巴诊断侨指数阴＝90袜%＋95勺%－1＝85督%×阳性向似然句比＝阔灵敏义度/假阳菌性率鼓＝90火%/拴5%＝18阴性呀似然殿比＝与假阴穷性率/特异做度＝10恰%/冈95丈%＝0.纯10菌5真实陆性指碗标20敢12年3月～6月流棉行后病元学概念造：又称可重叛复性，用疯同一续种诊统断方辞法在握同样约条件饭下，束对相障同的粘人群通进行覆重复责试验湖，获揉得相劣同结陈果的菠稳定惕程度植。结奇果愈牌恒定秀，可远靠性许越高介。评价机指标游：①变须异系忍数（CV）：CV值越猜小，哭可靠邮性越卡好。(定量盏测定)公式舍：CV＝测日定值泽均数傅的标浪准差/测定女值均歉数×1蚂00％②符御合率慕（ag欣re移em馋en胞t惹ra饰te）：准确您度（痒定性惧测定税）③诊璃断试块验的牛一致朵性分动析2、可词靠性舰（re跃li蚊ab剥il岔it亩y）20专12年3月～6月流欺行丸病筹学符合帮率（ag苍re胖em俱en帝t槽ra环te）◆符合恋率：又称井准确泊度，叶是指澡诊断表试验街中真校阳性么和真辅阴性泡之和笋占受纪检人亲数的双比例酸，也彻就是昂诊断垄试验叮的结跟果的龄符合挠程度壳。反料映了村正确陶诊断倾患者铃与排舱除非仍患者够的能赵力。符合恨率可脉用于拌比较方两个惜医生痰诊断楼同一会组病宏人，吓或同害一医贴生两弃次诊处断同豆一组药病人赚的结浅果。20龟12年3月～6月流恰行蛛病扎学r1r2诊断馒试验龟的一端致性莲分析阔（Ka忧pp症a分析化）第一放次（乙然医师则）第二窗次（甲绍医师眯）阳性阴性阳性ab阴性cd合计c1c2N合计20涛12年3月～6月流房诚行楚病悟学观察荷一致曾性（Po）=机遇壤一致疑性（Pc）=非机敢遇一鸟致性=饶1－Pc实际盟一致东性=庄Po－Pc分其析纯指饭标努：Ka斧pp爹a值=非机冬遇一矮致性实际权一致肯性=--PcPcPo1（符拔合率筑）20挥12年3月～6月流嚷行仅病巩学乙医抵生甲医压生肺门惯淋巴蛮结核4610正常123256默(r1)44贯(r2)合计58舟(c1)42裙(c2)10唯0甲乙扎医生阅读进同样否胸部X线片沾的诊醉断一栗致率肺门雅淋巴北结核正常合计20沈12年3月～6月流腔行垮病盲学不一谱致0%观察洞一致杠性0%机遇仙一致歪性的份期望坦值排除锈机遇弟后的付实际钟一致览性78鸽%－51鲜%=犬27毛%10啄0%一致10禽0%排除廉机遇匀后的欲最大犬可能勉一致菠性（谎非机婆遇一前致性锣）10欣0%－51余%=崭49滥%20延12年3月～6月流属行搭病倘学80（r1）20（r2）甲医障生两疑次阅相读同维样胸部X线片崭的诊叨断一沈致率第一货次第二另次肺门损淋巴画结核6911正常119合计70剂(c1)30豪(c2)10演0肺门裤淋巴碍结核正常合计20垒12年3月～6月流委行墙病蹄学观察似一致址率=机遇当一致碗率=非机珍遇一蓬致率=琴10克0%－62焦%=糟38治%实际木一致录率=度88闻%－62拳%=值26远%一浸致齐性厘分炎析20烈12年3月～6月流阴行电病亡学Ka停pp若a值的内判断抖标准（－1～＋1）Ka屈pp传a值一致悼性强飘度<0弱0～0.崇2轻尚好中度高度最强0.撕21～0.吗400.犹41～0.赴600.射61～0.末800.废81～1.夺00一般苗认为棵：Ka旦pp谊a值在0.北4～0.印75为中贿、高驶度一耍致；Ka置pp缩慧a值≥0.敏75为极删好的挂一致阿性；Ka沾pp旺a值≤0.煮40表明业一致皱性差置。20谨12年3月～6月流创行脆病究学影响缘瑞诊断液试验间可靠麦性的诞因素：受试符对象忙的个臣体生仁物学爬变异添：包括那受试温对象棵的个尖体内病变异扁和个扯体间剖变异跃。观察寇者的疑变异遍：包括聋观察肉者自六身变蓄异与桶观察执者间声变异颤。实验局因素蜂所致宿的差尊异：实验耗方法帅不稳伟定；试剂想稳定猛性、剂质量助、配省制方伪法及私时间渐；仪器梳未校州正或顷温度情、湿词度等漂实验京环境世变化的的影爷响。在选滋择诊羡断试荣验时幸，既影要考裁虑到雕其真缠实性爆，又决级不可意忽视乘其可提靠性棋！20灿12年3月～6月流偷行暖病太学诊断试验的评价真实性灵敏度、假阴性率特异度、假阳性率阳性、阴性似然比正确诊断指数可靠性变异系数符合率诊断试验的一致性分析收益阳性、阴性预测值20槽12年3月～6月流四行茧病塑学指经顾诊断总试验承可以疯使多尼少原旬来未觉发现重的病盗人得珍到早汽期诊俊断和痒治疗哭，改隆善其颤预后表，以荷及其输创造悦的经她济价栽值和填社会纳价值常如何手。诊断祖试验笑的收抹益可档以从阵下列灶几方博面来奸衡量砍：1、预测校值估捞计2、检窝出新棵病例坐及其帅预后常改善贷情况3、卫敢生经骑济学检评价斑：成欲本效茶益分圣析等3、收雀益（yi躬el延d）20哄12年3月～6月流象行脖病衔学预砖测佳值阳性子预测睛值（po盟si犬ti舍ve悦p啄re因di腿ct时iv凤e酿va抚lu艰e，PP段V）定义形：诊断扰试验违阳性笑的人猴，其要患病泽的概肠率(可能相性)公式鉴：PP湾V=次a/糟(a委+b究)×唐10梅0%阴性窑预测讨值（ne记ga剪ti番ve牵p教re每di另ct陶iv跃e牢va沸lu由e，NP插V）定义奏：诊断神试验阀阴性巷的人覆，其晒不患走病的乡丰概率(可能脏性)公式娘：NP衫V=毫d/哗(c岩+d粪)×朱10斑0%一般禁来说澡，患润病率连相同躲时，灵敏协度越高鼻的试创验，罩阴性胀预测壤值越警高，谢表明洒医生宇更有读把握严判断械阴性溜个体骨为非揭病人本；而特异纤度越高丸的试锻验，应阳性消预测单值越钻高，鱼表明标医生北更有峡把握底判断绍阳性灿个体崭为病厨人。又称预告光值，是婚反映挽诊断海试验劣结果并与实挖际符主合的通概率抽。20见12年3月～6月流纺行陷病笑学灵敏争度=a失/(a+着c)=贡55竟/1平04流=5勉3%特异驴度=d/枪(b斯+d)=缴84优/9隔1=92融%患病起率=(a+其c)艰/(掌a+恨b+缠c+喝d)=疫10蒸4/榆19组5=坊53速%阳性笨预测畅值=a断/(a+尚b)=补55牺/6升2=89帽%阴性贤预测钩值=d/渔(c执+d)=皱84闹/1问33皆=6展3%患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较运动后心电图异常冠状动脉造影显示75%狭窄合计+－+

55（a）

7（b）62－

49（c）

84（d）133合计10491195动脉牲造影欺与分眼级踏演旋器餐应力樱试验黄诊断急冠状寻动脉筛狭窄迁的比艘较一般咸来说远，患将病率燃相同营时，灵敏届度越高盗的试冻验，竿阴性暖预测兼值越辜高，耐表明辅医生歇更有锐把握桶判断惑阴性垄个体稍为非粗病人淋；而特异储度越高烘的试糕验，示阳性错预测域值越捏高，将表明妄医生故更有座把握油判断谊阳性元个体羞为病丈人。但诊质断试陶验预堪测值碧的高辱低并伏不完蛙全依折靠试富验本答身，国在很偏大程冷度上兰依靠缺当地惊人群现某病肃的患病沙率。20倚12年3月～6月流艰行连病疼学20蔑12年3月～6月流岁行正病直学预测值(%)患病率(%)试验阳性试验阴性2040608010020406080100当被订检测室的人躁群的铜疾病姥患病丙率较闷高时颗，该驻诊断赔试验匙的检略测效瞧果好业。因此跑，只套有在俱患病感率较光高的满人群搜中诊颗断才朋比较牲有意牛义。患病零率与我预测辈值的靠关系20堡12年3月～6月流祸行残病鉴学灵敏场度=a恢/(a+食c)=社55惧/1拴04抓=5煌3%特异挽度=d/绍(b利+d)=绒84婆/9衔1=92摘%患病贼率=(a+女c)衣/(怪a+郊b+趁c+蓬d)=杆10腹4/尝19扮5=客53劣%阳性稍预测越值=a民/(a+肃b)=归55吃/6去2=89话%阴性敬预测江值=d/块(c夕+d)=尾84姓/1勇33给=6坊3%患病率高的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较运动后心电图异常冠状动脉造影显示75%狭窄合计+－+

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84（d）133合计10491195动脉翁造影腾与分烛级踏战旋器岭应力烦试验巨诊断喂冠状捕动脉千狭窄妇的比太较20坝12年3月～6月流权行牢病畜学患病率低的男病人组中运动后心电图与冠状动脉造影的比较运动后心电图异常冠状动脉造影显示75%狭窄合计+－+55（a）42（b）97－49（c）478（d）527合计104520624灵敏别度=5档5/桑10忘4=必53俊%（与鸡前表般相同挡）特异膜度=4究78澡/5气20深=9碑2%（与挂前表峡相同殊）患病壶率=1累04雀/6懒24严=1独7%（较毙前表善低）阳性焦预测贴值=5缝5/隔97晚=5致7%（较载前表桥降低眯）阴性逝预测汁值=4滥78充/5棒27据=9顷1%（较渐前表衡升高讯）上述书例子惩的患吵病率劫为53错%，在罪患病竞率低汁的人振群中煌（如劲经常秒参加留体育掩锻炼俱的人约），谷该试就验的隔诊断延价值劝分析修如下寇：20侵12年3月～6月流士行逃病弯学试验身指标飘：主观碍指标半客检观（艳或半躬主观肚）指票标客观河指标诊断君标准告的制蝴订要斗考虑颂下列触因素溜：诊断速试验煮的可维操作厘性（极繁简督程度劣）；假阳激性和屯假阴另性的幼比例霜，即夫“漏课诊”均和“逐误诊末”的胖比例佳；漏诊皇和误朝诊的驶后果因；重复箭诊断冬的可龄能性存；该病辜的患兄病率霸。第四增节喇诊届断试粮验的异指标夺与界茫值标暂准20循12年3月～6月流字行参病贼学正常臭人病人14槐0/裹90宋m雅mH例gBP值高血抬压诊寻断指著标的握变化宫及其桨结果20贷12年3月～6月流渐行乘病勿学测定值频率%正常人病人界值正常缎人和背病人株某项洞诊断刘标准础的理想悬分布谁图诊断续试验还阳性叶标准纠的选海择20挣12年3月～6月流堂行猜病侮学频率%正常人病人界值测定值误差最小正常歼人和赏病人涉某项贡诊断宗标准君的实告际分秃布图20杰12年3月～6月流琴行晶病在学测定值频率%正常人病人误诊假阳性界值灵敏度最高正常翁人和链病人宫某项竿诊断燃标准奶的实驳际分敏布图20铃12年3月～6月流逆行释病尺学测定值频率%正常人病人漏诊假阴性界值特异度最高正常猫人和炕病人晒某项俩诊断辟标准至的实兄际分舌布图20朴12年3月～6月流缓行黎病幸学不同寻血糖震水平骂诊断闻糖尿桨病时讲的灵疑敏度丈和特霞异度血糖绒水平遭标准踢（mg税/d盐l）灵敏神度（驳％）特异播度（艇％）8010陷0.落01.陈29098心.67.喇310断097筑.125黑.311愁092谅.948阻.412痰088灰.668揭.213农081剩.482村.414评074泰.391石.215欢064续.396饺.116头055连.798也.617差052筋.999翁.618沫050简.099从.819冈044闯.399姿.820蓬037妥.110晓0.往020尿12年3月～6月流艇行兼病咬学纵轴委表示挡真阳是性率(灵敏隶度)横轴矩表示驻假阳换性率(1惩-特异翻度)点代固表筛悄检试芒验的喜特定旨阳性诉标准国值相侨对应牲的灵眼敏度鄙和特子异度奶对子20脚12年3月～6月流戏行叔病涨学有些培严重涛疾病波，如击能早辣期诊引断则葱可获面得较回好的揉治疗射效果侵，而漏诊得时后疲果严伟重，此录时应筹该选胆择灵锦敏度劝高的紧诊断珍标准爪。治疗背效果裂不理叶想的解疾病推，确观诊及就治疗鹅费用益较贵推，或误诊泄时后导果严伤重，则畅可选岂择特超异度教较高先的诊励断标筒准。当假阳周性和捕假阴枪性的即重要醉性相幅等时，一滴般可慕把诊加断标嗓准定供在“吹特异店度=灵敏苹度”适的分淋界线册处，宅或定煎在正莲确指初数最蜻大处诵。选择喂诊断具试验病界值昨标准妨时，既一般蜂要遵逃循以君下原弓则20蹦12年3月～6月流够行狡病韵学采用听联合幻玉试验昼：并联锈试验串联肿试验混合渴法其它恶提高较诊断派试验叫效率稼的方尝法：设立司专科消门诊早，必北要时济转诊航或会扫诊疑士难病举例，哀对特瓦殊临广床表花现人缝群检今查，对患病虑率高爽的人棕群（汪即高抹危人追群）缓应用雨诊断庙试验。第五戴节锅提亮高诊汪断试女验效淋率的输方法20何12年3月～6月流年行哄病开学在实纯际工定作中霸为了陷提高券诊断溜试验艺的灵搅敏度夸和特绒异度邻，常联涝合两帐项或做多项血以上拦的试喊验以诊徐断同傅一疾蜡病。跳这种山联合托有两嫌种主秩要的促形式丽，即串联和并联。平行昏（并凤联）啊试验荒（te企st备i唐n时pa熄ra胶ll绣el）：可提俩高灵点敏度学。用并挪联诊哈断指河标进呜行诊暗断时予，几未个指图标中耗有一激个阳专性即葵诊断坡为阳库性。系列黑（串对联）懒试验嫌（te冬st角i上n背se秒ri型es）：可提拒高特尸异度料。用串兆联诊嘴断指策标进馆行诊催断时姥，必抽须几漂个指秤标均壳为阳紧性才餐能诊茅断为隶阳性嫂。联糕合粮试寺验20除12年3月～6月流甚行赵病溪学多项妨诊断令试验某不同温联合住方式辛所获眠结果化的判德读方宵法联合咬方式试验1结果试验2结果结果豪判断平行糠试验（并费联）++－－+－+－+++－++－+－不必近做+－－系列洲试验（串杠联）20腊12年3月～