生活质量综合评定问卷

问卷

问卷编号评定日期第次评定说明：为了全面了解您的生活，促进您的心身健康，特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问题（按要求打“””或填空。此表不计名，不外传。谢谢合作。性别―年龄（岁）职婚姻（未婚、已婚、丧偶、离婚）住址 邮编健康状况（健康、有病）（如患病，请注明主要疾病名称 ）F1、人均住房面积（ ）平方米F2、您的住房有下列附加设施吗？（请打”）厨房（），厕所（），煤气（），供水好（），供电好（）F3、您对目前的住房条件：（任选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F4、生活便利性（逐条选择打”）4.1上班（很方便、方便、不方便）；4.2子女上学或上班（很方便、方便、不方便）；4.3购日常生活用品（很方便、方便、不方便）；4.4上娱乐场所（很方便、方便、不方便）；4.5求医（很方便、方便、不方便）；F5、您对目前的社区服务条件（如生活是否方便，医学服务条件等）；非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F6、住房周围环境（逐条选择）：6.1安全性：不安全（）；安全（）；很安全（）。6.2绿化：几乎无树木（）；有些树木（）；树木成荫（）。6.3卫生：很脏（）；尚可（）；清洁（）。6.4噪音：噪音大，难耐受（）；有噪音，能耐受（）；环境安静（）。F7、您对目前的居住环境：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F8、食物消费占收入比例约为%。F9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。F10、您对目前的经济收入与社会福利（包括劳保等）：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F11、近1周来您的睡眠状态如何？（选一项）从无失眠（）；偶有失眠（）；有时失眠（）；经常失眠（）；每晚失眠（）。F12、近一周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗？（选一项）天天如此（）；多数时候如此（）；有时如此（）；很少如此（）；从无（）。F13、近一周来您的精力如何？（选一项）总是精力充沛（）；多数时候精力充沛（）；精力一般（）；常有疲劳感（）；总是非常疲劳（）。F14、您对近一周来的睡眠状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F15、您对近一周来的精力状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F16、近一周来您有下述躯体症状吗？（如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适，消化不良，呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等）（选一项）无（）；偶有（）；有时有（）；经常有（）；总是有（）。F17、您上述症状严重程度如何？（选一项）无（）；很轻（）；较轻（）；较重（）；极重（）。F18、近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物（如去痛片，安定及其他各种药物）？（选一项）依赖于药物（）；经常服药（）；有时服药（）；极少服药（）；从未服药（）。F19、您对目前的躯体健康状况：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F20、与常人比较，近一周来您的进食状况是：（选一项）完全正常（），基本正常（），食量减少或有些食物因病不能吃（），食量减少较多或多数食物不能吃（），极少进食（）。F21、近一周来您的食欲如何：（选一项）完全无食欲（），较差（），尚可（），校好（），很好（）。F23、近一周来您的性生活次数：（选一项）几无很少或过多（），偏少或偏多（），基本正常（），完全正常（）。F24、据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍（如性欲下降、无性快感、阳痿、早泄等等）。您近一周来的情况是：（选一项）从无（），偶有（），有时出现（），比较严重（），很严重（）。F25、您对最近一周来的性生活状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F26、近一周来您的听力与视力如何？（选一项）耳聪目明（），与一般人差不多（），有些减退（），严重减退（），听力或视力丧失（）。F27、近一周来您的生活自理能力如何（包括上厕所、进食、冼澡、梳洗、行走）？（选一项）完全不能自理（），部分自理，需人帮助（），基本自理，偶有困难（），均可自理（），行动敏捷，自如（）。F28、近一周来您处理日常事务能力（包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等）如何？（选一项）应付轻松自如（），自理，无任何问题（），偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等（），部分自理，需人帮助（），几乎完全不能做（）。F29、您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何？（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F30、您对目前自己的躯体活动能力感觉如何？很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F31、近一周来您的生活中遇到下述事情吗？（如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等）（选一项）没有（），很少（），较少（），较多（），很多（）。F32、近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗？（选一项）无（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。F34、近一周来，您经常觉得忧郁吗？程度如何？（如表现为：高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等）（选一项）没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。F35、近一周来，您经常觉得焦虑吗？程度如何？（如表现为：无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，或心慌气促，出汗，肌肉跳痛等）（选一项）极重（），较重（），较轻（），很轻（），没有（）。F36、近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易用伤感等（选一项）没有（），很轻（），较轻（），较重（），极重（）。F37、近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得列所谓？（选一项）总是这样（），多数时候如此（），有时如此（），很少如此（），从不这样（）。F38、最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗？（选一项）F39、总是这样（），多数时候如此（），有时如此（最近一周，您觉得生活轻松愉快吗？（选一项）），很少如此（），从不这样（）。F40、总是这样（），多数时候如此（），有时如此（您对自己近一周来的情绪状态：（选一项）），很少如此（），从不这样（）。很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F41、近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何？（选一项）很好（），较好（），一般（），较差（），很差（）。F42、近一周来您集中注意力的能力如何？（选一项）很差（），较差（），一般（），较好（），很好（）。F43、近一周来对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能：（选一项）完全记得住（），大多记得住（），有些记不住（），大多记不住（），完全记不住（）F44、近一周来，遇事需要您作出决定时：（选一项）完全做不出决定（），难于作出决定（），作重大决定有困难（），作决定无困难（），可迅速、正确作出决定（）F45、您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力，作决定能力的满意程度如何？（选一项）F46、近一周来您觉得周围的人（包括社会、家庭）对您如何？（选一项）非常尊重（），大多比较尊重（），一般（），不大尊重（），歧视您（）F47、您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是：（选一项）很自豪（），比较自豪（），与一般人差不多（），有些方面不如他人（），事事不如人（）F48、您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）。F49、您对目前自己的才能与外貌等：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F50、近一周来您是否为了调整您的心理状态（如烦恼、紧张、抑郁等等）而使用某些物质（如吸烟、饮酒、服药等）？绝无（），偶有（），有时有（），常有（），天天如此（）F51、近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是（请逐项回答，打”）总是能得到部分能得到极少或没有(2)(1)(0)51.1配偶（1）51.2子女或父母（0.8）51.3亲戚（0.4）51.4朋友（0.4）51.5同事或邻居等（0.4）F52、近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持是：（请逐项回答，打”）全力帮助能给予部分帮助很少或不能提供(2)(1)帮助（0）52.1对配偶（1）52.2对子女或父母（0.8）52.3对亲戚（0.4）52.4对朋友（0.4）52.5对同事或邻居等（0.4）F53、您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持:（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F54、您对近一周来自己帮助别人的状况：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）F55、近一周来，您与下列人员的关系如何？（请逐项回答，打”）很好，无矛盾有些矛盾关系紧张(2)(1)(0)55.1与子女或父母（1）55.2与亲戚（0.8）55.3与朋友（0.4）55.4与同事或邻居（0.4）55.5与领导（0.4）F56、近一周来，您与下列人员的交往频率（包括相处、通信、电话等联系）（请逐项回答，打”)经常来往 无事不来往 极少或从不来往(2) (1) (0)56.1与子女或父母（1）56.2与亲戚（0.8）56.3与朋友（0.4）56.4与同事或邻居（0.4）56.5与领导（0.4）F57、您对自己近一周来的人际关系处理：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F58、近一周来您对单位，当地和全国的重要消息，新闻等（选一项）非常关心（），比较关心（），不大关心（），很少关心（），完全不关心（）F59、近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识（选一项）经常学习（），有时学习（），督促下学习（），很少学习（），完全不学习（）F60、近一周来，您的业余娱乐活动时间为：（请选择并填写具体时间）欣赏性：如看电视、报纸、小说、球赛等 小时/周智力性：如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等 小时/周保健性：跑步、练气功、太极拳、打球等 小时/周社交性：跳舞、会友、参加社团活动等 小时/周休闲性：散步、养花、钓鱼、书画、集邮等 小时/周创造性：如业余小说创作、摄影等 小时/周F61、您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较：（选一项）增加很多（），稍有增加（），差不多（），有些减少（），几无（）F62、您对近一周来的业余娱乐活动：（选一项）非常满意（），比较满意（），过得去（），不大满意（），很不满意（）F63、近一周来您的工作或劳动的能力（选一项）高于一般人（），与一般人差不多（），稍差于常人（），很差（），丧失工作或劳动能力（）F64、近一周来，您的工作或劳动效率如何？（选一项）总是超额（），有时超额（），按额（），改做轻工作或完成部分工作或退休在家（），在家病休或需人照顾（）F65、您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力：（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非常满意（）F66、近一周来您与配偶之间的感情：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）亲密无间（），比较亲密（），一般（），较冷淡（），频于破裂（）F67、近一周来，夫妻一方或双方有苦恼时，相互间常常：（如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等）（选一项）），不大满意（），不大满意（），不大满意（），不大满意（），不大满意（），很不满意（），很不满意（），很不满意（F68、您对目前的婚姻状态：（如无配偶，请评价与家人的关系）（选一项）很不满意（），不大满意（），过得去（），比较满意（），非