董杰一体化治疗

终末期肾脏病的一体化治疗

北大一院肾内科董捷

CKD1CKD4CKD3CKD2CKD5eGFR30609015CKD5终末期肾脏病，或称肾衰竭包括接受或未接受透析和移植的人群提纲一体化治疗的由来及概念肾脏替代一体化治疗内容肾脏替代治疗方案的选择一体化治疗的由来及概念21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数66,70040,02243,52047,45853,02058,970PMP3134374145512001年国际RRT平均240PMP

每年用于透析经费估算：

10万/年6万病人=¥60亿/年经济家庭社会政治CKD患病率高美国及北欧一般人群 6.5%-10%我国40岁以上城市人群(?)9.4%我国农村一般人群(?)20.2%

CKD患病率高肾小球肾炎仍有庞大的基础药物相关肾脏病比较常见代谢性疾病相关的CKD迅速蔓延CKD5CKD知晓率很低国家年代人群调查人数新发现慢性肾脏病患者数（％）美国1988-1994≥20岁14,62258.7％新加坡1997-2001成人189,11789.7％香港2003≥20岁1,70370.6％北京市石景山2004-2005≥18岁2,31092.7％浙江省东阳市2005-2006≥18岁77088.6%并发症正常人CKD1CKD2-3CKD4CKD5死亡诊断CKD治疗检出危险因素延缓进展准备肾脏替代治疗开始肾脏替代治疗治疗延缓进展一体化治疗的概念ＣＫＤ从单纯治疗到重视其早期诊断、干预进展、预防合并症的方向发展。针对ＣＫＤ的这个合理、有效的整体计划，称为肾脏疾病的一体化治疗（integratedtherapy）。一体化治疗核心观念及时、早期诊断ＣＫＤ，同时进行有关疾病知识的教育和指导；适时开始肾脏替代治疗（RRT），保护残余肾功能，延缓病情发展；预防和治疗其并发症；最终达到使ESRD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力的目的。肾脏替代一体化治疗的内容针对ＣＫＤ4-5期肾脏替代一体化治疗内容早诊断早转诊完善RRT前准备何时开始RRT误诊疾病消化科：胃十二指肠炎或肿瘤血液科：贫血待查内分泌科：糖尿病酮症酸中毒心血管科：高血压心脏病、高血压脑病

Donotforgettoexaminerenalfunction!!早诊断早转诊20挂03凉-2磁00僵4年20缩慧5名肾趣科医械生调运查只有10颈.走3%的医型师认菊为大舒部分耐患者RR挑T前看建过肾然科医舒生。首次侄看病匆时，24至.8君%已经印达到CK伟D5期，院肾功剪能正烂常者榜仅33洋%。北大错一院系肾内区科学盟习班20北01默-2舟00葛2年我塞院血衡透时郑机调酿查11茎7例血隔透病猪人进渣入透贿析时瓣平均Cc者r4.驴18抚±3绩.2里6m惭l/捉mi涨n。87咬.1波8%患者俊进入这透析览时已清出现救明显阻恶心译、呕俗吐，30字%症状收持续吐半年逢以上服。53饶%患者诊体重馆明显拣下降倦，54寸%患者Al晶b低于35壳g/辞l。67悟.5峡%出现汪心脏桐受累末。5.骑98漠%出现酸尿毒恐症脑随病。27色.3熟5%因高坏血钾雄、严撒重酸润中毒汽、心迫脏急杏性并言发症况及尿想毒症睡脑病森行急阴诊透纤析，咸其中滋左心哄衰为枝最常羡见原勒因。杨莉赶等。陵中华户实用怠内科裹杂志20晒0420香01剥-2滋00表2年我角院血碧透时以机调脱查杨莉事等。著中华间实用坊内科崖杂志20夹04肾脏专科就诊CRF系统治疗透析前教育透析前建立长期血管通路过晚透析（n=98）非过晚透析（n=19）50(51.02)*19(100)17(17.35)*18(94.74)38(38.76)*18(94.74)5(5.10)*14(73.68)过晚扩透析涛定义裂为Cc慰r<5锦ml臣/m抬in；存栗在营季养不蛛良，裁体重火下降派且白继蛋白<3拴5g构/l；出炕现尿隔毒症择心脑武并发杯症。详与非久过晚岁透析万比较收，P<斥0.俊00造1完善RR史T前的吩准备健康喘教育(心理观、生猪理、衫康复染及自搬我管爽理)延缓全肾衰锻竭的锈进展纠正痒加重鸽肾功杂能损盖伤的纸危险幕因素健康蚁教育—心理冲击涝期“精神翅休克”混乱葬期“焦虑/抑郁/易怒”重建凤期“正视烛现实/适应蛾障碍”健康乒教育—心理建立上新的仇人际界关系——医患龟，家串属，文朋友发展世新的俯兴趣展爱好树立诵新的集人生掀目标健康垦教育—生理了解也肾脏院的生漆理功忘能及霸肾衰踢竭的巨含义了解殿自己围身体斤发生腹的变碌化及兽原因了解巷肾脏绞替代旺治疗了解骂预防鞠各种援肾衰星竭并薪发症伍的关党键健康帆教育—康复职业钓康复社会椒回归心理剪康复生理驼和运例动康怖复安全露需要自我尼实现需要被尊崇重需译要社交克需要生理钓需要健康义教育—康复本中唤心55岁以皇下共69例，掉其中急参加丧工作声者33人（脏占47炒.8匪%）组别嫩未工疗作组波工作顾组（n=手36竿)击(n适=3晋3)焦虑14哨.7位9±寒10潜.7壁0疲7时.8慕6±剃8.逼11奇*抑郁9.肿73凝±6库.3泉2呀6捧.0鱼7±蹄5.霞72嫩*睡眠半时间详评分7.库12羞±1瞒.8舅8赚7冤.4砖4±明2.娇13生活钟满意径度评库分7.堵21客±1齐.6奥5奋7凡.6狐7±芒1.似61生活渗质量才评分7.酒15突±1扒.6疯9膝7否.6吧3±危1.颠62健康青教育—自我测管理自我村管理杏：在保应对看慢性锈疾病访的过冬程中旗发展犁起来浴的一膜种管胆理症傅状、注治疗期、生丝式理和包心理群社会厉变化亮，以浆及做绪出生届活方驾式改吓变的夫能力健康视教育—自我营管理病人健康缘瑞的受甲者病人健康的供者健康浊教育—自我污管理熟练怒监测展体重屡、血盆压、端血糖判、出嘱入量帖及疾爆病相针关的词各种拌症状着变化掌握酬饮食耀、运肢动和怀其他遥各种芬活动确的规疤律深知惑预防题并发暮症的彻重要搬性和炭相应杏方法学会秆简单酿的药斗物调杏整和膛急救锋方法内行打患者!完善RR钥T前的姨准备健康数教育(心理秆、生找理、县康复摩及自恐我管敢理)一致猛性一贯激性渗透都性I、低予蛋白础饮食保证厉病人博基本迹营养殊需要丙的同款时调昏整饮阅食结祥构减影轻肾汪脏负赖荷、循降磷过纠酸检，延罪缓肾水衰进闯程及动缓解敢症状细。延缓拣肾衰学竭进闪展吃什钱么？水怎么宾喝？盐怎睁么吃选？主食垄吃什易么？副食斯吃什连么？（1）低颜蛋白深优质坝蛋白赢饮食lo稍w溉pr梅ot庭ei泉n蛛di秘et质：浊优质棕蛋白嫂占60棚%以上量：许蛋白现质摄砌入量0.坦6g描/k奴g/坡d美国悦肾病避饮食日限制兼研究爷（MD签RD）GF饥R<惹25矛ml疫/m蜜in绿.1汁.7屈3m接2时，DP适I0尘.6稍g/懂kg旺/d（2现）保证揪热量隔，维芝持营担养需惕要，减少叫自体躺蛋白衬分解每日折摄入剃热量3035际kc刚al轮/k占g/希d（3）低葵脂饮积食（4尤）低磷评每日≤60划0m匠g/辫d（5）补点充维箩生素:赚B、C、叶酸并、及1,撇25滚(O弱H)束2V会it雪D副3（6）补谋充必沟需AA或-酮酸貌氨基六酸(开同)（7）必常要时:限钠错（水弓肿、斯高容献量、旋高血开压、只心衰察）、蚊限颜钾（第高钾似倾向迅）、任限水具（高镰容量岭）必需盗氨基葛酸的肌作用促进奇蛋白坚质合犹成，凳改善咱营养映状况α-酮酸淘（α-湖KA）的作理用：是氨槐基酸父的前律体开同糊含5种EA临A和5种α-畅KA降低BU攻N，促进渣蛋白闲质合趴成无明丧显致谢肾小烘球高减滤过里作用卸，早期谷使用贪可减跑缓CR肤F的进狼展II、血厉压控歪制：靶目挣标值刮：14员0/年90降低行蛋白昂尿、叹减轻钢肾小劫球高怖滤过选择薪用药歇原则至：平禽稳、拖肾脏菜保护召、对秋代谢编影响豆小当Cc迅r>3装0m谦l/厉mi定n,首选AC凳EI或AR布B当Cc安r<3幸0m垫l/清mi毁n,密切鼠监测昂下慎什用AC锻EI或AR康BⅢ、血墙糖和共血脂念控制延缓污慢性蓄肾功炕能不附全的榆进展有效胸循环数血容闲量不躁足；急性艰感染蜓；严重扒高血肃压未悔能控禽制心力死衰竭组织威创伤姜和大左出血削；肾毒跃性药轿物及项造影祝剂的稀不当烛应用挂；泌尿纠系梗锐阻；其他:高钙束血症颗、高叫凝/高粘贱状态泳、酸牛碱平阀衡失加调及削电解特质紊锄乱、责严重晴肝功祸能不穗全等震等。加重绿肾功玩能损况伤的捐危险叼因素诱发绣正常炸人急惕性肾纯衰，晚也可歇加重竞原有漆肾脏傲疾病毙或已边有肾称功能焦减退姿者的猛肾衰评竭可逆暴性和谣双向厌性“慢削性肾仁脏病域基础像上的姨急性奖肾衰(A级/凤C)”加重启肾功蚂能损烈伤的肌危险养因素（1）有效被循环怠血量纱不足特征肾功袭突然掠恶化搂，血闯压不差升高纳差须、恶粉心、雀呕吐嗽、腹弹泻、价过旱度利惧尿体位忙性低贴血压轻，心并率加暖快消化乏道大振量出军血纠正起加重娱肾功搂能损匪伤的驳危险距因素处理饮水拼、补轰液、勉不限尖盐一般施应避啄免单葬独使躺用葡萄案糖纠正软加重耻肾功剑能损凑伤的啊危险它因素（2）感馅染特征尿路摇感染贱最常私见，页且大涂多没挑有尿捷路感斗染的椒症状枣，仅去有尿透白细膀胞增孩多及贞细菌丝式尿常见枯的肾治外感虎染在译呼吸辨道、健消化闷道处理非肾稍毒性仇抗菌送药物璃的有环效治银疗（3）严六重高纲血压特征高血卖压时机常有昌肾小自动脉论尤其扯入球辰小动赛脉的万痉挛嘴，使姥肾血舰流量财下降睡。高血顶压可习导致泥心力免衰竭处理脱水艳治疗贪：低圈盐、松利尿蚂、透福析。扩血食管治神疗长期垂高血桨压降蒸压勿纯过快叫过急纠正宏加重吴肾功丑能损滋伤的模危险监因素（4）心刘力衰航竭特征左心缓衰或厨全心阅衰的掠表现或仅械表现弯为尿撑量减趣少，大水肿凝加重心衰杠和肾虏衰同察时存增在，顽竟相丹加速处理一般团心衰撞处理强调包包括粗透析呈在内请的脱笔水治利疗有效宣治疗吸心衰辨对避蜻免尿脉毒症芦加重驾至关螺重要肾脏坑替代是一体芦化治缴疗内嚷容早诊尚断早斩转诊完善RR下T前准普备何时天开始RR种T何时厌开始RR素T：适拦时而画非尽狐早肾功翅能衰漠竭代谢钳及内亚分泌档失衡肾脏趣替代没治疗饮食绝和药倦物治贼疗何时读开始RR咱T：稳笼态失锄衡肾功翅能衰勒竭水电馆解质此酸碱尚失衡渐，贫闲血，俗肾性翅骨病肾脏疼替代它治疗药物言治疗容量既及电服解质括平衡(+月)(-居-)何时刚开始RR骆T：稳辣态失杜衡肾功柳能衰德竭蛋白贡质代奸谢产心物蓄书积肾脏更替代渣治疗饮食凡加开膏同治虾疗(-匠-)蛋白晕质分皆解代背谢增判强促进第蛋白袜质合驶成代兼谢(-锣-)？RR话T的时戒机从根管本上势说，寻就是扛矫枉批失衡顺的转兰折点广义牙上讲阔：内药科保泉守治僵疗不费能解锋决的袭尿毒缠症症暗状。依大约透在非糖搭尿病Cc纠r<1贼0m捕l/寻mi趣n糖尿贼病Cc益r<1佩5m服l/超mi竟n20绒00年NK笔F-怎K/猫DO限QI尿素向清除答指数Kt防/v惹<2泉.0距/w为,相当搂于：GF每R<绕10猪ml冻/m窑in迈.1皇.7封3m定2，或Cc漠r<1画4m万l/再mi肆n.涌1.岛73邀m2nP定NA<0败.8世g/名kg持/dRR饮T的时颠机20龙00年NK认F-占K/滚DO天QI尿素思清除胁指数Kt窜/v夸<2聪.0颈/w相当啦于：GF么R<作10纠ml糖/m本in灯.1片.7富3m涨2，或Cc川r<1理4m帆l/支mi和n.毅1.袖73摇m2nP附NA<0吓.8斗g/范kg极/d统一缎评价致肾功采能标两准不宜跳采用BU想N,Sc革r标准强调屑肾功贺能不霉是唯化一标波准进入听透析皇时营期养状惠况决脂定病热人预谣后体重奏正常档化的格氮表养现率赠相当推的蛋匀白质作水平DO挥QI标准答的补血充当Kr桂t/于V骡ur汪ea低于2.茄0时,就应间开始袜透析才。除搏非存蔽在以盟下情支况:病人好无水锈肿,体重决保持望稳定霜或逐缸渐增拌加无营某养不堆良体多征，nP警NA>毙0.册8/糟(k扮g·店d)完全颠没有弹尿毒贯症的港临床挽症状口和体曾征注：炕糖尿痒病患浆者不狂适合鹿标准颠，应丙该比栋其它先原因胸引起衰的ES送RD患者比早开务始透寨析。DO吐QI标准脚的补幸充当Kr亚t/她V脸ur娃ea高于2.籍0时,若存钞在以追下情刑况，蓄也应策进入爹透析:营养劫不良洪体征衬，nP娱NA<爷0.幼8/趴(k矿g·佩d)出现撤尿毒姓症的戴临床快症状姓和体礼征，昼内科赶保守启治疗怨无效GFR10ml/(min·1.73m2)血钙2.3～2.5mmol/L残余肾每周尿素清除容积比(KT/Vurea)2.0血磷<1.6mmol/L血PTH(1～84)>60～<150μg/L容量状态正常血白蛋白>35g/L血压<18.7/12.0kPaHb100～120g/L血HCO3>22mmol/L运动神经传导速度(MNCV)>40血钾<5.0mmol/Lm/s注:Cc两r：肌织酐清遭除率;Clur滚ea：尿窗素清兼除率开始次透析林时理剩想的凳临床明状态RR握T方案棍的选淹择Pa煌ti雀en帽t逼su域rv牲iv满al谊c切om垂pa芝ri厉so牵n厘fo午r理n微on饮-D反M,询a始ge躺<5锯0桑di却al或ys慢is烧p生at联ie云nt效s1ye杂ar扒2搂y丽ea悦r矛5畏ye手arHD纽奉f乞ir削st列9移3%目87度%哗8必2%PD近f激ir算st旅9易7%索93玩%寨8披6%Ca丸d.Tx针p*提96盈%甚9距3%倦87验%Li立v.Tx艺p*堡98抹%初9伐8%顾98作%*2舒00亦1RR内d世at它a腹膜垂透析利用蝴腹膜宗作为惕半透蜻膜来次完成战血浆尸与腹较膜透幻玉析液摸间的献溶质缴交换腹膜最透析老基本相原理透析很膜面积谱≈体捏表面迟积半透盾膜特挤性结构贩包括毛细幸血管樱内静瓣止液骡层(1～3u尸m)内皮欧细胞层（0.煌5u喉m）毛细画血管魔基底岭膜(0宾.2～0.拌5u景m)间质(0哭.1～10毛0)间皮窗细胞层(0异.9重u党m)腹腔仙内静泻止液浑层(不定)腹膜绑透析远基本逐原理弥散毒素遮清除题的主灿要机决制溶质捏从浓惩度高程一测侮向浓养度低急一侧冈的跨门膜转河运腹膜上透析尸基本挣原理超滤水分积清除欢的主堵要机络制透析倒液和猛血液薄的渗异透压远梯度填，与鱼腹膜浩超滤女效能姓有关超滤抛量-液体嫁重吸犁收量渗透旧剂—葡萄恨糖浓度摊渗候透压1.瓣5%待,3邻45姓mO打sm词/L躬2.秩5%往,3楼95粪mO蔑sm并/L梳4.轰25毫%,贸48缠4m胳Os吩m/砍L腹膜否透析希的优是点操作愤简单象方便浪、不纵需机肥器、踢无需甘穿刺路。透析衣时间洒灵活展、自药由程柜度高牛、无冷需每烈周数科次往瓣返于缩慧医院谷、生曾活自撤主性酸高。治疗修为连宝续性编，更面接近哲生理饭过程锈，心明血管型系统椒改变睡小。腹膜煮透析膝的方绘式持续哄非卧转床腹姻膜透挂析CA毯PDco厌nt芹in阶uo分us焦a钩mb歪ul蛾at所or退y穷pe陈ri睛to旱ne待al团d外ia揉ly逃si夫s间歇吓性腹寸膜透棍析IP居Din临te炎rm漫it将te恢nt贩p锣er眉it猫on阀ea爹l决di鄙al盏ys榆is自动糕腹膜妨透析AP水Dau匀to寇ma舱te乌d坡pe侵ri圾to咽ne盘al止d咬ia痛ly不si味s其它类方式腹膜攀透析年的优差点可在冠任何茅清洁酸的地输方进盛行透悔析，惕便滋于出愿行。更有裙利于冻残存恰肾功屋能保腹护。对血追压控责制、芽贫血廊改善浇较血腰透优角越。移植忘后肾午功能做恢复屠快。费用候较血犬液透泄析低曾。RR风F的存船在和推心血沉管系乡丰统功依能的声稳定乏，不振仅可雪以增掉加中律分子伯物质或的清雕除，岩患者踩并能短更加港自由欠地摄肆入蛋损白质寒及液互体，娱这更窗有利那于维姜护机起体的妥代谢郊及内籍环境嗓的稳凶定，搭减少订其它庆合并月症的麻发生谢。近年奏来大盈量研容究证克明，惭腹膜局透析狐对RR鹿F的保湾护作礼用明掘显优逐于血今液透谢析。惧美国害肾脏趴登记疫中心招的资腥料显跨示：腹膜灶透析兽，尿把量平产均2-辩3年血液章透析芒患者70隐%的患室者透身析后栋尿量济很快甩丧失腹透给在血裙液动浮力学讲方面胞优于狡血透无需捉动静灿脉瘘酸碱鹿电解躬质平筹稳对尿砖毒症蕉毒素纯清除高稳定谊持续拢（一繁些毒绕素可愚能是池尿毒沟症心锁肌病食的致烘病原露因）腹膜沈透析深无透末析中丸及透简析之家间的孝心脏循充盈寨、心被肌收地缩力迈及氧传需求麻的波镇动腹膜来透析赢的不贪足每天厚需要葡进行啊换液3-吸4次。需保竟持家伸庭环庭境和屯个人国卫生需要版一定拍空间顾保存储腹透任液等萝透析业用品许多冬医院技治疗彩经验洪有限对腹应透认炉识的惧偏见容易宿感染济腹膜便炎透析米效率述不如溜血透只能畏维持2-阔3年无法油自行项操作只有却老年托人、屑糖尿衡病人洲适合胖作腹邀透经济恭利益酒、政昌策法旬规的容影响影响配我国馅腹透南使用降的因怕素医疗责体制医院歌的赢童利与碎服务医药胜的报象销制庄度腹透提的费肝用医护判人员蚕对腹雅透的怜认识病人称对腹鹿透的霜认识血液牌透析需要征透析算机、般透析醋器血管禁通路纸：动槐静脉肺瘘、烤人造愉血管纷、静因脉插跪管需要睁在医类院进渴行治转疗，勾依赖顾医务寻人员血液纸透析藏的优乔点医护蒸人员爽为你鞠操作一周胶透析挨三次门，其卡余时美间可帖自由数活动症状阀解除待速度港快透析庭过程船中可艘于其父他病愧人交否流不用萌担心梁贮存勺透析禽用品钢的空归间血液尊透析剥的不谢足依赖题机器抖、由贤他人件为你古操作必须蓝遵守帅透析后中心变的规互章制间度透析质时间缸由透清析中吗心决腰定，愿每周及三次吉往返眼透析绿中心治疗排非连残续性股，不椅符合卖生理哈过程逗，心居血管吨系统此改变岩大血源历性感唉染饮食将的限新制大肾脏六移植肾脏险移植箩并非框治愈喝慢性至肾衰逆竭的隔方式木，而临是肾长脏替傍代治撑疗的饥一种罢。肾移革植是犬将健肾康人郑（供职体）伙的健形康肾杨移入警肾衰烤竭病陷人（黎受体革）的廊体内拆，通汗常只倦需移社植一价个肾暖，因努为一总个肾识通常顶可以善胜任短两个别肾的上工作脊。肾移悉植类姥型：阀有血周缘关袖系的推活体疑肾移尤植，无血贫缘关馆系的坦活体阅肾移挪植和抹尸体渗肾移房诚植对于ES闲RD患者版来说,肾移春植是养恢复ES蹄RD患者遵健康事的最惊佳选监择。断成功闲的肾零移植怖受者焰在生际活的帽满意弊度、机体力争和情得感的退舒适父性,以及敲重新盐工作踏的能船力等岗方面灵均显拣著优鼻于透圈析患愁者(包括垫血液音透析鞭和腹泰膜透梨析)。随着述各种兔新型差免疫口抑制兰药（幸如：浆以环碗孢素御或他搅克莫患司(吹FK尸50违6)加麦坊考酚搞吗乙诸酯(骁悉,my靠co繁ph即en量ol脚at降emo哀fe冠ti允l,