中药临床药学与中药处方点评实施要点

中药临床药学与中药处方点评实施要点第一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五中药临床药学的概念(引用其他学者的概念）中药临床药学是指在中医药理论指导下，以病人为对象,研究中药及其制剂与人体相互作用和合理、有效、安全用药及应用规律的一门综合性的学科。其核心是中药治疗的安全性、有效性和合理性。

是临床药学的一新分支第二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五另有定义是：是中药药物与中医临床密切结合而发展起来的。它是以中医药理论为指导，中药的临床应用和多种监测为手段，研究中药的体内作用机理，以及如何发挥最大治疗作用的一门学科。中药临床药学，就其属性来说，它是临床药学下面的分支学科。其研究重点是中药临床合理用药的问题。第三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五西方医学的临床药学：以血药浓度检测为手段。以药理学；病理学；药代动力学基础。以建立数学模型为工具。以预测未来药物在体内的分布；代谢；蓄积的方法来指导临床合理用药。以个体化给药方案为表现形式（给药频次的变化）。

“临床药学”作为一门学科，有自己独立的理论体系。明显有别于其他学科。第四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五在世界范围内自二战之后，新兴的一门学科“临床药学”。他有别于临床医学合单纯的药学。是另立专业单独培养的独立学科。“临床药学”是建立于药代动力学基础上的，以高等数学和现代检测手段为工具，以“个体化给药方案”为临床表现形式的专门科学。在上世纪七十年代初传入我国。八十年代陆续开展了知识普及和学历教育。目前由于条件限制在我国尚未前面开展。目前在我国的血药浓度检测，只针对易蓄积和治疗剂量与中毒剂量接近的药物。第五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五临床药学在我国发展的三阶段上世纪七十年代初传入我国后，大家注重于血药浓度监测，和药代动力学的临床应用。八十年代至九十年代，重点关注药物的配伍，和医生的不合理用药，以及重大不良事件的关注。九十年代末至今，将重点转移到，面对患者的药学服务上来。

第六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五中药临床药学的现状如今，绝大多数三甲中医院都开展了中药临床药学工作，重点放是在安排中药师下临床参加会诊与查房，开展处方点评工作，收集、整理、上报、反馈药物安全信息，提供药物咨询服务等方面，也有少数医院开展了药代动力学研究。中药临床药学工作有差距，也有不少问题。第七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五“中药临床药学”是近十年刚刚提出，目前还在探索阶段。“中药临床药学”是按照现代“临床药学”理论，以血药浓度测定为基础，还是另辟蹊径搞有中医特色的“中药临床药学”。仍在探索中。追述历史我国早在六十年代初也进行了一些中药有效成分的代谢动力学的研究。但远不能称为“临床药学”。第八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五1963年开始有中草药有效成分的代谢研究报告，1979年发表了首批中药药代动力学的实验研究报告。1980年代以来，有关中药代谢及药代动力学研究的广度和深度有了较大幅度的提高。据统计，进行过药代动力学研究的中草药有效成分有120余种，成分不明的中草药10余种，复方制剂10余种。第九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五有效成分明确的中药及复方制剂其检测手段方面，近些年来，专一性强、灵敏度高的新检测方法、新技术逐渐被广泛应用，如高效液相色谱法、气相色谱法、气—质联用、免疫法等，计算机程序拟合药动学模型亦广泛应用，为临床提供了可靠的药动学参数。这些药动学研究结果为临床合理用药提供了参考依据。但目标检测物是否就是有效成分还在探讨。第十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五南京中医学院附属医院对最常见治疗咳喘的氨茶碱与中药麻黄合并用药后对家兔氨茶碱药动学参数的影响进行了实验研究:

发现合并用药后氨茶碱的血药浓度C降低，消除速率常数K增加，消除半衰期T1/2缩短，最高血药浓度Ctp降低，表观分布容积Vb增加，曲线下面积AUC减少。结合临床上对此二药并用的观察，提出中药麻黄与氨茶碱合并用药是不合理的。第十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五问题上述举例是否就是我们期望的有中医特色的“中药临床药学”？目前我们普遍开展的“中药学学服务”，是否就是“中药临床药学”？“中药临床药学”是一门新兴的科学，先人没有成熟的理论。无法以传承的方式继承和发展，如何突出中医特色是个问题。血药浓度与君、臣、佐、使的关系如何建立数学模型。

都是值得思考的。第十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五目前我们能够开展的工作监控和指导中药、中成药的合理应用。中药的临床药学服务。药学信息服务。煎药质量的监控。中药药物不良反应监测。开展中药剂型的个体化给药方案的服务。临临床试验及药物评价。及药物评价第十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五监控和指导中药、中成药的合理应用这方面的临床药学工作做得很不够，主要是对中药与中成药的合理应用难以把握与掌控。不合理使用主要表现在以下几方面：药不对症配伍不恰当剂量使用不恰当配伍禁忌

第十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五药学信息服务中药临床药学工作者应是中药临床药学工作的重要内容中药及中成药的药学信息服务较为滞后，特别是对于中药安全性方面的信息传递、宣传不够，导致了许多不该发生的不良反应发生了。积极主动地向医师、药师、护士及广大患者传递、宣传中药安全性方面信息，做好药学信息服务工作。第十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五不良反应现象收集汇总报告个案报道往往不能反应一个中药或中成药不良反应的全貌，而通过对多个不良反应报道资料的总结分析，找出其不良反应的规律、特征，为临床医生、药师、护士提供参考和指导，也是属于中药临床药学工作中的一件很有意义的工作。有计划有组织得对单一品种的上市后再评价。第十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第二部分

中药处方点评要点第十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五处方点评第一人第十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五开展处方点评工作的初始目的初始目的是降低药占比。广东中西医结合医院的吴晓玲教授，与2004年提出，“处方点评”的概念。当时经认真计算，当药占比大于45%时，医院基本没有利润。由此该院大力打压大处方，降低不合理用药。2006年八部委联手打击药品营销领域中的不正之风时，中纪委看中了“处方点评”的降低患者用药负担的功能。并给与了高度评价。第十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五处方点评工作的发展进程2006年广东省卫生厅在全省卫生系统行风建设工作会议上向全省推广实施该项工作。2007年5月1日卫生部颁发实施的《处方管理办法》将处方点评工作纳入其中。近几年来在医疗机构中普遍开展了“处方点评”的工作，收到了良好的效果，也得到了政府部门和专家的充分肯定。第二十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五广东省药学会2009年2月18日发文成立了《广东省处方点评实施规范》起草专家组广东省药学会2009年4月8日印发了广东省处方点评实施规范（试行）各地市卫生局转发了广东省药学会文件。第二十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五

卫生部“医院处方点评管理规范（试行）”

2010年2月10日“卫医管发〔2010〕28号文件”第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。各级各类医疗机构的处方点评工作，参照本规范执行医院药学部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。

第二十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第九条医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不应少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。第十五条处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训。第二十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五如何开展中药的处方点评

（处方点评要点）点评用药是否符合辨证施治的原则点评药物配伍是否合理点评是否超剂量用药点评是否超时间用药点评是否超禁忌用药点评中药注射剂的使用是否合理第二十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（一）点评用药是否符合辩证施治原则卫生部北京医院的一项调查显示：某年门诊4802张治疗心血管疾病的中成药处方中，有3619张处方是西医开具的，是中医处方的3倍。而且，这些西医开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题，主要有同类药物多种并开、大处方重复开药、诊断与用药不符、药物之间产生拮抗作用及处方质量等五个方面的问题。第二十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第一，同类药物多种并开。调查发现，同类药物开两种或两种以上的处方有100多张，如复方丹参滴丸和速效救心丸同属气滞血瘀型用药，临床使用选择其中一种即可，可一些处方却将这两种药物同时并开。第二，大处方重复开药。调查发现，有一张处方是一种诊断并开5种同类药品，分别是通心络、诺迪康、心脑康胶囊、血塞通片、麝香保心丸等。如此用药不仅造成药物的浪费，而且会出现药物作用的叠加、抵消，甚至产生毒副作用。第三，服用剂量过大。如麝香保心丸，常规剂量是每次1～2丸，但是有的处方却注明4～5丸。第二十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五第四,也是最多的一种情况就是诊断与用药不符。辨证施治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则,它贯穿于中医治疗疾病的全过程以及各个方面。中药是以中医药理论为基础发展而来,辨证施治是中医学的精髓,是临床应用中药的根据,因此,要合理使用中药,必须辨证,体现中医辨证用药的特点。第二十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评用药是否符合辩证施治原则中成药品种繁多，有些名称相似，而实际成分、功效却不同，主治病证也有很大的差异。我们必须在充分掌握中成药本身的组成、功效和适用疾病特点的基础上才能在辩证的指导下做到对症下药，才能收到好的治疗效果。第二十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五讲究辩证施治中成药的使用是要求对证同一种病，证型不同，用药不同（同病异治）不同的病，证候相同，用药相同（异病同治）中成药与西药用法上有所不同西药的使用是对病什么病用什么药相对而言比较明确。第二十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五讲究辩证施治针对当前使用中成药缺乏辨证用药的弊端,由卫生部颁布实施的《全国中医医院分级管理标准》中,第一次明确提出了“辨证使用中成药率”这一概念和要求。这一规定对于正确合理使用中成药将起到非常重要的指导作用,具有深远的历史意义,必将极大地推动中成药辨证施治的进程和普及。中药用之得当,可迅速奏效,反之,轻者浪费药品和贻误病情,重者出现药物不良反应,甚至危及患者生命,因此中成药能否辨证用药是直接关系到临床治疗效果和用药安全的重要问题。第三十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五讲究辩证施治感冒分型用药风寒型感冒选用风寒感冒颗粒、荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒等都具有疏风散寒作用的中成药。风热型感冒选用银翘解毒片、桑菊感冒片、风热感冒颗粒、银柴颗粒等具有疏风清热作用的中成药。如果用错，则会加重病情第三十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五讲究辩证施治咳嗽分型症状用药寒咳外感风寒犯肺咳嗽。咳嗽，痰稀色白，口不渴，或兼有头痛、寒热宜选用杏苏散、半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊等。热咳外感风热伤肺咳嗽。咳嗽，痰黄稠，或兼见发热、口渴、脉浮数。宜选用桑菊饮、川贝枇杷露、蛇胆川贝液等。第三十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评清开灵的合理应用清开灵颗粒、胶囊或注射剂是治疗温病的有效药物,有很好的退热作用。只适用温邪入里、内陷心包所致的高热、烦躁、神昏谵语和小儿痰热、惊厥等。但在实际应用中,有些医师忽视了辨证分析,只知晓清开灵的抗病毒及退热作用,对感冒、发热患者一律给予清开灵治疗,往往在风寒表证未解的状态下使用清开灵直接清解里热,这对于表证恶寒发热者不仅不能奏效,反可使风寒表邪不得外散而闭郁于体内,病情加重。第三十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五因而对发热患者,首当辨其邪在表、在里,还是半表、半里。中医治疗外感发热证因其邪在肌表首先需采用解表法,兼有里热者才需配伍清解里热药物。盲目使用清开灵有可能带来严重后果。因清开灵注射液过敏反应而致死的病例是时有发生的（药品不良反应信息通报.第21期）。第三十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五治疗冠心病中成药的合理应用冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是中老年人的常见病和多发病,近年来,随着人民生活水平的提高,冠心病在我国的患病率呈逐年上升的趋势,已成为威胁人类生命的第一杀手。采用中成药治疗取得了显著疗效，但目前治疗冠心病的中成药有很多,如何合理地选用呢？第三十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五治疗冠心病中成药的合理应用冠心病症状分型治则用药寒凝心脉治宜温通开窍药选冠心苏合滴丸、苏合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脉止痛药选速效救心丸、血府逐瘀胶囊、复方丹参滴丸(片)、地奥心血康胶囊、银杏叶片(胶囊)等。痰浊痹阻治宜通阳泄浊,豁痰开窍药选心通口服液。心气不足治宜益气活血药选通心络胶囊、补心气口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。心阳不振治宜补益阳气,温振心阳药选心宝丸。心阴亏损治宜滋阴养心,活血通脉药选滋心阴口服液。气阴两虚治宜益气养阴,活血通络药选稳心颗粒、生脉饮(胶囊)。第三十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评配伍联用是否合理不合理配伍（配伍禁忌）主要是指某些药物在配伍中能产生毒性或较强的副作用，或使药物疗效降低，而不能同时服用。主要包括:中药与中成药、中成药与中成药的配伍禁忌:应遵循“十八反”与“十九畏”的原则。中成药与西药的配伍禁忌。含西药成分的中成药与西药的配伍禁忌。第三十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评配伍联用是否合理

十八反：本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌。藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛黎芦。十九畏：硫磺原是火中精，朴硝一见便相争。水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧。巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情。丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱。川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂。官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆，炮滥炙博莫相依。第三十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五中成药配伍禁忌表翟胜利人民卫生出版社2008-4版本表依据《中华人民共和国药典》（2005年版）中不宜同用的品种，及《北京市中药调剂规程》配伍禁忌的“十八反”、“十九畏”为准，以表格的形式清楚地介绍常见中成药的配伍禁忌情况。第三十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评配伍联用是否合理我们对常见不合理联用的中西药物配伍后出现的不正常的现象、结果及配伍机理进行了总结，发现主要有以下几个方面两类药物毒性相类似，合并用药后出现毒副作用的同类相加如地榆、虎杖、五倍子等含鞣质的中药与四环素、利福平等西药，二者均有肝毒性产生有毒的化合物含雄黄、信石等含砷中药及制剂牛黄解毒丸、六神丸等与硝酸盐、硫酸盐同服，在体内砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。第四十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评配伍联用是否合理中药能增加西药的毒副作用如杏仁、桃仁、白果等含氰苷的中药可加重麻醉、镇静止咳药如硫喷妥钠、可待因等呼吸中枢抑制作用,使副作用增加,严重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黄，含钙离子的矿物药如石膏、海螵蛸等能兴奋心肌而加快心率，增强心脏对强心苷类药物的敏感性而增加对心脏的毒性。加重或诱发并发症，诱发药源性疾病及过敏反应鹿茸、甘草具有糖皮质激素样成分，与刺激胃粘膜的阿斯匹林等水杨酸衍生物合用，可诱发消化道溃疡；板蓝根、穿心莲、及鱼腥草注射液、鹿茸精注射液等与青霉素G伍用会增加过敏的危险。第四十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（二）点评配伍联用是否合理改变体内某些介质成分含量或环境也能增加毒副作用●某些中药能促进单胺类神经介质的释放，与单胺氧化酶抑制剂合用可使毒副作用增强，严重时可致高血压危象。如麻黄与痢特灵、优降糖等；●中药酒剂、酊剂不能与部分头孢类、硝咪唑类及单胺氧化酶抑制剂合用；含钾离子高的中药如扁蓄、金钱草、丝瓜络等与留钾利尿药安体舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血钾症；含有机酸类中药山楂、乌梅、五味子等能酸化体内环境，与黄胺类药合用降低其溶解度而在尿中析出结晶，引起血尿。第四十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五不能与中药酒剂、酊剂合用

头孢类：头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢曲松、头孢唑林（先锋Ⅴ号）、头孢拉啶（先锋Ⅵ号）、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄（先锋Ⅳ号）、头孢克洛等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感。这些头孢菌素类药物在化学结构上共同的特点是在其母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑（硫代甲基四唑）取代基，其与辅酶Ⅰ竞争乙醛脱氢酶的活性中心，可阻止乙醛继续氧化，导致乙醛蓄积，从而引起戒酒硫样反应。（头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟不含甲硫四氮唑基团）

第四十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五硝咪唑类药物：如甲硝唑（灭滴灵）、替硝唑、奥硝唑、塞克硝唑。

其他：抗菌药如呋喃唑酮（痢特灵）、氯霉素、酮康唑、磺脲类降糖药、华法林、三氟拉嗪、妥拉苏林、胰岛素、苯乙双胍、灰黄霉素等。

第四十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五上述药物与中药酒剂合用有可能引起双硫仑反应。酒在体内的代谢过程：酒（乙醇）→乙醛→（乙醛脱氢酶）→乙酸→二氧化碳和水。有报道称：吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。国内已有引起严重不良反应的病例。应引起注意！第四十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五导致疗效降低的联用出现中和、沉淀反应，导致药物失效生成新的络合物或螯合物，妨碍吸收。改变体内酸、碱性环境而使药物分解或降低吸收。药理作用拮抗的中西药合用会降低疗效。第四十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五导致药效降低

1.中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收。如含生物碱的中药如黄连、黄柏、麻黄等与金属盐类、酶制剂、碘化物合用会产生沉淀；含鞣质的中药与酶制剂的酰胺或肽键形成氢键缔合物。第四十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五导致药效降低

2.中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药物失效。如含有机酸的中药与碱性西药以及含生物碱的中药与酸性西药合用时会出现中和反应；而煅炭的中药其很强的吸附作用可使酶类制剂和生物碱类西药失效。第四十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五导致药效降低

3.中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞争等因素引起药效降低。如麻黄及其制剂的中枢兴奋作用能拮抗镇静催眠药的中枢抑制作用；麻黄也能竞争性阻碍降压药进入交感神经末梢而使降压效果降低。第四十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五一、鞣质类中药第五十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五鞣质类中药第五十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五二、有机酸类中药第五十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评含西药成分的中成药的合理应用在我国批准注册的中成药中，有二百多种是中西药复方制剂，即含有化学药的中成药。中西药复方制剂的合理使用已成为当前必须重视的一个合理用药问题。临床医师、药师及患者必须在充分了解含西药组分的中成药的组方特点的基础上才能做到合理使用。含西药组分的中成药不宜与相同的西药联用，否则会加重不良反应。第五十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中抗感冒药，如常用的维C银翘片、复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊等,主要包含对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏等。含西药组分中成药中降压药如常用的珍菊降压片、降压避风片等，主要包括氢氯噻嗪、盐酸可乐定等。含西药组分中成药中糖尿病用药如常用的消渴丸、消糖灵胶囊等，所含西药组分主要为格列本脲。第五十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含西药组分中成药的组方特点含西药组分中成药中止咳平喘化痰药如常用的咳痰净散、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆等，主要包括盐酸麻黄碱、氯化铵、克仑特罗等。含西药组分中成药中五官科用药如常用的鼻炎康、康乐鼻炎片、鼻舒适片等，含西药组分都为马来酸氯苯那敏。含西药组分中成药中消化用药如常用的珍珠胃片、复方陈香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片（胶囊）等，西药组分主要包括碳酸氢钠、碳酸钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等。第五十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评消渴丸的合理应用消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制剂，用于治疗2型糖尿病效果显著，但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸里含有西药成分，认为是纯中药制剂，随意加大用量、随意与其他降糖西药合用，更没有关注到与其他西药的配伍禁忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。以消渴丸为例介绍中西药复方制剂合理应用的点评工作。第五十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评是否严格遵循其适应症每个药品都有其严格的适应症，西药如此，中成药如此，含西药成分的中成药也不例外，只有了解每个药品的适应症才能正确使用该药。消渴丸只适用于确诊为2型糖尿病的患者，且对于较轻型患者一般不适合选用该药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖尿病的诊断标准的病例，更不宜选用。第五十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评用法是否严格遵循药品说明书消渴丸是一种治疗糖尿病比较有效的中成药，应用较广，但不少患者甚至有少数医师对其含有格列本脲并不太了解，以为是中成药多服无害。消渴丸中格列本脲达1.25-2.5毫克/次，服用过量易致低血糖，因服用消渴丸致低血糖休克甚至死亡的病例已有报道。必须严格按说明书使用。第五十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评用法是否严格遵循药品说明书广州中一药业对消渴丸说明书进行了修改，在新版说明书中将消渴丸的服用方法由“餐后服用”改为了“餐前服用”，根据专家论证，消渴丸从餐后服用改为餐前服用，能更安全有效地发挥治疗作用：消渴丸所含格列本脲降糖作用强，起效迅速，发挥作用的高峰期一般出现在服药后的半小时到2小时内。如果进餐前半小时内服用消渴丸，进餐通常需要半小时左右，进餐完毕正好是消渴丸发挥降糖作用的高峰期，此时由于进餐后的食物在体内转化为葡萄糖，因此餐前服用可以更好地避免低血糖，因而更安全。第五十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评用法是否严格遵循药品说明书消渴丸所含格列本脲，作用持续时间较长，半衰期为8～12小时，故给药应每天不超过3次，且应尽量避免晚间临睡前服药，因睡眠后低血糖反应不易被发现，将影响及时治疗。第六十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评消渴丸用量是否合理消渴丸的降糖作用较强，治疗开始要从小剂量开始，即根据病情从每次5丸起逐渐递增。每次服用量不能超过10丸，每日不能超过30丸；当疗效满意时，可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日2次的维持剂量。每日服用2次时，应在早餐及午餐前各服用1次，晚餐前尽量不用。对老年病人及病人的肝肾功能状况不好的患者应适当减低用量。第六十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评消渴丸配伍禁忌消渴丸和某些药物同时应用就可诱发或增加低血糖的发生：（1）抑制磺脲类药物由尿中排泄，如治疗痛风的丙磺舒、别嘌醇；（2）延迟磺脲类药物的代谢，如酒精，H2受体阻滞剂（西米替丁、雷尼替丁）、氯霉素，抗真菌药咪康唑，抗凝药。第六十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评消渴丸配伍禁忌

（3）β肾上腺受体阻滞剂可干扰低血糖时机体的升血糖反应，阻碍肝糖酵解，同时又可掩盖低血糖的警觉症状。（4）药物本身具有致低血糖作用：酒精、水杨酸类、胍乙啶、单胺氧化酶抑制剂、奎尼丁；（5）合用其他降血糖药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素增敏剂；第六十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题服用对乙酰氨基酚过量会出现肝毒性。2003年美国有780324例药物中毒事件发生在19岁以下的未成年人中，其中66224例（占8.5%）是有对乙酰氨基酚引起的。FDA网站资料：1998-2001年有307例病人无意超量服用本品导致肝毒性发生，其中有25%的是重复服用了含对乙酰氨基酚的药物。第六十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评含对乙酰氨基酚的中西药合用问题在我国上市的含对乙酰氨基酚抗感冒药物有西药泰诺林缓释片、氨酚待因片、泰诺、散利痛片、白加黑片、日夜百服咛、扑热息痛片等中成药三九感冒灵颗粒、扑感片、速感康胶囊、维C银翘片、感冒清、感冒灵、抗感灵、强力感冒片等应尽量避免这两类药物同时应用第六十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（三）点评药物用量时限是否合理要做到合理用药就应根据中成药的特点和所治疾病的病情及患者的个体差异等具体情况严格控制药物使用的剂量和时间，长时间或超剂量使用都会导致不良反应的发生。合理用药应掌握的二点：合适的剂量合理的疗程第六十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五云南白药超量中毒致死事件一起医疗事故鉴定的体会：04年10月12日华南农大的一位学生，因内服扶他林片而致胃出血入住广州某三甲医院，经13、14日的积极治疗胃出血基本控制。15日主治医师（西医）给予云南白药内服，每次4克，一日3次，病人从中午12点开始到晚上10点共服大约11克。16日凌晨4点出现危象，经抢救无效，病人一直昏迷，最后死亡。医生认为死亡原因是失血过多而致。而医学会鉴定：云南白药中毒所致。第六十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五云南白药中毒致死原因超剂量使用：广州市某三甲医院一例云南白药中毒致死原因，其用量是：10个小时之内服用云南白药11克。严重超剂量使用（而且是一个身体极度虚弱的人）。云南白药药品使用说明书：

每次0.25~0.5g，每日3~4次，每日用量超过2（4）克时可引起中毒。第六十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五合理的疗程

很多的中成药含有一些成分如砷、汞、铅等重金属，马兜铃酸等，并不产生急性中毒症状，而是通过长期用药后产生蓄积作用，当在体内蓄积到一定的剂量后就会对人体产生毒副作用，所以应用中成药应控制合理的疗程，不可长期服用。第六十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五震惊中外的马兜铃酸事件就是长期用药造成的比利时中毒的患者错服广防己平均时间长达12个月。国内临床有患者长年服用如龙胆泻肝丸，最长20余年。国内外的药理试验用量均超过《中国药典》用量的20～50倍。国内外的药理研究也表明：导致肾衰的主要罪魁祸首是马兜铃酸，该成分在人体内具有蓄积毒性，只有在大量长期服用时才可引起肾功能衰竭尿毒症的出现。第七十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五日本小柴胡汤事件20世纪70年代初期，日本的津村顺天堂制成了对肝炎有效的小柴胡汤颗粒制剂。日本出现百万肝病患者同服小柴胡汤的盛况。小柴胡汤成了肝病患者治疗首选药物。例如，一患者连续三年服用，累积服用了7.5公斤小柴胡汤制剂。但自20世纪90年代初爆出小柴胡颗粒致间质性肺炎的病例，后据统计1994年1月～1999年12月共发生了188例间质性肺炎，其中22人死亡。结果津村顺天堂1997年因此破产。2000年津村顺天堂社长津村昭被判刑3年。第七十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（四）点评用药是否超禁忌证候禁忌妊娠禁忌第七十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（1）点评用药证候禁忌每种中成药都有特定的功效和一定的适用范围、主治病症，临床应用时都有所禁忌，称症侯禁忌。安宫牛黄丸：功能清热解毒，豁痰开窍，属于凉开宣窍、醒神救急之品，主治中风、热厥、小儿急惊风，用于心肝有热、风痰阻窍所致的高热烦躁，面赤气粗，舌绛脉数，两拳紧握，牙关紧闭的热闭神昏证；若见面青身凉，苔白脉迟，属于寒闭神昏者，则应禁用本药，应选用温通开窍的苏合香丸。第七十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（1）点评用药证候禁忌半夏止咳糖浆、桂龙咳喘宁胶囊主治风寒感冒咳嗽，对于肺热咳嗽、痰黄黏稠者不宜应用；而蛇胆川贝胶囊、川贝枇杷露、复方枇杷膏主治风热或肺热咳嗽，对于寒症亦不适用。荆防颗粒、扑感片、伤风感冒颗粒用于风寒感冒，禁用于风热感冒；而银翘解毒片、三金感冒片、双黄连口服液适用于风热感冒，对于风寒感冒不适用。第七十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（2）点评用药妊娠禁忌某些药物因损害胎儿或对孕妇有不良影响，属于妊娠禁忌范围，根据药物对孕妇不良反应程度不同而分为禁用、忌用、慎用。凡具有通经祛瘀、行气破滞、泻下逐水作用以及有毒性的药物大多都是禁忌药。禁用：坚决不能用。忌用：原则上不能用。慎用：必须谨慎使用。以不用为好，但若有必要，可根据具体病情酌情使用。第七十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（2）点评用药妊娠禁忌禁用药物：牛黄解毒片、木瓜丸、小金丸、小活络丸、冠心苏合丸、益母草膏、当归龙荟丸、再造丸、痛经丸、跌打丸等。忌用药物：三黄片、大活络丸、云南白药、梅花点舌丹、清宁丸、紫金锭等。慎用药物：黄连上清丸、安宫牛黄丸、防风通圣散、附子理中丸、伤湿止痛膏等。第七十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（五）处方点评应关注毒副作用中药不良反应呈急剧攀升趋势自1915～1994年间110种医药期刊有关中药中毒和不良反应的报道病例6061个上世纪50年代之前仅26例1991～1994年3273例第七十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（五）处方点评应关注毒副作用从2001年11月到2006年2月，国家药品不良反应监测中心10期《药品不良反应信息通报》7种中成药发生不良反应：2001年清开灵注射液和双黄连注射液因可发生严重的过敏反应并导致多位患者死亡2002年葛根素注射液、穿琥宁注射液、参麦注射液2003年鱼腥草注射液(已被停用)2005年莲必治注射液可导致急性肾功能损害第七十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（五）处方点评应关注毒副作用对中药的认识就是从“神农尝百草日遇七十毒”而开始的。

《神农本草经》把药物分为上中下三品，就是根据药性的无毒有毒来分类的。下品指的就是有毒药材，不可久服多服。发明了炮制“毒性药材”的技术；对中药用量的归纳，如“细辛不过钱”；对配伍“十八反”的总结等都是对药物毒副作用的充分认识。

第七十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（五）处方点评应关注毒副作用近年来，中成药不良反应病例不断增加，严重中毒的病例屡屡发生，甚至过去被认为完全无毒的中药如人参、甘草等也有引起不良反应，甚至死亡的报道。其实，中医传统早就认识到这一点，故有：“人参杀人不为过”的说法。中医传统自古以来就认为：“是药三分毒”。第八十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五（五）处方点评应关注毒副作用不良反应及中毒事件原因（重点点评内容）剂量过大疗程过长使用不当（服用方法不当）配伍不合理（十八反、十九畏、中西药联用）选用制剂不当个体差异禁忌用药（妊娠用药禁忌、病症禁忌）质量欠佳炮制、制剂不当第八十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五云南白药中毒致死事件的教训华南农大的一位学生因内服云南白药中毒，经抢救无效，病人一直昏迷三天，最后死亡。教训是深刻的：①对中成药毒性认识不足；②处方点评工作没有开展。医师不知道云南白药有毒而超剂量处方。调剂药师不知道云南白药有毒而超剂量发出。医师不知道云南白药中毒而在抢救过程中未采取任何解毒措施。若有临床中药师开展处方点评工作，悲剧不会发生！第八十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含汞、砷中药安全性问题2006年8月，英国药物安全机构在艾塞克斯的一个批发商和萨里的一家药店里检测一种名叫“复方芦荟胶囊”的药品时，结果发现该药物中的汞含量超过英国标准11.7万倍。英国政府随后便下令封杀数种中药，对传统中药的“有害性”调查进入“空前严厉的阶段”。同时，国内也提出含汞、砷如牛黄解毒丸（片）等中成药的安全性问题。第八十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含砷、汞药物毒副作用《中国药典》2005年版一部收载的应该有明确药物警戒表述而没有的品种（仅统计牛黄类中成药）有：1、牛黄解毒丸（片）（雄黄）2、牛黄清心丸（朱砂、雄黄）3、牛黄消炎片（雄黄）4、牛黄千金散（朱砂）5、牛黄镇惊丸（朱砂、雄黄）6、牛黄抱龙丸（朱砂、雄黄）7、牛黄至宝丸（雄黄）（除1、2、3、7有一“注意：孕妇忌服”项外，都无任何的警戒表述）第八十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含砷、汞药物毒副作用如《中国药典》2005年版一部（348页）收载的“小儿惊风散”。处方组成：全蝎130g，僵蚕224g，雄黄40g，朱砂60g，甘草60g。该药项下无任何的药物警戒表述。

注：雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。二者均为有毒之品，不可过量、久服。

处方点评工作对上述药物应予以关注！第八十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含砷、汞药物毒副作用牛黄解毒丸，是有800年历史的名药。牛黄解毒片系由牛黄解毒丸改变剂型研制而成，是许多家庭常备的“祛火药”。近些年来，牛黄解毒片不良反应或事件发生有上升趋势，引起了专家学者的注意。第八十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五含砷、汞药物毒副作用国家食品药品监督管理局药品评价中心药品不良反应监测处从上个世纪90年代末开始关注牛黄解毒片（丸）的安全性问题。据该中心张力博士介绍，从1960年到现在，我国医药卫生期刊上报道的牛黄解毒片不良反应或事件病例约为70余例，常见不良反应主要为过敏反应和长期大量服用引起的慢性砷中毒症状，其中严重的不良反应主要表现为重症药疹或固定药疹、过敏性休克、肝损害和成瘾性等。第八十七页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五牛黄解毒丸的毒副作用不良反应症状表现皮肤反应主要表现为全身皮肤丘疹样斑块、瘙痒，脸部、躯干部较重。部分病例为固定性斑疹，分布在脸、颈部。如蚕豆大红斑伴瘙痒；部分病例为过敏性单状疱疹、剥脱性皮炎和慢性砷中毒、黑皮病。过敏性休克主要表现为呼吸急促、胸闷、呼吸困难、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓、烦躁不安、神志不清、大小便失禁、腱反射消失及呼吸停止。泌尿系统反应主要为出血性膀胱炎、血尿。症状表现为腰部酸痛、尿频、尿急、血尿，小便检查潜血，部分病例伴有鼻衄，重者可引起肾实质器官的损害。神经系统反应临床表现为嗜睡、呕吐、面色发灰、气急、皮肤弹性差、肢端发凉、或呼吸困难、神志不清、四肢抽搐、神志失常，时而静坐寡言，时而语无伦次，答非所问。第八十八页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五牛黄解毒丸的毒副作用不良反应症状表现消化系统反应主要为上消化道黏膜损伤。表现为上腹饱胀不适、疼痛、恶心、呕吐，呕吐物呈咖啡色，随后便血。胃镜检查，镜下见胃黏膜充血、水肿，有糜烂面和出血点。部分病例为药物性肝病、急性黄疸及肝功能损害。血液系统反应主要为血小板减少症状和单纯红细胞再生障碍性贫血等。临床表现为鼻衄、口腔黏膜溃疡、牙龈出血，颜面、上肢、躯干皮肤出现出血点。呼吸系统反应临床表现为支气管哮喘样症状，呼吸急促、呼吸困难、胸闷、咳嗽，咳咯物为白色泡沫液，面色苍白、口唇发绀、心悸、不能平卧。成瘾性临床表现为停药后发生严重戒断症状，咽喉肿痛加重，口周、鼻翼疱疹，全身不适，兴奋失眠，食欲下降，大便秘结，再次服药后上述症状迅速缓解。第八十九页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五牛黄解毒丸的毒副作用更应引起注意的是，牛黄解毒片使用说明书上并没有注明药物不良反应，也缺乏安全性问题警示语，甚至未注明疗程，仅在禁忌中注明“孕妇禁用”。虽然该药在我国是作为处方药进行管理，但由于用药习惯的延续，牛黄解毒片还是成为部分患者的家庭常备药物，很多患者在服用此药时并未在医生指导下进行，且往往随意增加药量、延长用药时间。

第九十页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五牛黄解毒丸的毒副作用对牛黄解毒丸的毒副作用早有认识据现代实用中药系列丛书（由李锦开，梅全喜，董玉珍主编，中国中医药出版社2001年8月出版的）《现代中成药手册》（第100页）记载：

牛黄解毒丸（片）的禁忌有3条，不良反应有6条之多。第九十一页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五中药注射剂不合理使用情况中药注射剂不合理使用BFCEA药证不符配伍不合理超剂量使用忽视特殊人群用药禁忌滴速过快G选用溶媒不当改变输注方式D第九十二页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评注射剂应用药证不符据调查显示:大多数的中药注射剂是由西医医师使用，尤其在综合性医院。西医医生往往是依据药品说明书使用中药注射剂。而说明书上陈述的多为实验研究及药理学研究内容，功能主治或适应症内容也几乎都是西医病名，缺乏中医证的描述。这样的状况也让那些想要坚持辨证论治思想的中医们一筹莫展，只能是凭借对组方药物的了解与经验来用药。第九十三页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评注射剂应用药证不符症状注射剂类型药证不符而出现的不良反应发热多用清热解毒类注射液对虽有体温升高但属中医风寒束表或风寒束肺的患者,可使患者卫阳闭束、表寒不解,反而出现寒战、发热、体温上升的情况。腹痛及胃肠道反应多用清热解毒类注射液对素体阳虚或脾胃虚寒的患者使用药性寒凉的注射液,可致寒凝经脉气血,阳气受损,脾胃气机升降失调而出现腹痛、呕吐等症。心悸、眩晕等多用补益类注射液对无体虚症状的患者使用补益类注射液则会出现心悸、眩晕、血压升高等不良反应。第九十四页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评注射剂应用配伍不合理中药注射剂临床单独使用较少，多与输液及其他药物(中西)联合使用，由于中药注射液的成分复杂，与输液及其他药物配伍不当，会产生一系列变化，包括溶液的pH改变、澄明度变化、絮状物或沉淀出现、颜色改变及药效的协同和拮抗作用，进而影响药效，甚至产生不良反应。第九十五页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评注射剂应用配伍不合理复方丹参注射液与右旋糖酐-40葡萄糖注射液配伍6h，内外观虽无明显变化,但临床上二者配伍所导致的不良反应发生率较高，特别以过敏反应性休克的危害最大。复方丹参注射液与氧氟沙星、环丙沙星、甲磺酸培氟沙星、氟哌酸等喹诺酮类药物配伍时，立即出现浑浊，有时有絮状沉淀，有时析出结晶等。2006年发生的“鱼腥草注射剂事件”中报道的222例严重不良反应病历中，就有绝大部分病例有与其他药物在同一容器中混合应用史。而最近发生的“双黄连注射液事件”就是医生未按双黄连注射液说明书的要求，违规与禁忌联用的西药（数种）联用所致。第九十六页，共一百零五页，编辑于2023年，星期五点评注射剂选用溶媒不当在临床使用中，中药注射液与某些溶媒稀释后常会引起溶液的pH值改变，或发生氧化、聚合等化学反应而形成不溶性微粒，因而变态反应的发生率很高