蛛网膜下腔出血诊疗进展

蛛网膜下腔出血诊疗进展

北京大学人民医院神经内科

高旭光SAH的原因外伤性（头部外伤，神经外科手术）自发性（非外伤性）:动脉瘤（先天性，获得性）脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑出血脑肿瘤过敏性紫癜出血性疾病脑静脉血栓形成感染中毒血管病（胶原血管病，风湿热）

颅内囊性动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的原因（80％）。1/10的患者因急性颅内压增高而猝死；其中40％见于后循环的动脉瘤；另有10～20％的患者到急诊室时呈昏迷状态或需要辅助呼吸。破裂动脉瘤的发病率：3.9/10万人/年11/10万人/年17.5~19.4/10万人/年1996年加拿大基于人口的研究表明，调整年龄后，SAH的发病率为7.2/10万人/年（男6.2，女8.1）。破裂者的平均年龄46.6岁。颅内动脉瘤真正的患病率难以确定；粗略估计5％的人口具有1个或多个动脉瘤；尸检材料：包括2mm的动脉瘤17％4mm以上的动脉瘤不足4％MRI资料：110名家系成员中11具有16个未破动脉瘤。致死率：24h内对破裂做出诊断者包括在内，病死率超过50％。在一些部位，病死率已经高达68％。SAH头3个月内死亡在45％～49％致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的64％的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分叉处。前循环大约85％；在颅后凹：基底动脉尖，基底动脉与小脑上动脉交叉处，小脑动脉与椎动脉交叉处；12％～31％的囊状动脉瘤为多发性。动脉瘤的组织学：囊状动脉瘤，细菌性动脉瘤，外伤性动脉瘤，夹层动脉瘤，肿瘤性动脉瘤，动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。

脑动脉瘤的形状袋状囊状梭状夹层脑动脉瘤的分型小型:直径在10mm内中型:直径为10～20mm大型:直径在2mm以上巨大动脉瘤：最大直径超过25mm真性假性脑动脉瘤的生长原因先天性后天性脑动脉瘤的成因先天性中膜缺损学说；内弹力板退性变性学说；血流动力学学说；血管动脉硬化退性变性学说，等等；目前认为脑底部的血管，特别是在分叉部固有的构造、流体力学的特殊性基础上，再加上后天的一些因素。脑动兔脉瘤虾的病返理生胖理脑动熊脉瘤拌破裂拌后引吗起SA疾H，导致拦脑实讽质损烛害、径脑内肌血肿玻、颅避内压稻增高柜、急眉性梗饥阻性谎脑积被水、喂脑血当管痉顶挛、乘脑梗病塞，卖等等脸。影响味预后赞的最或大因颠素：SA补H的严干重程不度、用再出扑血和熔脑血获管痉巩挛。临床锻表现SA窗H占整认个卒固中的5％～10％头痛找、呕派吐、六脑膜欺刺激港征腰椎乞穿刺蹄呈血昼性蛛网小膜下宝腔出浓血引评起的杯脑损暮害大型窄动脉皂瘤可艳引起营颅内趟占位迟体征丛和搏桨动性胁压迫玻璃法体膜嘉下片饭状出坟血动脉欣瘤破托裂的多前驱楚症状动脉掘瘤扩得大：痛性添眼肌贩麻痹蹦；后交币通动栽脉瘤隙超过7m闯m时，动眼秤神经番麻痹拥；警觉消性渗步漏。Hu峡nt哪a腹nd作H削es饮s分级0级抚患贪者无衰症状谎，未隐破裂枯的动乎脉瘤档；1级府轻浓度头耽痛，群颈部昌抵抗孩；2级栏严重牢的头候痛，涝颈部乓抵抗拐；3级2级较＋鄙轻度塔意识俭损害他，局辈灶神科经功暑能缺见失4级3级梢＋副昏呆刚和严雅重的错神经皇功能牲缺失5级柄昏迷WFNSGlasgow评分运动缺失

Ⅰ15

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Ⅴ

6～3有或无世界秀神经震外科筒学会柱联合雹会SA慰H分级疑标准脑动广脉瘤敬的诊印断方诊式CT洋/C养TAMR挑I/原MR家ADS薄A最为秀可靠石，金解标准腰椎接穿刺孤立移性中以脑周役围SA碎H3天内SA姿H的CT平扫做所见备：蛛网汪膜下驳腔积肿血85％～90％限局由性、缩慧薄层茧积血限局短性、恐厚层内积血弥散剑性薄虾层积跃血弥散太性厚摇层积妻血脑室旬内积喇血15％～20％脑实扇质内隶积血15％～20％硬膜顿下积农血1％～2％脑积秃水10％～20％占位司效应5％～8％缺血仅性病租变1％～2％动脉推瘤5％正常5％～10％CT脑扫挂描分际级等级SA窝H脑室羊内积敢血0无辨无1薄层料双侧涂侧脑番室均蛛无2薄层辩双侧特侧脑艇室均始有3厚层奶双侧柿侧脑障室均炸无4厚层索双侧览侧脑谁室均管有MR影像大脑着前动萝脉水氏平段举动脉框瘤颈内溪动脉加分叉灶部动逐脉瘤脉络差膜前瓶动脉占瘤前交播通动缝脉瘤基底绿动脉屈顶端粪动脉敞瘤CS揪F检查近仍是柳一种反手段苍，只锋要影纽奉像确寨诊，柳不必尾应用躲。SA影H预后械不良死的预旬测因粮素：入院殃时意裙识水沃平（愤昏迷占）SA硬H的间喘隔时问间（<3天）年龄看（>65岁）有过礼出血萝或没酒有认泰识到袄警觉疲性渗践漏入院回时有得限局芽性神缴经系柄统体谎征伴有香严重策的共护存性苦疾病具，包悬括高涉血压SA乱H预后曾不良障的预夕测因原素：低钠软血症摩或低控血容洲量CT脑扫蜘描异横常限局割性、牛厚层罢或弥尊散性SA牲H脑内佩或脑凭室内疗积血占位有效应脑积狗水复查CT又有示出血凳的证帽据（遥再出舰血）血管俗造影敌有血佩管痉鸦挛TC滨D血流升速度段明显峡增快米（血脖管痉才挛）位于缘瑞大脑辽前动税脉或糖椎基滥底动饱脉的柴动脉胃瘤巨大吓动脉环瘤（25忙mm以上介）脑动芽脉瘤集性SA棋H的合劳并症神经义系统曾：脑实疗质内荡血肿喇；槐脑室秤内积掠血；某脑喷水肿竖；脑积宁水（虾急性呀、亚筐急性律、慢秒性）惊；血管送痉挛导－缺罪血性吸卒中均；痫庄性发妨作。非神比经系宴统：高血躬压/低血拣压；菜心肌谋梗死插；活心龟律失咬常；押充血钢性心嫂衰；神经教源性夸肺水乳肿；AR政DS券;肺不灶张；晃肺坦炎；胃肠犁道出汇血；类贫血命；读静桑脉血缠栓栓努塞；出血热性疾涂病；恭低柄钠血线症/高钠唯血症避；疏低瞎钾血榨症。SA忘H后神灵经状反态加器重的叔鉴别雁诊断删：再出棒血血管时痉挛乡丰－脑升缺血亚急岗性脑瓶积水痫性灭发作低钠坐血症低钙纪血症SA晴H后神含经状肿态加雕重的帜鉴别险诊断遵：低血惧压缺氧高血诸糖/低血跨糖药物握影响内科叨合并俘症的霞影响贝（肺尽炎、盼肾衰惨等）SA置H的治妄疗策忍略治疗胖出血召本身配对脑兔部造推成的衰原发桑性损厚伤；采取草必要烟的、弯相关闹的一络般支窜持疗姿法；预防碍出血箩带来乞的继肠发效帐应：脑血早管痉重挛，苦迟发知性缺馅血性巧神经封功能摸缺失技，脑积掏水治疗状导致驰出血筑的动屈脉瘤注。由于左神经慕外科甲和介蜓入治惨疗的葛进展楚，过慌去的浓一些肢观点宏和治怠疗方拦法正出在逐撇渐被亩废弃垂：抗纤炉溶药绣物；舌下均含心写痛定犯；低钠捞血症角的限冈制液圾体；破裂珠动脉悼瘤的妹延长城夹闭寨；硝普英钠和移其它倡血管雄扩张书剂。NI饺CU姿-N废SI被CU血压纪：收号缩压<抚18塞0m抗mH久g平均尺动脉10盯0~捆12征0m脏mH宿g动脉择瘤SA言H的内裁科处扛理：紧急构治疗孤（气左道支蛇持；雁吸氧贿；辅圈助通辽气；勿维持缓静脉奏通路吸）其它先紧急帜治疗骗：密电切观殃察（晋心脏化监护兄，血售压监盒护）绝对桐卧床汗限制趁探视粘（轻洁吸痰英，小萝心导及尿）穿弹乏力袜静脉信补充滑多种白维生敢素清醒浑患者打：软六食、裂高纤浆维性很饮食昏迷队患者蜻：鼻乱饲润便另剂动脉虾瘤SA阿H的内太科处摧理：制酸沙剂：乞硫糖收铝对症旺治疗止痛虎药（认可待塔因，舟度冷只丁）再出必血（描氨基货己酸/止血刊芳酸恐？、芝外科夹闭昏、血背管内烦介入员填塞块）躁动漫不安裕（短钳效苯肃二氮张卓类君或巴孕比妥类鸟）恶心/呕吐鬼（制臭吐药弹）动脉腊瘤SA鸟H的内拨科处摔理：痫性钞发作晚（苯叔妥英剪钠、苯巴锯比妥）心律姐失常过（心已得安芹、美炭托洛厌尔、狗钙通慕道阻滞剂吨）神经躁源性棕肺水离肿（寇多巴百酚丁热胺）低钠峡血症芽（补来液、粘避免跌利尿花剂等宽）颅内洲压增赌高血管单痉挛么（3H疗法还，尼蚂莫地芳平,6搭0m串g,讽q4拌h,四21茄d）应用电解蛋螺旋盐圈技篮术栓塞活脑动吩脉瘤微支必架和械螺旋睛圈的承放置避关系介入迷治疗井的适层应证巷：年龄衫大；全身征一般窄状况胳较差督；后循求环的赵动脉惨瘤；颅底似深部列的动栗脉瘤采取摆介入雷或手捞术治吗疗？需要哥神经纳外科逼、介略入科抓、神驻经内包科、IC民U联合器评估前交忽通动疾脉瘤型栓塞临前后床突糠旁段看动脉多瘤栓刘塞前暖后介入洒治疗站与开娘颅夹漫闭手袭术相图辅相蔬成基底笋动脉旅顶端睡动脉显瘤：手术蜻风险嗽大，收介入棕容易扇；MC装A三根候分叉刷部位欢的动秧脉瘤悲：手术雅容易唇，介声入难爬。尽管盟介入喇治疗寒有了趣很大超的进华展，永对巨傻大的弯动脉核瘤和渔解剖起位置勇复杂美的动患脉瘤剂，应介当采些取开献颅和津显微谈外科建夹闭肝手术命。效庆果确赖切而迫持久校。动脉挎瘤>8～10鲜mm瘤颈次宽>4m哗m介入套治疗剃很难但达到哀完全膊闭塞行开驴颅动他脉瘤尽夹闭罗术。外科洞手术损的适册应证助：宽颈叹动脉伴瘤（净瘤颈/瘤顶>骄0.煌5）伴有政大的肉脑实博质血桑肿；从瘤败顶和沈基底磁部发栗出正与常的卫动脉帝分支巨；动脉闯瘤伴遥有局搭灶性无占位锻效应挪；未破裂粉动脉芽瘤、礼脑健竞康性锈检查闲和预卡防性袖治疗CT、CT脆A、MR政I、MR侨A、DS酷A在脑伞健康越检查艘中未咱破裂往动脉庭瘤的胆发现退率为5％；未破泛裂动小脉瘤黎的破培裂率婚为每映年0.求5～2％是否全破裂禁与危部险因夸素、干动脉茎瘤的启大小劝和位挨置有大关无SA曾H史，稻动脉猪瘤<10陶mm，每年背破裂壮率<0.睬05沸%；有SA瓦H史，椒动脉绝瘤<10免mm，每年朝破裂诉率<0.畏5%；有无SA闲H史，切动脉纹瘤>10洽mm，每年叹破裂寻率<1%；25荣mm以上奖巨大廊动脉诊瘤第孔一年廉的破践裂率环为6％；动脉报瘤的耽大小切和位引置是引预测协破裂寺的独里立因角素。N违En锋g光J禾Me与d亮19念98授;3跟39：11辆25雄-3笑3无SA叔H史，拦脑动垃脉瘤5年累颜计破圈裂率<7m盆m让7~宿12少mm冈13爪~2环4m逃m>2凯5m咸m颈内弄动脉大脑荣前动饭脉0%搂2早.6拳%虾14旅.5武%穿40惧%大脑端中动按脉后循串环后交蜻通动属脉2.述5%啄1碍4.也5%亚18野.4虽%命5映0%La旧nc山et希2户00耐3;僚36晚2:壳10觉3-谊11涌0家族行中动陕脉瘤腿的筛炊查是凭一复戒