肺部感染的诊断

肺部感染诊断思考肺部感染相关的概念感染与免疫诊断难点如何诊断肺部感染相关的概念感染与免疫诊断要点如何诊断呼吸系统的特点1、功能：气体交换2、结构：开放、与外界相通肺循环接受全身的循环血流气道、丰富的结缔组织、毛细血管网3、上呼吸道定植菌种类繁多而复杂（唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml）

4、同时有完整的防御系统感染

是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身炎症反应。炎症感染病原体感染

感染病原体炎症肺部感染相关的概念感染与免疫诊断要点如何诊断肺部感染与免疫--病原体和宿主的博弈

宿主

完善的防御功能局部全身微生物

定植健康成年人大约由1013个体细胞组成，而全身定植的正常微生物总数高达1014个。

正常微生物群具有较强的自身稳定性，微生物与微生物之间、微生物与宿主之间保持动态的微生态平衡。

吸入人口老龄化肿瘤、糖尿病、尿毒症、免疫抑制剂和器官移植等新发传染病肺部感染往往发生在免疫功能受损的情况下病原体引起肺部感染途径

①空气吸入；

②血行播散；

③上呼吸道定植菌的误吸;④误吸胃肠道的定植菌(胃食管反流);肺部感染相关的概念感染与免疫诊断难点如何诊断肺部感染诊断的难点1、好发于老年人—多存在基础疾病2、多发生在免疫受损的患者—发生感染时症状不典型3、影像学表现缺乏特异性4、病原体获取困难发热是感染吗？机体发生感染时的重要症状感染不是发热的唯一原因发热的病因-感染性和非感染性非感染性（1）肿瘤（2）变态反应（3）组织损伤及非特异性炎症（4）产热与散热失衡（5）中枢神经性发热（6）内分泌性发热如何甄别？（1）发热：感染性？非感染性？（2）临床表现：基础疾病的表现？感染？影像学表现缺乏特异性X线：平片CTPET-CT基本病变：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变诊断肺炎的基础病例患者，男，71岁，农民,住院号：2444206

因发热伴咳嗽咳痰一天于2014.4.16急诊入院病史：最高体温达39.5摄氏度，伴有畏寒、肌肉酸痛，黄脓痰，偶有痰中带血丝，伴有右侧季肋部深吸气时疼痛。当地乡卫生院治疗不详。既往史：10年前行食道癌手术，术后未化疗和放疗无明显的禽类接触史实验室检查2014.4.16急诊血常规：WBC：2.42×109/L，N%66.5%，N1.6×109/L，RBC3.84×1012/L，Hb117.0g/L，PLT正常。生化：K：3.54mmol/L，Cr：159umol/L↑，BUN：12.43mmol/L↑,ALB：28.1g/L，肝功能正常。血气分析：PH:7.47,Pco2:34mmHg,PO264mmHg,吸氧流量2L/分。甲流抗原检测（--）2014.4.17ESR：60.0mm/H。CRP：298mg/L。2014.4.17双份血培养：阴性。入院诊断社区获得性肺炎病毒性肺炎细菌性非典型病原体感染？非感染性肺炎抗感染治疗（头孢西丁+左氧）2014.4.19

血常规：WBC11.23×109/L，N%93.4%，RBC3.6×1012/L，Hb106.0g/L，PLT63×109/L。

ESR：103.0mm/H。

CRP：290mg/L。

PCT:73.21ng/ml2014.4.22

血常规：WBC10.54×109/L，N%85.5%，RBC3.45×1012/L，Hb100.0g/L，PLT112×109/L。2014.4.26血常规：WBC5.46×109/L，N%79.8%，N4.36×109/L，RBC3.13×1012/L，Hb94.0g/L，PLT371×109/L。

ESR：67.0mm/H。

CRP：95.6mg/L。4-302014.5.3PCT：0.58ng/ml。血常规：WBC：5.47×109/L，N%：77.2%，

RBC：3.3×1012/L，Hb

：95.0g/L，PLT：530×109/L。

ALB：22.7g/L。

ESR：126mm/HCRP：142mg/L2014.5.5行Bus引导下肺穿刺

肺组织穿刺物培养：无菌生长。肺穿刺组织病理学：纤维组织增生伴玻璃样变性及血管增生，纤维母细胞增生。少量淋巴细胞、浆细胞浸润。

2014.5.9：加用甲强龙8mgtid，患者加用激素后体温恢复正常。目前诊断间质性肺炎侵袭性肺曲霉菌病病原学诊断

（1）各种分泌物、体液和体液培养（2）血清学检查（3）组织学检查

如何看待病原体的检查结果

“准确的病原学诊断”

“针对性病原学治疗”实验室与临床的不和谐WHY?!我认真做了的呀!获得准确结果的重要环节1.及时采集微生物标本2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的痰标本采集要求在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后1～2h内必须立即进行实验室处理取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用3％～5％NaCl5ml雾吸约5min导痰如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。

临床上有多少痰标本合格？血标本采集要求尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养每位患者每次采血最少2份，3份更好多个穿刺部位采血微生物学检测结果确定：血、胸液培养出病原菌；经BF或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/mlBALF标本，≥104cfu/ml；防污染毛刷，≥103cfu/ml尿抗原检测阳性:肺炎链球菌（免疫色析法）,嗜肺军团菌（酶联免疫法）肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高有参考意义：合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）痰培养结果与涂片镜检一致多次培养到相同细菌肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320

血清学检查抗原：项目少抗体：双份血清、恢复期4倍以上增高组织学检查肺部感染相关的概念感染与免疫诊断难点如何诊断诊断要点1、临床症状和体征2、影像学表现3、实验室检查4、鉴别诊断1、临床症状和体征感染---炎症反应局部—咳嗽、咳黄脓痰全身-中毒症状

感染性：发热往往呈弛张热或稽留热，对非甾体或激素类药物退热效果不明显；多伴有明显的全身中毒症状

非感染性：可以高热，往往可以自退，对非甾体或激素类药物退热效果明显；无明显的全身中毒症状2、影像学表现“同影异病、同病异影”“影像诊断”是经验医学3、实验室检查感染与炎症反应指标病原学感染与炎症反应指标

1、血常规

2、CRP3、PCTCRP

急性时相反应蛋白中最重要的蛋白之一,与急性感染、组织损伤等关系密切。

细菌性感染CRP升高,阳性率达90%以上，且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/Ｌ以上；

病毒感染时,血清浓度变化不大；

细菌或病毒感染鉴别诊断PCT

在机体感染产生全身反应时产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；

评估感染和炎症的严重程度及进展情况的预警指标<0.05ng/ml正常<0.5ng/ml有局灶感染可能，脓毒症的可能性低0.5~2ng/ml临界状态，为中度SIRS，可能为感染；排除其他因素（重伤、大手术、心源性休克）；

6-12小时后复查>2ng/ml

重度SIRS，最大可能SEPSIS，10~100ng/ml严重全身性感染、重度脓毒症,脓毒性休克、

MODS等。早期诊断细菌感染和脓毒症，并判断严重程度和预后鉴别病毒和细菌性感染（病毒感染时PCT正常或轻中度升高，极少超过2.0ng/ml）观察疗效，指导抗生素的应用。创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；感染与排斥的鉴别：排斥时PCT正常；感染时明显升高病原学真菌:直接镜检、培养、组织病理检查

真菌在外环境和体内广泛存在，痰镜检和培养阳性结果不能确定为真菌感染。

念珠菌是人类口腔的正常定植菌，痰培养难免出现假阳性。金标准是组织病理学诊断,组织病理学不能有效鉴定真菌种属。血清学检查抗原抗体：特异性IgM抗体滴度，如急性期和恢复期之间抗体滴度有4倍增高可诊断，例如支原体，衣原体，嗜肺军团菌和病毒感染等，为回顾性诊断。葡聚糖试验（G-test）

深部念珠菌和曲霉感染诊断

β葡聚糖广泛分布于多种真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(1—3)—β—D—葡聚糖占真菌胞壁成分50％以上，尤以酵母样真菌中含量为高。

系统性真菌感染时真菌经吞噬细胞吞噬处理后，(1—3)—β—D—葡聚糖持续释放，使其在血液及其他体液中含量增高。浅部真菌感染则无类似现象。