标本兼治-骨松骨折患者的综合管理

标本兼治骨松骨折患者的综合管理研究背景全世界骨质疏松症(OP)患者约为2亿人我国有6944万患者，50岁以上人群中患病率为15.7%BurgeR,etal.JBoneMinerRes,2007,22(3):465-475.骨质疏松症的流行病学骨质疏松性骨折流行病学

全球50岁以上的1/3女性和1/5男性存在骨质疏松性骨折风险据估计，每3秒就有1例骨质疏松性骨折发生InternationalOsteoporosisFoundation

中国约有7000万骨质疏松症患者每年约有70万例与骨质疏松相关的椎体骨折骨质疏松骨折随年龄增加而增长SambrookPandCooperC(2006)Lancet367:2010

50岁以上人群椎骨骨折发生率高达30-50%，据估计平均每22秒即有1例新发椎骨骨折（IOF）fracture“标”的治疗（一）保守治疗1.限制活动，卧床休息3-4周3.支具2.药物止痛：吗啡类、非甾体、封闭4.体疗椎体压缩性骨折自然病史急性骨折1年后,76%的患者仍感到背部的疼痛von

korff

评分12m严重骨折3w3m6m椎体压缩性骨折严重影响患者生活质量“标”的治疗6（二）手术治疗1.开放性手术（各种内固定）2.微创手术（PVP、PKP,等）（一）保守治疗1.限制活动，卧床休息3-4周3.支具2.药物止痛：吗啡类、非甾体、封闭

4.体疗治疗优势对患者心肺功能影响小创伤小恢复快迅速缓解剧烈疼痛增加椎体强度和稳定性PVP/PKP治疗优势多节段椎体成形术，手术优势发挥到“极致”8第一次第二次

骨质疏松症伴脊柱疾患需行内固定治疗术后1月复查X片、CT术前X片术前CT术前MRI术后X片病例1蒋X，男，74岁诊断：1、腰4退行性滑脱2、腰椎管狭窄症3、骨质疏松症（T值=-2.9）术前X片术后X片术前CT、MRI术后6月复查术后3月复查术后1月复查病例2刘X，女，58岁诊断：1、腰5椎体滑脱症（Ⅲ°）2、骨质疏松症(T值=-4.4)术后1年复查器械的不断改进加大螺钉直径和长度[1-3]骨水泥、碎骨粒填充钉道改进螺钉设计[1]HiranoT,etal.JSpinalDisord,1998,11:493-497.[2]BurvalDJ,etal.Spine,2007,32(10):1077-1083.[3]WangXY,etal.Clin

Neurosci,2008,15(3):286-290.[4]Abshire,etal.Spine,2001,(6),408-414.[5]Cook,etal.SpinalDisord,2000,13(3),230-236.[6]WuZY,etal.

JSurgRes,2012,173(1):91-98.[7]AsnisSE,etal.OrthopTrauma,1996,10(7):462-469.[8]KrennMH,etal.JNeurosurgSpine,2008,9(1):90-95.锥形螺钉[4]膨胀螺钉[5-6]改进螺纹设计[7-8]螺钉连接装置0-20度

360度圆形椭圆形U形贯通槽独特侧孔设计2/53/5可注射骨水泥强化椎弓根螺钉我们的设计万向头设计，可在360°方向上呈0-20°角旋转可注射骨水泥强化椎弓根螺钉系统装置（专利号：201110049469.0）螺钉连接装置置入手柄骨水泥加压注射器螺钉连接装置术中观察骨水泥弥散Peek材料椎间融合器存在的问题性模量远大于骨骼松质骨的35倍髂骨的2.3倍融合速度欠佳术后6月73.2%下沉率较高下沉率14.8%发生于术后7.2±8.5月（Autogenousiliacbone）JaeHyupLee.TheSpineJournal11(2011)647–653Moon-ChanKim.JSpinalDisordTech2013;26:87–92Xiaoetal.BioMedicalEngineeringOnLine2012,11:31Bio-cage及相关配套工具17（专利号：ZL201320058109.1）病例3刘XX，女，58岁，腰部疼痛5+月加重1周。诊断：1、腰4椎体滑脱症（II°）；2、胸12，腰2、3、4椎体压缩性骨折;

3、重度骨质疏松症（T值：-3.6）术前X片术前CT、MRI术后X片术后19月CT既往有椎体骨折的妇女，继发椎体骨折的相对风险高达4.4Troutetal.椎体形成术后，患者的临近椎体再发骨折风险大于非临近椎体或者早于非临近椎体。12.4%(22/177)PVP术后会再发椎体骨折67%的椎体骨折与临近椎体相关67%新发骨折PVP术后30天内再发Radiology2003:226:119-124AJNRAmJNeuroradiol.2006;27:217-223JBoneMinerRes.2000;15:721-739PVP/PKP术后仍有发生临近椎体骨折的可能所有上述都是标的治疗，本的治疗？重视骨折本身的治疗积极治疗骨质疏松症《骨质疏松性骨折诊疗指南》2008版22基础防治推荐足够的日光照射，活化VitD水平有规律的运动，防止跌倒足量补充钙、VitD和蛋白质(每日至少1g/kg体重)抗骨质疏松药物所有病人需要常规补充生理需求剂量钙剂1000mg/day+VitD800‒1200IU/day抗骨吸收药物合成代谢治疗多重药物机制的药物中药双膦酸盐类特立帕肽[rhPTH(1–34)]活性维生素D

骨化三醇

α-骨化醇补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药（详见国家基本药物目录，2012版）阿仑膦酸钠

利塞膦酸钠

伊班膦酸钠

唑来膦酸雌激素类维生素K2降钙素鲑鱼降钙素鳗鱼降钙素SERMs雷洛昔芬

如此多的药物，医生该如何选择呢？促进新骨形成抗骨吸收雌激素选择性雌激素受体调节剂二膦酸盐降钙素其他药物骨量

特立帕肽骨质疏松症药物治疗的作用耙点中华医学会骨质疏松和骨矿盐学会.原发性骨质疏松症诊治指南（2011版）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011；4（1）：2-17.抑制破骨细胞活性抑制成骨细胞活性增加成骨细胞活性增加破骨细胞活性所有药物均可增加BMD，降低椎体骨折风险MarcusR,etal.EndocrRev200223:16-37Mean%ChangefromPlacebo02468LumbarSpineBMDRaloxifene60mg+FxNasalCalcitonin200IURisedronate5mgN.A.Risedronate5mg

Multinat.Raloxifene60mg

NoFxAlendronate5/10mg+FxAlendronate5/10mg

NoFxIbandronate2.5mgZoledronicAcidStrontiumRanelateDenosumabRelativeRisk95%CIVertebral

fracture

雷奈酸锶雷洛昔芬利塞膦酸伊班膦酸阿伦膦酸唑来膦酸地诺单抗降钙素N.A–NorthAmericaMultinat-Multinational病例4：郑婆婆，女，82岁，本院退休教授，ID:313105遇到这样的患者！时间主诉影像学检查新增诊断治疗第一次入院2005-08-08反复多次摔伤,疼痛，呈钝痛,无明显缓解肋骨和髌骨裂纹骨折重度骨质疏松症阿伦磷酸钠，降钙素注射液肌注，钙尔奇D第二次入院2006-04-04多处反复钝痛\阿伦磷酸钠，利维爱，钙尔奇D第三次入院2009-06-29（从公交车下车时跌倒）致腰部胀痛，伴活动受限MRI示“腰2椎体骨折”腰2椎体骨折经皮腰2椎体球囊扩张成形术，出院后卧床休息1月阿伦磷酸钠，钙尔奇D第四次入院2010-02-23弯腰提物站起时（提鸡）致胸背部、腰部疼痛MRI示“胸8椎体骨折”胸8椎体性骨折胸8椎体球囊扩张成形术佩戴支具,阿伦磷酸钠，钙尔奇D第五次入院2011-12-14伸手取物时突感胸背部疼痛不适MRI示“胸11椎体压缩骨折”胸11椎体骨折经皮胸11椎体压缩骨折球囊扩张成形术，阿伦磷酸钠，钙尔奇D第二次骨折时间:2010-02-23第三次骨折时间:2011-12-14第一次骨折时间:2009-06-29下一步应该怎么办？总研究人群中新发脆性骨折亚组分析中阳性结局指标抗骨吸收治疗后仍有骨质疏松骨折的风险坚持二磷酸盐治疗的患者仍有很大比例存在脆性骨折的风险ErikA.Imel,etal.Proportionofosteoporoticwomenremainingatriskforfracturedespiteadherencetooralbisphosphonates;Bone:83(2016):267–2757%35%结局指标：低创伤性骨折(7-36个月)，持续性T值≤-2.5(13-36个月)，任何骨骼部位骨密度(BMD)降低≥5%或这些终点的任何组合各国指南对特立帕肽的推荐中国原发性骨质疏松症的治疗与预防（2015）

《中华骨与关节外科杂志》2015年10月第8卷第5期

特立帕肽用药指征多次脆性骨折的高龄患者骨质疏松症伴至少一次骨折的重度骨疏松患者对双膦酸盐不耐受，或已使用了双膦酸盐而骨密度不提升，

并持续下降，或仍旧发生骨折者日本骨质疏松指南（2011）

特立帕肽对椎体和非椎体骨折降低均为A级证据,推荐用于:椎体发生多次骨折或股骨近端骨折的老年患者BMD极低的患者使用双膦酸盐或SERM(选择性雌激素受体调节剂，雷洛昔芬)

仍发生骨折的患者各国指南对特立帕肽的推荐2010年美国内分泌学会（

AACE）指南特立帕肽降低椎体和非椎体骨折的效果为Level1证据,推荐用于：绝经后妇女骨质疏松有骨折高发风险患者既往治疗失败患者美国预防和治疗骨质疏松指南(2014)一般推荐先用骨形成后采用抗骨吸收药物序贯治疗方案。对严重骨质疏松患者的可根据临床情况（如椎体和髋部骨折），考虑特立帕肽和一种抗骨吸收药物的联合治疗平均治疗18个月，特立帕肽降低椎体骨折风险65%，非椎体脆性骨折风险53%[1]EssensS,etal..Spine,1993,18(15):2231-2239.特立帕肽利塞膦酸钠唑来膦酸钠狄诺塞麦阿仑膦酸钠伊班膦酸钠巴多昔芬雷洛昔芬与安慰剂比较预防较椎体骨折的比数比%70676554504339380255070(0.16;0.55)(0.19;0.65)(0.20;0.64)(0.31;0.68)(0.33;0.79)(0.39;0.83)(0.32;1.18)(0.37;0.98)N=13,9674平均年龄=64岁平均随访=24个月女性比例=86%特立帕肽卓越的抗骨折疗效MohammadHassanMurad.JClinEndocrinolMetab,June2012,97(6):1871–1880↓70%一个116项抗骨松药物研究的荟萃特立帕肽显著降低椎体骨折风险TeriparatideVit-D+Ca(n=24)AntiresorpitveVit-D+Ca(n=26)RefusedailyinjectionwithTeriparatideLoss(n=2)Loss(n=2)Loss(n=2)Alendronate阿仑膦酸纳

(n=14)Raloxifene

雷洛昔芬

(n=12)NewVCF:1)VAS>7pain>2weeks2)VAS<7pain<1monthAnotherPVP/PKP(n=4)AnotherPVP/PKP(n=0)PainfuladjacentVCFs(n=50)PVP/PKP后使用复泰奥和抗骨吸收药物的疗效比较Y.-Y.TsengOsteoporosisInt(2012)23:1613–1622治疗时间18个月特立帕肽提高腰椎BMD和降低再骨折发生率显著优于抗骨吸收药物组

骨折总发生率(%)N=2226.32%15JournalofSpinalDisorders&Techniques:POSTAUTHORCORRECTIONS,29November2011骨密度增加比例(%)降低78.57%增加570%阿仑膦酸钠n=12雷洛昔芬n=10Y.-Y.TsengOsteoporos

Int(2012)23:1613–1622治疗时间18个月特立帕肽vs.双膦酸盐减少腰椎融合术后

椎弓根螺钉松动率的比较PS=椎弓根螺钉排除因素：既往行过脊柱手术脊柱肿瘤，感染和胸椎、腰椎急性骨折PS松动定义为PS周边存在透明区域术前2个月和术后10个月用药

所有患者均行减压术和腰椎后外侧植骨融合62例伴骨质疏松的退行性腰椎滑脱绝经后妇女利塞膦酸盐组(n=20)利塞膦酸盐2.5mg/d,po.术后1年对PS松动和手术转归进行影像学,临床和CT评价对照组(n=22)未进行抗骨质疏松治疗特立帕肽组(n=20)特立帕肽20ug/d，i.h.OhtoriSetal.Comparisonofteriparatideandbisphosphonatetreatmenttoreducepedicletcrewlooseningafterlumbarspinalfusionsurgeryinpostmenopausalwomenwithosteoporosisfromabonequalityperspective.Spine(2013)患者资料特立帕肽利塞膦酸盐对照组统计分析(p)人数202022年龄，均数(范围)，岁78±6.0(60-82)75±5.0(55-84)77±5.8(60-78)0.55症状持续时间，均数(范围)，年2.0(0.3-5)2.0(0.3-4)1.8(0.3-3)0.43术后随访时间，年1.01.01.0BMD(年轻成人均数),均数(范围),%66±4(58-69)64±4(58-71)64±6(60-69)0.10糖尿病5430.16吸烟者000NSAIDs的使用术前2019200.22术后7780.12术前疼痛评分腰痛VAS4.2±1.24.0±2.03.8±1.30.13ODI38±1236±1040±100.14腿部疼痛VAS8.2±2.57.8±2.67.6±2.40.23特立帕肽组PS松动率明显较低特立帕肽利塞膦酸盐对照组统计分析(p)患者数量202022融合程度1级：15例2级：5例1级：14例2级：6例1级：14例2级：8例PS松动的患者数(%)2(10%)5(25%)6(27%)PS松动数量X线检查6(7%)12(13%)15(15%)P=0.03CT检查12(13%)24(26%)26(25%)P=0.04评价总数9092102特立帕肽组病人腰背痛改善情况更佳

骨强度是指骨抵抗最大外力而不发生骨折的能力,包括骨矿密度和骨质量骨转换率骨微结构骨矿化程度胶原/矿物质比率骨微损伤骨质量

面积骨密度体积骨密度骨强度的定义1.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95骨密度aP<.01,bP

<.001阿仑膦酸盐vs特立帕肽P<.05,bP<.01阿仑膦酸盐vs特立帕肽.a增加腰椎BMD（FACT）特立帕肽n=69阿仑膦酸钠n=72变化（%）变化（%）骨小梁QCT腰椎DXA时间（月）06121824018时间（月）061218246036121891531291510.35.5193.8特立帕肽n=69阿仑膦酸钠n=72abbab

203名患者被随机分组，分别予以特立帕肽20ug和口服阿仑膦酸盐10mg，18个月后比较腰椎面积BMD和体积BMD与基线相比的改变百分率增加腰椎BMD方面：特立帕肽组显著优于阿仑膦酸钠组，其中：McClungMR,SamMartinJ,MillerPD,etal.Oppositeboneremodelingeffectsofteriparatideandalendronateinincreasingbonemass.ArchinternMed,2005,165:1762-1768

骨强度是指骨抵抗最大外力而不发生骨折的能力,包括骨矿密度和骨质量骨转换率骨微结构骨矿化程度胶原/矿物质比率骨微损伤骨质量

面积骨密度体积骨密度骨密度1.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95

骨的动态重建过程

Canalisetal,NEJM,357:905-916,2007微裂缝骨细胞凋亡血管成骨细胞破骨细胞衬细胞新生衬细胞局部因子新生骨细胞新骨类骨质粘合线旧骨WallThi.SlideModified:on:5/27/200411:26:17AMSL9Rev:342Review:DavidDonley(20Aug2003)2004update:J.AlamWPDF#ja200411aReviewerMemo:Source:\\proton\proton.grp:\PTH._G\REG_DOC_APPRV\StudyReports\GHBMreports\GHBMFinalStudyReport\GHBMFinalCSRsourcefiles\ParExeltables(Tables19.3&20.3)WPDF#DWD200308aMemo:approvedfordistribuponrequest071904

Newnotes;addedPvaluetoslide-18Oct04-MR

NTx=校正肌酐的尿末端肽；PINP=1型原胶原N-端前肽月McClungMR,etal.ArchInternMed2005;165:1762–8.相比阿仑膦酸钠，复泰奥组间差异P<0.001；*P<0.05，†P<0.001自基线的变化PINPNTx200-150-100-50-0--50--100--150-013612††††††*-72%-67%†自基线到12个月时的改变(%)250-200-150-100-50-0--50--100-013612††††††*218%58%105%自基线到12个月时的改变(%)PINPNTxPTH通过提高骨转换到达成骨效应特立帕肽提高骨转换阿仑膦酸钠降低骨转换接受2年双膦酸盐治疗骨转换过度抑制ClaritaV.JCEM.:90(3)1294-1301四环素染色甲苯胺蓝染色双膦酸盐正常特立帕肽治疗6个月后新骨显著形成特立帕肽组

ArlotM.JBMR2005Jul;20(7):1244-53特立帕肽阿仑膦酸钠FACTTrialN=42随机双盲平行研究,患者在使用特立帕肽和阿仑膦酸钠6个月后进行四环素标记的小梁骨髂嵴活检,特立帕肽组观察到新骨的形成而阿仑膦酸钠组没有新骨形成

骨强度是指骨抵抗最大外力而不发生骨折的能力,包括骨矿密度和骨质量骨转换率骨微结构骨矿化程度胶原/矿物质比率骨微损伤骨质量

面积骨密度体积骨密度骨密度1.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95

椎体骨折后患者骨微结构进一步恶化

75岁严重的椎体骨松性骨折妇女骨体积分数=4.5%61岁无椎体骨折女性骨体积分数=19.4%VS51.5%28.3%51.6%骨体积分数骨小梁连接密度骨小梁数量3H.K.Genant.Osteoporos

Int(2007)18:69–76

特立帕肽利塞膦酸钠ChristianGraeff.JOURNALOFBONEANDMINERALRESEARCHVolume22,Number9,2007利塞膦酸钠维持了骨微结构，特立帕肽显著改善了骨微结构0月6月12月0月6月18月特立帕肽和利塞膦酸钠对骨微结构的影响

骨强度是指骨抵抗最大外力而不发生骨折的能力,包括骨矿密度和骨质量骨转换率骨微结构骨矿化程度胶原/矿物质比率骨微损伤骨质量

面积骨密度体积骨密度骨密度1.NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95随着年龄增加，骨骼胶原的含量显著下降A.J.Bailey

CalcifTissueInt(1999)65:203-210安慰剂特立帕肽20μg10M.Saito.et

al.Osteoporos

Int(2011)22:2373–2383通过免疫组化对小梁骨I型胶原进行苏木素原位染色特立帕肽增加骨I型胶原，改善骨骼韧性红外光谱仪对于特立帕肽使用后小梁骨骨基质的分析，

特立帕肽生成的新骨具有年轻骨的特点17Paschalisetal.,JClin

Endocrinol

Metab2005Aug:90(8):4644-49(Coypright2005,TheEndocrineSociety)

特立帕肽改善了胶原/矿物质比率

矿物结晶度/成熟度胶原蛋白的交联比率安慰剂DensityHigh特立帕肽DensityLow骨微损伤包括骨疲劳和微骨折骨重建过程中更新不足可造成新骨形成减少、陈旧骨清除不充分、骨内微损伤累积，使骨弹性模量降低、骨强度减弱18DAVIDB.BURR.JBMRVolume12,Number1,1997骨微损伤降低骨弹性模量和骨强度没有治疗的老年男性肋骨表面微裂纹长期双膦酸盐治疗后的小梁骨表面微裂缝没有得到修复未接受治疗组

(n=13)既往接受双膦酸盐治疗组(n=18)特立帕肽治疗2年后修复骨微损伤既往使用阿仑膦酸钠治疗的患者(平