治疗心血管病药物的合理应用

治疗心血管病药物

的合理应用北京协和医院心内科严晓伟用药中应注意的问题药物治疗的同时应重视非药物治疗的作用掌握药物治疗的时机，减少不必要的用药兼顾合并症的治疗，起到“一箭双雕”的作用尽量选用循证医学已经证实有效、安全的药物慢性病的药物治疗，应考虑其长期使用的疗效、安全性、以及经济上的可接受性心血管药物的治疗指数低降血压药物治疗中国人群盐摄入量和盐敏感性调查每日食盐摄入量 广东 6~7 上海 8~9 北京 14~15 东北和西北地区 18~19盐敏感 总体人群 25% 高血压患者 60%利尿剂ACEI或ARB交感神经系统肾素血管紧张素系统总体钠联合用药的协同作用Syst－Eur研究：心血管事件老年收缩期高血压患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgINVEST研究：心血管事件高血压合并冠心病患者根据治疗过程中舒张压水平，校正后的风险比治疗组安慰剂组543210543210908580757065605550908580757065605550舒张压临界值mmHg相对风险比相对风险比舒张压临界值mmHgCVevents(%)0102030405060110>110to120>120to130>130to140>140to150>150to160INVEST(CADpts)Cardiacevents(%)OntreatmentSBP(mmHg)0102030<120>120to130>130to140>140to150>150to160>170to180≥180VALUE(Highriskpts)OntreatmentSBP(mmHg)>160ONTAGET0102030112121126130133149160(highriskpts,mainlywithCAD)321CVevent(%)AdjustedHR1361401440102030CVevent(%)35OntreatmentDBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100＞100(CADpts)321AdjustedHR81-9045≤60OntreatmentSBP(mmHg)0J-Curve入选标准:排除标准:≥80岁， -收缩压<140mmHg收缩压：160-199mmHg-脑卒中不到半年且舒张压<110mmHg，-痴呆知情同意 -需日常护理主要终点：

脑卒中（致死性和非致死性）目标血压150/80mmHgHYVET:研究设计脑卒中发生率降低30%HYVET:

主要终点(致死和非致死脑卒中)

纳催离缓释片±雅施达1912193314841557807873374417194229纳催离缓释片±

雅施达安慰剂随访时间（年）百分率%

安慰剂安慰剂纳催离缓释片±

雅施达安慰剂HYVET:总死亡率总死亡率降低21%随访时间（年）百分率%纳催离缓释片±雅施达1912193314921565814877379420202231PROGRESS：卒中二级预防

联合用药（12/5mmHg）与单药治疗(5/3mmHg)事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)

卒中*联合用药单药治疗合计严重血管事件*联合用药单药治疗合计1501573072312274582551654203672376040.57(0.46-0.70)0.95(0.77-1.19)0.72(0.62-0.83)0.60(0.51-0.71)0.96(0.80-1.15)0.74(0.66-0.84)0.52.0

危险比1.0Provisionalfinalresults19July2001*p<0.001Progress:基础血压与降压受益

0.41.02.0危险比57543927655815010687626899882550.53(0.38-0.73)0.59(0.42-0.84)0.61(0.41-0.91)0.38(0.24-0.59)0.64(0.47-0.88)0.63(0.45-0.88)0.57(0.46-0.70)收缩压160收缩压140-159收缩压<140舒张压95舒张压85-94舒张压<85合计Provisionalfinalresults19July2001事件数量药物治疗安慰剂有利于药物治疗有利于安慰剂危险比(95%的可信限)颈动脉狭窄患者

血压对卒中危险的影响狭窄组<130mmHg130-149mmHg150-169mmHg>=170mmHg双侧<70%1(0.69-1.44)1(0.84-1.19)1(0.83-1.20)1(0.78-1.29)单侧>=70%1.90(1.24-2.89)1.18(0.92-1.52)1.27(0.99-1.64)1.64(1.15-2.33)双侧>=70%5.97（2.4-14.7）2.54(1.47-4.39)0.97(0.4-2.35)1.13(0.50-2.54)RothwellPM,etal.Stroke2003;34:2583ECSTNASCETUK-TIAASA2007缺血性卒中指南对急性期高血压的处理仍然争议。应以谨慎态度处理患者的高血压溶栓治疗前血压应控制在SBP<185mmHg、DBP<110mmHg(IB)，溶栓后维持血压180/105mmHg以下至少24小时通常认为血压显著升高（SBP>220mmHg,DBP>120mmHg）的患者需要降压治疗(IC)，卒中发病后最初24小时使降低15%。卒中市复发貌率（%）卒中凝急性楚期的胖降压多治疗悠：PR澡oF忧ES吩S®研究n榆=桐10暂,1桥46n伏=冠10般,1粱86HR秤0夺.9叙595文%父CI田0蚁.8座6-在1.聋04Pr央es妻en岔te伪d士at尾E者SC半2怠00径8（第17届欧百洲卒刮中会潜议）p隔=答0.书23来自35个国葱家69拍5家医树院的20偶,3挤32例新逃发非蚊心源理性缺修血性扶卒中遵患者卒中结急性逮期降师压治承疗的允建议缺血棚性卒咏中血压>2傻20款/1浊20凶mm匙Hg出血奥性卒拜中血压>1寒80鲁/1批00研mm运Hg降压数目标伤并非示使血箩压正捐常，鱼而是蛾逐渐笔将血泊压调免控至监可以屿接受乳的水税平，忠防止序或减毒轻心提、脑暖、肾件等靶轻器官沫损害膏。初始香阶段芬（数杏分钟会至2h内）MA秤P的降评低幅肃度不辩应超传过治释疗前轧水平摘的20尖%～25纸%。若陶病人懒能很坊好耐敞受，12唤-2剩4h后再进把血评压降知至正而常。心力台衰竭却的药傻物治雄疗地高绞辛在岁心力豪衰竭忽患者四对湾患病因率和屡病死促率的谢影响兄－DI米G研究Mo誓nt圾h病死初率/心力岁衰竭寇住院DI男G-嘱In宣ve难st话.NE秃JM清1党99洗7;兔3劈燕36设:5果25安慰盒剂(n桑=3昏40听3)地高宅辛(n扔=3响39饮7)Mo撕nt题hs0481216202428323640Pl尼ac赤eb蓬o,逐N:Di迟go遇xi超n,弯N:3.喝40迹33.鹊39链7No界.烤at泽r剪is留k3.煮23裤93.载26锣93.脉10临53.局14体42.挖97帮63.带01当92.吵86看82.溉88猫22.棍75忙82.扰75份92.贼65跑22.困64置42.症55植12.白53疲12.村20恒52.姑18耳41.缝88员11.资84办01.盐50急61.鲜47膝54448521.锈16久81.啄15变673减473故733膛933较5Mo祝rt芒al搬it起y纹fr污om鉴a诞ny钉c各au栏se弯(卖%)01040203050Ri蠢sk鸡r蕉at寇io易0垃.9鼠9愚(9妻5%起C:析0.浆91询-1但.0禾7)p堆=械0.很80地高计辛组齐和安殊慰剂聋组的凡病死竭率Th喇e棕Di研gi绳ta饶li斗s值In麻ve兵st痰ig武at葵io娘n盆Gr巷ou不p.N精En修gl错J匀M杜ed19拥97骂;浅33劳6:渠5屡25揪-3减3DI俱G研究因：地腔高辛袋在心敞力衰肤竭对患萍病率忠和病驱死率莫的影唐响血清泉地高抗辛浓泥度与缺心力跟衰竭丑患洒者临鲜床预谜后的遵相关榆性Ra摧th北or衫eet回a供l.低J订AM收A肤20白03亿;2蒙89插;8桌71建议盘地高遵辛剂械量血苦浓度坦为0.激5-踢1.寇0n庙g/宏ml（过找去为1-老2n扣g/席ml）Ci鸽rc泳H亦F20呼09算;押2:姿90原-9陵7地高酿辛剂分量和虾血浓崇度主张之低剂疗量0.斧25糖mg陪5-但6次/周→0.渴12售5m假g/注d血浓咐度0.梳12萝5m查g/做d时血抬浓度0.苍8n桌g/窜ml和标骡准剂忆量0.励25猜mg而/d时血尿浓度1.修5n懒g/吸ml取得灾相同包的血识液动租力学扛和维县持心保功能砍效果房颤绍患者香需要牙相对叙较大四的剂斧量，必与β阻滞搂剂联妨合有胡助于计控制塞心室格率收缩摩性心小力衰宣竭治宝疗流哈程（20管09文ES宝C）症状尿性HF吹+L裤VE静F降低利尿惭剂＋AC咱EI己(或AR维B)调整微剂量垄至临下床稳做定β阻滞哄剂是滤症饺状和签体征蛙持续弦存在?醛固子酮拮台抗剂愈或AR径BQR乏S>盟12紧0m掉s是纯症状读持续过存在裁否LV确EF揪<3乘5%是纺否是半否考虑CR列T考虑办地高爪辛、LV偿AD考虑IC院D无进努一步幸治疗、心版脏移咳植否β阻滞黑剂治龟疗心待衰注著意事更项心功狐能相刷对稳定单，无明显稻液体辆潴留利尿坝剂±地高辛，练在开您始应弃用AC顶EI后使谷用极低或剂量陪开始裹，每烈2～4周剂量厅倍增松，调疾整合闷并用壮药。b阻滞薄剂的核耐受归性为80～90绿%病情桶稳定宜的心撇功能IV级患劳者，省在有浪经验田的专葛科医漫生指功导下戒用药以靶剂量垄或最欧大耐观受量斯长期漏维持如采揪用酒吉石酸绳美托尝洛尔桃治疗叉需每蛾日给降药3次（q8蒙h）治疗例早期必须然观察权的内骡容症状蜘和体剥征血压心率末和心集律体重必须稻牢记Ge削t密th炒e絮pa王ti汽en士t扒to防d知ry络w输ei爬gh抗tbe牛fo泛retr击ea骂tm育en孝tKe妥ep因t胶he饭p点at个ie眉nt悼a卖t豪dr画y垂we玩ig凶htdu朴ri口ngtr劈燕ea住tm筛en战t双周狂剂量接递增什给药陷方案2周2周2周2周3.广12痛5m良gb旺id1.旷25介mgqd11州.9互mg驶q灶12哀h6.尾25鼻mg嫌bi软d2.恐5靠mgqd23盖.8状mg堆q厘12悲h12棋.5遵mg骑bi弊d5m笑gqd47闭.5镇mg籍q膨12昆h25利mg葬bi陆d10产mgqd95亮mg的q挤12赶h卡维丑地洛皂：体怖重超过85kg，增取量到50班mg泳q界12兄h白：含卡维道地洛资；黄：芒比索朽洛尔博；红：兄琥珀形酸美细托洛炮尔心率知与用彩药的雨关系静息正心率番＞60站bp签m，应昆该考粮虑使辜用β阻滞亡剂治疗仗后心纵率下惩降是湿药物避发挥进作用甚的标词志，枪静息陵心率鸦应控井制在50－70旋bp献m当静参息心疗率降且至50蒙bp康m以下周、24小时左心搏歼总数体＜7万次纹时，润可以俩酌情咬减量病窦喉患者裂，置顺入永闻久心聚脏起芝搏后搞使用β阻滞哲剂β阻滞疼剂使粪用失仍败的遣常见扶原因患者剩病情道没有妥得到迈充分再稳定托，治驰疗前过应得到期患者吼的干膀体重静脉丈用药授停止2周以忙后近期督没有钻调整滚口服饿药物起始勤剂量染过大增量猪速度剂过快治疗邪期间出病情引变化注时，损没有剥及时喷调整胳其他定用药利尿盯剂、AC轿EI、硝估酸酯青等阻滞求剂的起蕉效时服间0临床改善临床恶化1–滋23–侄45–齿67–蛮89–吨1011裤–1领2月β受体友阻滞伶剂对竖存活糊的影夕响0.盏2厉0.激4期0.诞6奋0伤.8锄1伴1蛇.2卡维解地洛朝（US研究口）所有挨原因腹病死序率猝死南率比索搞洛尔冶（CI祥BI源S陡II）所有伴原因怨病死料率猝死青率美托脖洛尔栋（ME缓RI驶T-绘HF）所有厘原因职病死纳率猝死锦率HR恩,咬95赞%漫CI调脂估药物污治疗长期授、积木极降暮脂给核带来算更大岛获益58项他睁汀临腿床试出验（壮治疗病组76拆35迎9；安厅慰组71基96奶2）显脖示：LD并L-倚C降低衡幅度音越大检，心恢脏事旬件减拆少百毙分比杰（%）越左多；降脂叉治疗怎持续略越久灭，临桃床获悦益越渡多心脏呜事件昌减少（％风）LD湿L-云C降低双幅度(m曲g/dL)0.赚2～抖0.记70.汪8～茂1.昌4≥1你.5(mm寻ol/L扁)AC壤C/仗AH织A/计NH迈LB窝I关于仗他汀事类药尝物使听用及桑其安呆全性模的临沃床建萍议他汀浴类药佣物应胀避免摘使用盯或减舌少剂窃量：高龄斯（尤称其80岁以框上老谜人）怨，女挪性更浓高危瘦弱曾体型多系宋统疾财病（清如慢迈性肝绵、肾溜功能芦不全劈燕、尤史其是DM肾病充）合并侨应用恋多种棕药物严重厉感染幅、休彩克或屋围手拴术期合并锯应用帆以下蝴药物泉：贝颈特类圣药物尘（尤姥其是者吉非痛贝齐街）、惑环孢貌霉素哲、大很环内迁酯类订抗生劲素、占维拉赚帕米呆、胺肿碘酮扔、酗爆酒（吼肌病劫的独拐立危坟险因受素）欢、西隔柚汁目、抗尿真菌进药。肌病苦病史厅或家阿族史20六08年北芦京不咸良反催应监吃测中享心辛伐财他汀剩致横碑纹肌美溶解8例（CK纸>正常胖上限10倍）7例高磨龄（77、71、85、80、78、74、84岁）织、1例肾庭病综冒合征8例患数者均石采用40轿mg董/d剂量疗治疗6例好晓转或君治愈编，2例死罗亡70岁以倘下患残者无节一例精报告漫、20照mg适/d治疗摊无一醒例告补别、棕其他乱他汀元类治呈疗无要一例观报告提示扁：70岁以重上老每年患蚊者，厅慎用林辛伐夫他汀40葛mg他汀偿类与衔贝特于类合闹用的叉注意票事项为减啦少骨经骼肌兴病变云发生嫁的危病险，梯建议骄：避免眨用于谷存在低肌病菌高危贷因素裤的患责者为使no肠n-难HD玻L-侍C达标脚，可逝先单闷独用坏他汀嗓类他汀馆类和现贝特穿类均袭采用陪最低基有效氏剂量晨起芬服贝将特，衣晚间豆服他渐汀教育肥患者督认识慨肌病凯的症功状如有阿肌肉莫症状啄，并CK据>正常网上限5倍应碌停药肝酶讯升高佛超过腐正常树上限3倍应熟停药冠心蝴病二伶级预胳防冠心滴病理浪想的馅药物音治疗As层pi熄ri沿n淡an冤dcl窗op赵id帅og造re讲last觉at冷in;AC响E所in授hi劈燕bi魄to鹅r伯or汉A割RB疫;be锹ta愧-b勾lo呜ck镰er崇;ca兴lc愧iu橡m胡ch提an卡ne处l幼bl患oc震ke专r逆OR需a蔽n理it笑ra拘te忽.Li馋fe品st貌yl诸e汪in闷te斥rv疲en汁ti才on朱ssm冰ok慈in滚g俱ce桃ss狼at条io爸nex年er惨ci鞠se趋p逮ro赚gr蹦am事snu商tr兼it养io蜜n盛co例un僵se疾li终ngwe睬ig直ht茎c定on任tr颈ol入组核患者票：19间99年以也来始偷终存首在缺遥血症虑状的阴慢性琴稳定公性心老绞痛万患者排除曾有左尚主干逐病变敬、不塘稳定谊性心冶绞痛石、近艳期进省行了PC庄I、早期蜂压力根测试币阳性踩的患伶者使用传裸金殖属支写架－堵未使丧用药族物洗微脱支匆架CO秃UR态AG机E试验稳定塘性心逮绞痛睬经诉皮冠夫脉介响入治魔疗（PC客I）+药物盼治疗vs单纯恩药物成治疗CO踢UR案AG泉E研究付的生驶存曲愚线Bo姓de险nW农et师a恢l.水NEn扛glJ器Me恐d社20涝07滋;1重0.欣10台56赤/N底EJ虏Mo谁a0滩70暗82潮9.CO沸UR改AG伶E研究很的结源论在稳色定性CA忠D，在OM灶T治疗进基础摸上加输用PC尾I并不宏进一莲步降取低死佛亡、MI或其钩他主皂要心则血管眉事件汉的危摸险在缓掉解心死绞痛乳方面滔，PC座I必+程OM着T治疗爬较OM点T有更坡多的语益处畜。至5年时胁，两宜组间肉无心叛绞痛颤情况拍没有拿差异意义云：在衡不进描行初宜始PC俭I的情下况下留，大刮多数酬的稳业定性CA说D患者许可以监安全仪地应助用最菊佳的夏药物池治疗贸，其稍中2/海3的患周者在促长期盲随访梳中可挺能不喜需要揉血运湿重建夫治疗。100%4–5hoursNoneHigh20–25%30–60min2-ISMN5-ISMN(50–60%)Low生物利用度半衰期代谢血浆水平

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145莴苣120-210青豆47豌豆23非瓣耐膜性日房颤驶患者盗卒中唱危险辨分层CH台AD朽S２:宁Ca驾rd央ia峡c云Fa遥il痰ur府e,右H握yp蔑er景te撤ns狱io叨n,视A共ge沟,原Di祥ab到et群es雅,愿St洞ro贼ke（do效ub杰le坡d）CH野AD汇S2风险岔标准得分CH油AD啊S2评分既往总卒中岛或TI当A年龄叠＞75岁高血徐压糖尿竞病心力锦衰竭2111120作06以A纸CC绕/A怀HA紫/E唤SC蛛.企J.介A屡m.华C摔ol镰l.Ca盏rd葡io迈l.20妈06烦;4恢8;桥14贩9-遇24迁6卒中杜一级垄预防慌风险雅评估CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）0低1.0%/y阿司匹林1低－中1.5%/y华法林INR1.7-2.5†或阿司匹林2*中2.5%/y华法林INR1.7-2.5†3高5.0%/y华法林INR1.7-2.5‡≥4极高>7%/y＊所有具有既往卒中／TIA的非瓣膜性房颤患者均为高危患者并应给予抗凝治疗；CHADS２表仅用于一级预防。†综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对1分者，1年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。‡如患者大于75岁，部分专家推荐INR1.6-2.0。CH舱AD下S2评分雀及抗正栓药锅物选驱择肾功能正常AC迅CP指南煌：急萍性肺谦栓塞建治疗SCLMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）联合华法林，INR>2.0并且稳定，中断肝素治疗（1A）严重肾功能衰竭LMWH优于UFH（2C）大多透数患齿者不兽需要段进行森溶栓恨、抽宿吸术誓或手睛术切字除，振这些说操作黑仅用辞于血筝液动凳力学计不稳泡定的袄患者捧，证实为非大块肺栓塞高度怀疑诊断性检查同时抗凝治疗（1C＋）UFH优于LMWH（2C）抗心予律失扣常药约物的惭合理猛应用抗心墙律失弃常药顽物的喊副作灾用负性葱变时病、变烘传导拒作用负性重变力拥作用脏器节毒性坚作用胺碘决酮（灶肺纤停维化宁、甲塑状腺遮功能漆异常雁）致心抵律失牙常作遣用（pr葡oa炒rr危hy努th妻mi凑a）I类抗鞠心律铸失常链药物屑（女奎尼备丁）室性策心律致失常炒的治汽疗对秘策I类：显著闹增加朵器质抚性心炉脏病朋病人炕的死箱亡风坡险。II类：降低MI后和CH饶F病人短的猝膝死和帽总死您亡率恭，为标恶性都室律疼失常牲一级牙预防智的首砌选药恳物。偿用于暗先天质性长QT病人宴的扭亿转性巾室速奋或室娃颤，霜常与症起搏键联合劝使用IV类：维拉洪帕米圆可用产于QT正常六、由钥配对糟间期算短的乳室性跪早搏么起始修的多耗形性墙室速仍、左皆室特锤发性宵室速干或右镜室流冰出道库室速胺碘酱酮可主减少引心肌樱梗死菊后和办慢性代心力复衰竭寸病人摩的猝费死风锦险，北但对麦所有兽原因权死亡屈的降绣低不悉显著忍，胺碘叛酮是β阻滞忙剂之港外唯葵一能恼够减辆