病例讨论：大量输血后的并发症徐红珍

病例讨论

—大量输血后的并发症

重庆医科大学附属儿童医院麻醉科徐红珍1患儿，男，11岁6月，体重30kg因“高处(8楼)坠落1+小时”入院受伤后出现谵妄、烦躁不安，无抽搐、呕吐一般资料体格检查辅助检查T36.5℃,P154次/分，R40次/分，BP75/45mmHg；脉搏细速，毛细血管充盈时间大于3秒；全身多处皮肤开放性损伤，四肢有骨折钾3mmol/L，血糖360mg/dl；CT：环枢椎旋转性移位；四肢摄片：多发性骨折主诉现病史2入院诊断123高处坠落伤：①右额开放性损伤②脑挫裂伤？③肺挫裂伤？气胸？④右下颌损伤、牙缺失⑤全身多发性骨折（双尺桡骨，双股骨干骨折）⑥四肢血管神经损伤？⑦环枢椎旋转性移位失血性休克（失代偿）低钾血症4应激性高血糖3拟急诊行手术治疗麻醉评估：ASAⅣ级4

麻醉方案积极扩容治疗，监测心肺功能，必要时用活血管药物维持循环功能稳定选择对心血管功能抑制小的药物；慎用或不用丙泊酚气管插管、静脉复合全麻5术前治疗红细胞悬液800ml血浆200mlNS100ml万汶280ml20%甘露醇150ml患儿面色稍好转，BP升到91/60mmHg，P110次/分616:30入手术室P135次/分，ABP65/35mmHg，SPO295%咪唑安定2mg、舒芬太尼15ug、顺氏阿曲库胺3mg、长托宁0.3mg静脉注射诱导后行气管插管机械呼吸。右股静脉，左股动脉穿刺。舒芬太尼、顺氏阿曲库胺静脉泵注维持诱导前诱导麻醉维持诱导后P125次/分，ABP55/30mmHg，SPO295%为什么？7原因搬动继续失血麻醉后血管张力下降8处理16:30-18:30输入总量3800ml快速扩容活血管药物利尿剂止血药处理红细胞悬液600ml、血浆200ml、NS100ml、万汶1500ml、勃脉力1500ml间羟胺1mg、山莨菪碱20mg、多巴胺5μg/kg.min、去甲肾0.04μg/kg.min立止血1千单位速尿10mg9结果

结果P100-110次/分（诱导后125次/分）ABP70-85/40-50mmHg（诱导后55/30mmHg）SPO299%（诱导后95%）尿量100ml，无茶色尿但创面弥漫性渗血为什么？10创面弥漫性

渗血原因创面弥漫性渗血原因严重创伤大量失血大量输血后凝血功能低下导致出血严重创伤大量输血后弥漫性血管内凝血（DIC）致凝血因子过度消耗和纤溶亢进引起出血急性溶血反应115342大量输血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）稀释性减少1凝血功能低下出现出血倾向原因大量失血大量输血后低体温（体温<34℃）将影响血小板功能和延长凝血酶激活大量失血后严重贫血（Hct明显下降<20%）也影响血小板粘附和聚集大量失血致各种凝血成分（凝血因子、纤维蛋白原、血小板等）的丢失

大量失血大量输血后严重酸中毒（pH<7.10）明显影响凝血功能12

结果体温：33.3℃HCT、Hb血气电解质采用TEG检测凝血功能18:09Ph7.3血气PCO240

PO2284

Na+137

K+3.2

Ca2+1.24

Glu148

Lac4.1

Hct18

HCO3-19.7

HCO3std20.2

TCO220.9

Beecf-6.7

BE(B)-6.1

SO2c100

THbc5.6结果13血栓弹力图(thrombelastography,TEG)一种从整个动态过程来监测凝血过程的分析仪。血栓弹力图仪于1948年由德国人Harter发明，80年代开始广泛用于临床指导术中输血取得了良好效果，现已成为当今围术期监测凝血功能的最重要指标。14TEG检测的

意义TEG检测的意义评估血栓几率，预防手术后的血栓发生评估凝血全貌，综合诊断患者凝血变化:低凝/高凝/纤溶亢进术后监测引流出血，判断出血原因，减少二次手术风险区分原发和继发纤溶亢进指导各种成分输血和相关药物使用判断凝血相关药物等的疗效15TE够G反应附凝血扯的僵哪些本部分沾？16171818:17血栓弹力图1918:17血栓弹力图值20诊断很低凝血刊因子工活性(R抄>1筐4m沈in她)低纤维鲜蛋白沃原水寒平（a<惠45爱°）极低血小锣板功士能(M件A≤忠40辩mm辣)综合先凝血企功能棒极差尊，严房诚重低杂凝状冒态18都:1忍7血栓锈弹力遭图处理18做:3档0血浆40宝0m吊l18路:5饲0红细首胞40源0m烦l冷沉摊淀6单位19腔:2畏0凝血桑酶原袭复合颗物20还0单位2120:02血栓弹力图2220:02血栓弹力图值2320铸:0引2血栓榆弹力掠图处理20组:4丢5凝血洽酶原销复合罢物20愁0单位21佣:1唐5血小贫板10单位21披:2苏0冷沉慌淀4单位21祸:3告0新鲜钻冰冻虽血浆60历0m任l诊断很低凝血目因子熔活性(R摘>1头4m旦in铁)低纤维认蛋白进原水孔平（a<印45带°）极低血小仓板功龄能(M骂A≤攻40里mm沸)综合邮凝血兼功能牵仍然卧很差握，但斧较前束有明棉显改裹善，倒机体童仍然干处于筐严重期低凝泉状态2422:00血栓弹力图2522:00血栓弹力图值26诊断低凝血康因子撒活性(R旋>1绒4m淋in欢)低纤抄维蛋钟白原秆水平封（a<绸45事°）低血小基板功蚊能(4欢6m份m<歉MA吓<5短4m何m)综合街凝血抱功能枣还是搅较差松，但酒较前惑又有霜明显怎改善22月:0嘱0血栓致弹力委图处理22元:5匀0凝血似酶原控复合鹅物20野0单位冷沉兔淀2单位23跟:0咬0血浆20裕0m验l27TE叼G指导拣治疗捷的结暗果创面戒渗血砍明显郊减少28本例跌病例16给:3抽0入手棍术室432121辣:3稠0时体节温33谎.3犁℃，进散一步昼加强雪保温墨治疗22芳:3魄0手术柱结束蜂时继坟续保持温治纵疗24躺:0嘉0体温蛋升到35缎℃，P1旗05次/分，AB巩P9油0/苦52妖mm尸Hg，SP美O2目96蔑%，尿蛮量27宅00芒ml，创剧面无鱼明显援渗血厌，送创入IC芳U监护矩治疗3天，菌转入平骨科震治疗6天出烦院29总结30总结31本例鸣病例24小时长内输骆入血意液总熄量36绿00缸ml远大踏于其旁全身厦血量伸（21霸00触ml职)该病武例属愚于大量因失血勉大量哨输血扁病例32低钙植血症低体腰温酸碱副失衡血钾礼改变凝血巾功能剑低下飞导致岔创面任弥漫顺渗血本例自病例犹出现战了哪提些大量粒输血伸合并叶症？33常见俘的大竖量输抄血合桂并症搁及其现处理2645枸橼格酸中提毒、唐低钙义血症酸碱冰失衡蚁、血爹钾改粒变循环宜超负询荷低体博温出血叶倾向13其他弟：过涨敏反术应、调输血套相关夹性急磁性肺损伤存和传贱播感毁染性治疾病粥等34常见模的大兆量输吴血合殊并症印及其摧处理1、枸才橼酸我中毒易、低拜钙血添症——血压建降低酒、心积律紊熟乱、Q-赤T延长团、肌闷肉震过颤处理喷：放慢胞输血映速度拌、适麻当补鉴钙、臂输注图前洗铁涤RB帅C血液35常见瓣的大片量输六血合播并症我及其挣处理2、低渐体温——心律四紊乱溜、代演谢性栽酸中沉毒、旋凝血吨功能奶受影言响等（凝加血级辽联反腰应的捎抑制沉、血聚小板辛功能梨异常顶、血姑管内凭皮及搏纤溶广异常浑）处理民：重在司预防体温史监测环境晓保温愧；体袜表保棚暖输入技的液速体(包括岭血液茂制品鲜）加例温后塌输注创面写冲洗烘液加仰温后眯使用36常见宣的大笑量输矮血合阵并症件及其爪处理3、酸碱饲失衡惰、血钾讽改变库血榴乳酸脑导致吓酸中碎毒，厕血K+上升枸橼翻酸代续谢，械有可兔能造赤成代漆谢性灶碱中谱毒致魄，血K+下降红细刻胞Na+—K+交换码，血K+下降库血楚中有RB将C破坏休，输诸入后将，血K+上升处理监测雕、纠阴正37常见木的大夜量输搜血合杏并症姨及其同处理4、循走环超盟负荷大多哲由于干输入趋血量纺过快浑，烫短时暗间内稼输入庭过多羊血量男，腾使循给环血快量急彩剧增蛾加，供心裹脏负拴荷过漆重所素致循秃环超织负荷瓣而造盲成心谈力衰珍竭和翼急性警肺水馒肿处理监测忙、纠思正385、输流血相任关急朽性肺候损伤是一释种输诱血后弄数小咳时出穿现的挑非心苏源性象肺水绒肿，遇病因妙是某质些白拿细胞厘抗体换导致握的免船疫反托应。沟表现趋为输萄血后榨出现芒低氧秘血症劫、发闻热、土呼吸源困难惩等处理预防甜：输注额不含邮抗白乎细胞迎抗体捞的血缴液输注活滤除吴白细努胞的棉血液对症阿治疗常见体的大算量输碧血合煮并症似及其霸处理39常见棕的大弯量输寄血合肉并症镜及其群处理6、出抚血倾悼向急性化溶血摇反应：麻醉箭中的占手术哪患者梳急性高溶血底反应治唯一摸的早脆期征猜象是拒伤口必渗血莲和低静血压严重奋创伤坊大输宾血后绵弥漫皮性血陶管内剖凝血孤（DI店C）致狮凝血厅因子饶过度诉消耗钱和纤盆溶亢谱进引乓起出腐血严重鞋创伤蓝大量浆失血乘大量凭输血补后凝俯血功摔能低搂下导贪致出惨血40临床挠上力度求循脱证监测丑体温检测紫：HC毕T、血间气、蓬电解墙质、巨凝血送功能起检查通（PT、AP蜘TT、FI欣B、BT或TE羊G）等处理针对蔬检测涛结果千进行忙相应挎治疗通过TE昨G指导棋治疗41TE怜G指导挪血制舟品的堵应用42本例妖大量